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(Riedel, Klaussner) ; cependant une gastrolyse est encore praticable (Terrier). Si la lésion, est hmitée, et l’excision possible, 1l faut se donner du jour en sectionnant transversalement le grand droit, gauche et en pratiquant la résection définitive du rebord costal, suivant le procédé décrit par M. Auvray. Si la lésion est étendue, il faudrait, soit faire une gastrostomie (Riedel), bien insuffisante pour meltre l'estomac au repos, soit, mieux, faire une jéjunostomie. Le procédé d'Hirschfeld qui ajoute à la gastrostomie une gastro-entérostomie, de manière à faire passer la sonde stomacale directement dans l'intesun, nous paraît quelque peu compliqué.
C'est pour la région moyenne de l'estomac que la situation antérieure supérieure ou postérieure, des adhérences, crée des indications spéciales.
Les adhérences antérieures calleuses, qui soudent intimement l'estomac à la paroi abdominale antérieure, parfois infiltrée, doivent être traitées, comme l’a proposé Küttner, par l’exérèse en bloc, lorsqu'elles ne sont pas trop étendues. Sinon, après libération, au cours de laquelle l'estomac sera le plus souvent ouvert, on exeisera l’ulcère, on‘ suturera perpendiculairement à l'axe de l’estomac les lèvres de la plaie gastrique, et on excisera le péritoine pariétal malade.
Les adhérences de la petite courbure au foie doivent être prudemment sectionnées, et l'opération sera complétée par une excision où par unes gastrectomie annulaire, suivant l'étendue des lésions.
Les adhérences postérieures sont très souvent muelles, comme nous l’avons déjà vu. Elles ne paraissent déter-
miner de symptômes que lorsqu elles sont dues à l'ex- GIRODE, 8
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tension progressive d'un ulcère perforant. La gastrolyse est ici très difficile et dangereuse, à cause de la fragilité du tissu pancréatique altéré et de la possibilité de la lésion des vaisseaux spléniques. Nous pensons qu'il vaudrait mieux abandonner les adhérences et s'adresser directement à l’ulcère, qu'on excisera par la voie transgastrique, à laquelle W. Mayo a dû un beau succès.
Très rarement les adhérences unissent l’estomac au côlon, soit lâchement, et dans ce cas la gastrolyse suffit, soit intimement, si bien qu'il est presque impossible de distinguer les deux organes confondus en un seul bloc. Dans ce deuxième cas, 1l faudrait, suivant la technique recommandée par Guilliouta au Congrès de chirurgie, Paris, 1912, commencer par la section du côlon transverse et terminer par la gastrectomie.
Enfin, les adhérences peuvent être totales, ratatinant l'estomac dans sa totalité, interdisant même la cardioentérostomie de Jaboulay ; force sera alors de faire une jéjunostomie, sans se faire illusion sur les résultats qu'on peut ainsi obtenir.
