AD

rélrocéder sous l'influence de la thérapeutique médicale, mais ce que nous savons, c'est que des adhérences filamenteuses molles ont nécessité parfois l'intervention chirurgicale.

La pelvipéritonite, la périappendicite, la péricystte, les périviscérites en général, peuvent s'améliorer el disparaître dans certaines conditions. Il en est de même de la périgasirite. Que cette dernière soil plus tenace, cela n'est pas niable, que la guérison ne s'oblienne le plus souvent que par une intervention directe, cela est évident, mais nous nous refusons à faire de la résistance au traitement médical un signe important de l'origine périgastrique des douleurs de l'ulcère de l'estomac.

La persistance de la périgastrite, qui contraste avec la régression si facile des autres périviscérites, peut s'expliquer de bien des manières. Elle peut tenir à la persistance de la cause, car c'est dans les vieux ulcères que la périgastrite est la plus fréquente : sur 125 des obs. que nous avons rassemblées, dans lesquelles la date de début est donnée, 51 concernent des malades dont les premiers troubles gastriques remontent à plus de dix ans ; très souvent l’ulcère est en évolution au moment de l'intervention, ce dont témoignent les hémorragies proches ou l'examen des pièces après excision. Ces vieux ulcères perforent lentement les parois gastriques et l'infection continuelle entretient et excite la réaction péritonéale ; les adhérences alors sont fortement organisées. Souvent l'ulcère ne trahit son existence que par une cicatrice blanchâtre ; le processus ulcéreux semble éteint, et cependant les adhérences persistent. Ce phénomène peut s'expliquer de deux manières, soil que les

adhérences restent infectées, et on peut y trouver de petits abcès, soit, plus généralement, parce que ces adhérenves sont constamment tiraillées par un organe dont la mobilité est une fonction essentielle. Comme nous le verrons au traitement, 1l suffira souvent de supprimer la mobilité ou la motilité de l'estomac pour mettre un Lerme aux souffrances du malade et faire disparaître les adhérences.

On obtient le même résultat dans la péritonite périappendiculaire, par le repos au lit, la glace et la diète, qui suffisent à immobiliser le cœcum.

Il est permis de penser qu’un traitement mettant l’estomac au repos relatif peut, dans des conditions semblables, agir indirectement sur l'évolution des adhérences. Toutes les périgastrites ne sont pas rebelles à la thérapeutique médicale. :

L'action de l’ingestion des aliments sur la douleur est très variable. Parfois les douleurs sont totalement indépendantes de l'ingestion alimentaire ; parfois elles surviennent ou sont accrues après les repas, parfois elles sont calmées ; quelquefois enfin 1l y a intolérance absolue pour les aliments lourds et seuls les liquides permettent encore une nutrition insuffisante.

Il est rare que l’ingestion alimentaire n'ait pas quelque action sur l'intensité de la douleur. Cependant nous avons un certain nombre d'observations où le fait est noté. Dans les obs. [, XIV, les douleurs sont continues : dans l'obs. IT, Tës douleurs surviennent dans la matinée : aucune action des aliments dans l’obs. XXII. De même dans les obs. 87 (Mayo-Robson), 93 (Mayo-Robson), 100 (Paton Percy), 143 (Hale White) et 144 (du même

auteur).

JDE

La non-coïncidence de la crise douloureuse avec l'ingestion des aliments a une valeur séméiologique considérable ; les douleurs de l'ulcère sont toujours en relation avec l'alimentation. Comme le fait remarquer Riedel, toutes les fois que les douleurs n'ont pas ce caractère, cest qu'elles sont le fait d'une complication, et le plus souvent, des adhérences.

En général, les douleurs subissent une recrudescence après les repas. Le fait est noté nettement 75 fois sur nos 146 observations, et ces crises douloureuses peuvent acquérir une intensité extrême. Il en est ainsi dans l'obs. 46 (Cahn), où l'abstinence complète devient nécessaire, dans l'obs. 112 (Riedel), où l'ingestion des aliments rendait les donleurs intolérables ; dans l’obs. 113, du même auteur, où l'alimentation était impossible ; dans l'obs. 63 (v. Eiselsberg, Billroth) où le malade ne supporte plus que le lait, el dans quelques autres observalions.

