CHAPITRE III

La douieur provoquée

La douleur à la palpation de la région épigastrique est considérée par Mayo-Robson comme un des symptômes révélateurs de la périgastrite. C’est certainement un symptôme très fréquent. Nous le trouvons noté 75 fois sur 146 observations.

La douleur provoquée se présente sous deux aspects différents : elle peut être diffuse ou localisée et d'intensité très variable. Parfois la palpation, même légère, de la région sus-ombilicale de l'abdomen, détermine une vive douleur et la contracture immédiate des grands droits de l'abdomen rend toute exploration impossible. Il en est ainsi dans les observations 1, XXII, XXIII, XXV, XXVI. Le malade de l'obs. 46 {Cahn) criait au moindre attouchement ; dans l’obs. 79 (Langlais), la palpation est particulièrement douloureuse au moment des crises paroxystiques. Cetle sensibilité épigastrique très étendue, débordant l'aire stomacale, associée à la rigidité réflexe des grands droits, permel de soupçonner l'existence de la périgastrite, d'après Mayo-Robson, mais en réalité, ce phénomène est rare; il n'apparaît que dans les phases subaiguës ou aiguës de l’évolution de la périgastrite. Il traduit l'existence d'une infection en aclivité,

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. ce que confirme l'ascension de la tempéralure à 38°-39°, et la possibilité de déterminer un godet d’œdème sur la région épigastrique. Enfin, il appartient presque uniquement à la péritonite périgastrique.

Le plus souvent, la sensibilité est limitée et de siège variable. Elle acquiert de ce fait une certaine valeur pour le diagnostic lopographique de la lésion. Il faut encore 1c1 distinguer deux cas. La douleur à la pression peut être déterminée au point épigastrique, mais il s'agit alors d’une douleur banale, commune à la plupart des affections gastriques, de même qu’elle peut accompagner toute douleur abdominale ; elle a son point de départ dans l'irritation du plexus solaire (J.-Ch. Roux).

La sensibilité limitée n'est importante que lorsqu'elle siège sur l'estomac lui-même. Cette douleur viscérale peut êlre mise en évidence dans l'ulcus. Elle est alors très limitée et, contrairement à ce que pense Langlais, elle est en général peu vive. Elle appartient surtout aux ulcères dont la première manifestation remonte déjà à quelque temps et Rieder n'hésite pas à l'attribuer à l'existence d’une réaction périlonéale. 3

Parfois la sensibilité locale est profonde, c'est-à-dire exige une certaine pression, comme c’est le cas dans les adhérences postérieures, qui, de toutes les manières ont la symptomatologie la moins bruyante. En général, la sensibilité est vive, quoique limitée, elle occupe une surface appréciable : c’est à gauche de la ligne médiane qu'on la détermine le plus souvent, ce qu'explique la grande fréquence des ulcères adhérents de la petite courbure au foie.

C'est surtout, comme l’a montré Duplant, par la palpa-

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tion sous-costale qu'on la met en évidence, alors que la même manœuvre, pratiquée sous le rebord des fausses côtes droites, reste insensible. Mais il est clair que la péripylorite est sensible à la palpation pratiquée dans la région ombilicale ou à droite de la ligne xypho-ombili cale (Rosenheim).(Mayo-Robson limite exactement la zone douloureuse dans ses cas sur la ligne qui va de l’ombilic au neuviènie cartilage costal droit, au point où elle coupe le bord externe du grand droit.

Lorsque la palpation montre en un point quelconque de l'aire gastrique l'existence d'une tumeur, la sensibilité au niveau de cette tumeur est un bon signe en faveur de la périgastrite. La douleur locale gagne en importance, lorsqu'elle siège au même point que les douleurs spontanées et lorsqu'on constate sa fixité, l'estomac étant vide ou plein et le malade ayant été examiné successivement couché et debout. Nous verrons ultérieurement que cette constatation si importante est facilitée par l'examen sous l'écran radioscopique.

A l'étude de la douleur provoquée se rattachent deux manœuvres : la première, sur laquelle a insisté Rosenheim, consiste à soulever le rebord costal gauche. Cette manœuvre est très douloureuse lorsqu'il existe des adhérences gastro-pariétales antérieures gauches : la seconde consiste à provoquer la douleur par l'insufflation gastrique. Il vaut mieux s'en abstenir. En tout cas, il faudrait la pratiquer avec la soufflerie du thermo-cautère adaptée au tube de Faucher, de manière à-arrêter la dilatation aussitôt le phénomène constaté. La douleur à l'insufflation existe dans l’ulcus de l'estomac, mais elle est diffuse et exige pour se produire, une quantité appré-

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cable d'air. Dans la périgastrite étendue, la douleur es! vive et très précoce. Cette fois ‘encore, elle est localisée au siège des douleurs spontanées dues au tiraillement des adhérences par l’ampliation gastrique ; elle s'observe surtout dans la périgastrite antérieure ; elle cesse aussitôt que les gaz sont évacués. Cette douleur intense à la distension qui cesse lorsque cesse la distension, est considérée par Gonzalez Campo comme un symptôme capital des adhérences périgastriques.

Pour Rémon, le siège de la douleur ainsi provoquée permettrait de diagnostiquer au moins approximativement le siège des adhérences. L'insufflation pratiquée sur le malade de l'obs. 61 (Duplant\, provoquait à gauche sous le rebord costal une douleur assez vive, nécessilant l'évacualion rapide de l'air introduit. La douleur ainsi déterminée correspondait au siège de la douleur provoquée par la palpation, et l'opération pratiquée par M. Jaboulay, moutra qu'il s'agissait d’adhérences unissant foie, estomac et épiploon, au péritoine pariétal antérieur.

De même dans l’obs. 135 (Vautrin), l’insufflation gastrique était irès douloureuse. Il existait une induration épigastrique étendue et l'opération montra une adhérence si étendue que la cavité péritonéale ne fut trouvée libre qu’au-dessous du colon transverse.