CHAPITRE IV

Résumé de la seconde partie.

La thérapeutique des périgastrites adhésives n’est chirurgicale que dans le cas où la thérapeutique médicale s'est montrée inefficace ou insuffisante. La thérapeutique médicale est le plus souvent inefficace contre les périgastrites qui accompagnent les uleus invétérés ou dont la cause est depuis longtemps disparue. Le repos au lit, le régime lacté, la glace sur l’épigastre, suffisent souvent à mettre un terme aux phénomènes douloureux. Mais si ce traitement, qui doit toujours être essayé, ne produit pas une amélioration rapide et marquée, 1l faut recourir à l'intervention chirurgicale. La principale indication opératoire est donc tirée de l'échec du traitement médical. La constatation de l'existence d’une tumeur épigastrique doit hâter l'intervention. Il est des périgastrites qui se traduisent uniquement par des douleurs intenses et des vomissements répélés. Dans ce cas, la douleur autorise, à elle seule, la laparotomie exploratrice. L'opéralion sera relardée loutes les fois qu'on constatera des phénomènes d'inflammation subaiguë dans la région gastrique.

Les opérations peuvent se diviser en deux groupes : les unes s'adressent directement aux adhérences el à

l'ulcère, les autres excluent la région malade. Parmi les . ‘ premières, se rangent la gastrolyse de von Hacker, l'ex: cision de lJ'ulcère (Billroth), la résection gastrique (gas: trectomie, pylorectomie) et parmi les secondes, la gas

tro-entérostomie, avec ou sans exclusion anatomnidil la gastrostomie et la jéjunostomie. Le choix du procédé doit être basé sur les résultats de l'examen clinique

éteint. Après hémostase soignée, on assurera la réussit

confirmés par l'examen direct au cours de la laparotomi xypho-ombhilicale. Les brides et les adhérences seron détruites soigneusement. La gastrolyse de von Hacke suffira quand la périgastrile sera le reliquat d’un uleu

en péritonisant le mieux possible et pendant les suite opératoires, en excitant le péristaltisme intestinal et Al autorisant le lever précoce.

Si les adhérences lâches recouvrent un ulcère en act vité, ulcus floride prèt à se perforer ou uleus calleux, L gastrolyse ne suffit plus, 1l faut exciser largement l’ulcère Lorsque les adhérences sont épaisses, serrées, la gastral lyse est possible ou non : si elle est possible, elle se le premier temps d’une opération plus complète, mettanl sûrement à l'abri des récidives (excision, gastrectomil annulaire, pylorectomie). Si la gastrolyse est im possibl ou parail dangereuse, 1l faut se contenter de la gastr@il entéroslomie, combinée à l'exclusion ou au blocage, 1! le pylore est perméable. N |

Enfin, si la gastro-enlérostomie même est impossiblal}} pour mettre l'estomac en repos et assurer la nutrition il ne reste qu'une solution, la jéjunostomie. l'

Si l’on applique ces données générales aux cas part

cuhers, il faut envisager successivement les adhérencth

éripyloriques, péricardiaques et de la partie moyenne e l'estomac, lâches ou serrées, antérieures, supérieures u postérieures.

Les adhérences lâches, postérieures, à symptomatoloie souvent fruste, troublent peu la motilité gastrique. tuss1 la gastrolyse est-clle insuffisante, d'autant plus que à péritonisation est {rès difficile ou impossible. Il faut onc exciser l'ulcère.

Les adhérences pyloriques doivent être respectées à ause des dangers que créent, au cours de la libération, ès rapports anatomiques de la région pylorique. Elles ont une indication très nette de la gastro-entérostomie nlérieure ou postérieure, avec ou sans exclusion, en éservant la cure radicale de la lésion pour une opéraon ultérieure, grandement facilitée par la disparition es adhérences.

Les adhérences péricardiaques sont difficiles à aborer. Si elles étaient peu étendues, il faudrait tenter lexciser l’ulcère sous-jacent, en se donnant du Jour, ar résection définitive du rebord costal gauche ; sinon ure une gastrosiomie ou mieux une Jéjunostomie. Les dhérences de la région moyenne créent des indications péciales, d’après leur situation suivant les bords ou les ices du viscère. Dans les adhérences à la paroi abdomiale antérieure, la tumeur sera enlevée en bloc, toutes s fois que cela sera possible, ou bien après libération, n excisera séparément l’ulcère gastrique et le péritoine arlétal malade.

Dans les adherences de la petule courbure, on fera une astrolyse prudente, suivie de résection annulaire du égment gastrique porteur de l’ulcère.

Dans les adhérences postérieures, la gastrolyse e dangereuse. Il vaut mieux atteindre directement l'uleè par la voie transgastrique.

Si des adhérences calleuses unissent l'estomac !: côlon transverse, 1l faut faire une résection en bloc € commençant par le côlon.

Enfin, dans les symphyses lotales il faudra préférer jéjunostomie à la cardio-entérostomie de Jaboulay, di ficile et parfois impossible.

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OBESRVATIONS

Nous avons divisé nos observations en trois groupes.

Le premier groupe comprend les observations que nous a confié M. A. Mathieu. Ce sont celles de malades opérés par notre maître M. le Prof Lejars et par MM. Ricard et Labey.

Le second groupe comprend les observations de malades traités par M. A. Mathieu et non opérés. -

Le (roisième groupe est constitué par les observations que nous avons recueillies au cours de nos recherches bibliographiques. Nous n'avons pas la prétention d’avoir réuni toutes les observations de périgastrite adhésive. Beaucoup sans doute nous ont échappé. Nous avons rassemblé surtout celles qui ont servi de base à des travaux d'ensemble, qui ont contribué à fixer progressivement lasymptomatologie des périgastrites. Quelques-unes sont insuffisantes. Nous les avons cependant publiées parce qu'elles marquent une date dans l’histoire des adhérences périgastriques.