Ces crises douloureuses appartiennent aussi à l'ulcère de l'estomac, mais 1l semble bien qu'elles n’atteignent jamais, dans l’ulcère simple, l'intensité qu’elles peuvent avoir dans la périgastrite et, inversement, on peut dire que lorsqu'un ulcère est très douloureux, lorsque des douleurs sont telles que l'intolérance devient absolue, c'est que, très probablement, il a déterminé des adhérences périgastriques.

Comme l’a écrit A. Mathieu « le contact du hquide stomacal n'est pas la seule cause de.la douleur dans l’ulcus. Il y a en effet aussi les mouvements de l'estomac, les adhérences périgastriques ».

La recrudescence des douleurs après les repas s'expli-

que de deux manières. Dans la plupart des cas. elle résulle de tiraillements des adhérences pendant les contrachions péristaltiques de l'estomac (Merklen, Hale White), mais, dans d’autres cas, la disposition des adhérences peut être telle que la seule réplétion gastrique les met en tension. Elles agissent alors en déterminant des coudures ou sténoses passagères. Von Hacker en a rapporté un cas intéressant en 1887, dont il tenait l'observalion de Kundrat. Il s'agissait d'une femme qui avait présenté des signes de périlonite légère à la suite d'un accouchement. Plus tard survint une série de symp- Lômes gastriques qu'on attribua à un ulcère rond et qui consistaient en une douleur vive aussitôt après les repas, douleur que faisaient cesser les vomissements.

La malade pria qu'on fit son autopsie pour déterminer la cause de ses souffrances. Trente ans plus tard, le professeur Kundrat fit l’autopsie et découvrit, outre des adhérences intestinales nombreuses, une bride solide qui unissait la face antérieure de l'estomac à la paroi abdominale antérieure. Il élait évident que lorsque l'estomac était vide cette bride élait relâchée ; lorsque l’estomac se dilatait, la bride délerminait une sorte de coudure, devenait une cause de rétrécissement et ainsi déterminait les symptômes qu'on avait observés.

Enfin, tandis que les douleurs de l’uleus sont exagérées par l'ingestion de certains aliments irritants, mets épivés, vinaigre, vin, elc., les douleurs de la périgastrite sont indépendantes de la nature des aliments qui semblent bien n'agir ici que par leur masse.

Dans quelques cas plus rares, contrairement à l'opinion de Hale White, les douleurs sont calmées par l'ingestion

alimentaire. C’est ce qu’on observe sous les n° VI, XI, SEXE QU RER X KV 205 (Mayo-Robson), 141 (Westphalen et Fick), 145 (White). Il est possible, comme le disent Paton Percy et Hale White, que dans certaines conditions, la réplétion stomacale puisse relâcher certaines brides. Mais il faut remarquer que dans les observations que nous venons de citer, il s agissait d’adhérences larges dans les cas opérés.

Il nous reste à envisager un dernier caractère de la douleur spontanée, les variations de son intensité suivant les positions du malade. Ce phénomène est signalé par la plupart des auteurs, il est décrit et commenté par V. Hacker, en 1887, et Merklen insiste en parliculier sur l'importance de ce symptôme. Cependant Gonzalez Campo lui accorde moins de valeur que l’exagération des douleurs après les repas, et Duplant ne le croit ni constant n1 caractéristique. C’est un phénomène inconstant, puisque nous ne l'avons trouvé que 28 fois sur 146 cas. Il est même peu fréquent (environ 1/5 des cas), bien que les auteurs classiques notent tous à propos de l’ulcère que la douleur s'accroît toutes les fois que le malade se place dans une position telle que le contenu gastrique vienne se mettre en contact avec la lésion, ce qui permettrait parfois de faire un diagnostic approximatif du siège de l’ulcus. Ce phénomène commun n'a ni l'intensité ni la netteté de celui qu'on a décrit dans la périgastrite adhésive.

En général, c'est lorsque le malade passe du décubitus à la position debout que les douleurs paraissent. Ce fait est signalé dans les observations I (adhérences multiples), . VIII (adhérences gastro-hépatiques), 79 (Klaussner, adhé-