CHAPITRE IV

Les vomissements.

Contrairement à l'opinion de Paton Perey, les vomissements nous semblent être un symptôme très commun au cours des périgasirites, quel que soit le siège de l’ulcère. Dans certaines observations, les vomissements alimentaires sont conditionnés par l'existence d’un obstacle mécanique à la sortie ; dans d’autres, ils accompagnent les crises douloureuses et semblent être d'ordre réflexe. [ls peuvent se produire soit après les repas, soil en dehors des repas el, en particulier, le matin à jeun, lorsque le malade se met debout (Vautrin). Ils peuvent être rares, espacés, ou au contraire répétés, journahers. Parfois leur répétition compromel gravement la nutrition ; 1l y a même dans quelques rares cas, intolérance absolue. Leur abondance est variable, le plus généralement peu considérable. Ils peuvent contenir des aliments ingérés la veille. La plupart des auteurs ont insisté sur ce caractère de variabilité et d'inconslance des vomissements. Soupault a tenté leur description et les a opposés aux vomissements de la stase gastrique avec dilatation par sténose pylorique.

Sur nos 19 observations de malades opérés, les vomissements manquent dans trois cas (1, VIII, XIX). Dans

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ce dernier, 1 s'agissait d’adhérences péripyloriques. Dans l’obs. XVIIT, ils sont uniquement provoqués ; 1l s agit encore d’adhérences péripyloriques. Ils sont pituiteux dans l’obs. ITT {ulcère de la petite courbure), dans l'obs. IX, où 1l y a sténose pylorique incomplète, dans l'obs. XVIT où il y a des adhérences pyloriques. Ils sont alimentaires dans les obs. IT, IV, V, VII, X, XI, XIT, XIV ; chez cerlains de ces malades, il y avait une sténose pylorique complète (VIT, XI), incomplète (II, X, XIV) ou intermittente (V}. Dans deux observations (IV, XIT), l'opération montra que le pylore était perméable. Les vomissements surviennent plus où moins rapidement après l'ingestion des aliments, parfois très {ôt, au bout de une à deux heures, en général trois heures après les repas ; dans un cas (obs. X), les vomissements ne se produisent que la nuit. Dans trois obs., on note des vomissements alimentaires de stase (obs. XIII, XV, XVI); dans ces trois cas, l'opération montra l'existence d’une sténose pylorique. Enfin, dans deux cas, il y avait intolérance absolue (obs. VI, XVIII).

En général, les vomnissements se produisent à la fin de la crise douloureuse et leur apparition est suivie d'un soulagement immédiat. Sur les 8 observations de malades non opérés, les vomissements sont alimentaires dans 4 cas (obs. XX,/XXI, XXII, XXIIT, XX VIT). Ils sont pituiteux dans l’obs. XXV ; ils manquent dans les obs. XXIV et XXVI.

D'après l'examen de nos cas, nous ne pouvons qu'accepter les conclusions de Dupouy, de Langlais, de Soupault. Avec ces auteurs, nous dirons que les vomissements sont inconslants, contrairement à ce qu'écrit

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Bouquet de la Jolinière, mais nous ajouterons qu'ils manquent rarement, contrairement à ce que pensait Burk. Ils sont irréguliers, accompagnent le plus souvent les crises douloureuses, dont ils marquent la terminaison.

Très fréquemment, ils suivent de loin ou de près l'ingestion alimentaire, mais ce n'est qu’en cas de sténose pylorique qu'ils contiennent des aliments ingérés les jours précédents. Contrairement à ce que pense Langlais, les vomissements sont le plus souvent alimentaires.

D'après Merklen, Hayem, Delay et Cavaillon, Duplant, Hale White, les vomissements n'apparaissent que si la périgastrile a déterminé une sténose pylorique. Nos observations plaident contre cette opinion. En effet, dans l'obs. IIT, on trouve des adhérences de la petite courbure ; dans l’obs. IV, il n’y a pas de lésion appréciable du pylore ; dans l’obs. V, la perméabilité pylorique est constatée aux rayons X ; dans l’obs. XII, on trouve des adhérences de la petite courbure à la paroi antérieure ; dans l’obs. XVIIT, il n’y a aucun épaississement du pylore.

Le vomissement, dans la périgastrite, reconnaît plusieurs pathogénies. Il peut être dû à la sténose du pylore par uleus compliqué de périgastrite : dans ces cas, la sténose passe en général au premier plan, et seule l'intensité des douleurs spontanées ou provoquées permet de soupçonner l'existence des adhérences. Mais ce diagnostic, dans ces cas, n'a qu'un intérêt médiocre. Il peut être dû à la présence même de l’uleus et ce sont les cas où on a constaté récemment des hématémèses ou du melæna ; 1ls sont alors très souvent précoces. Le plus

fréquemment, c’est mécaniquement el par réflexe que la périgastrile Les détermine. L'estomac adhérent est gêné dans son fonctionnement, son péristaltisme peut être incapable de faire franchir aux aliments le pylore immobile et cependant perméable, au seuil duquel s'arrêtent les ondes d’une contraction insuffisante. C’est ainsi que dans l’obs. XVIII. on constate à l'écran que l'estomac hypotonique descend à quatre travers de doigt au-dessous des erêtes iliaques el ne se contracte pas. Par le massage, on obtient des contractions et l'évacuation du bismuth. Souvent encore la réplétion stomacale coude le pylore, qui ne peut suivre l'ampliation générale du viscère, el ainsi se produit une sténose temporaire, dont l’adhérence est bien seule la cause. Il en est ainsi dans l’obs. 57 (Desternes) et dans les obs. 53 Delay et Cavaillon), 73 (von Hacker), 76 (Hawkins Ambler), 84 (Lauenstein), 122 (Rubritius).

Le plus souvent enfin, le vomissement est dû à un reflexe à point de départ péritonéal, ce que prouvent nettement ses relations avec les douleurs.

A mesure que se répètent et se précipitent les contractions péristaltiques, l'estomac, gêné par ses adhérences larges, les tiraille de plus en plus et la douleur s'accroît progressivement. Cette souffrance du périloine périgastrique peut déterminer le vomissement lorsqu'elle a atteint une certaine intensité, comme elle le détermine lorsqu'elle est périappendiculaire, périvésieulaire, ete., sans qu'il soit nécessaire de faire intervenir l'ulcus luimême ou un obstacle mécanique à l'évacuation.

Cette conception permet encore d'expliquer l'apparition des vomissements hors des grandes contractions

évacuatrices, car, même au repos apparent, l'estomac tiraille encore ses adhérences par ses contractions inces-. santes et aussi lorsque par ses changements d’attitude, le malade met ses adhérences en tension. Ainsi en est-il dans le cas où l’estomac tire, lorsque le malade se lève, des adhérences hépatiques, de beaucoup les plus nombreuses (73 fois sur 138 opérés).

Il nous paraît donc tout à fait imexact de dire avec Delay et Cavaillon que les « symptômes fonctionnels et la périgastrite {douleurs et vomissements) sont le miroir de l’activité de l’ulcère », et avec Hale White, que si l'ulcère est cicatrisé, et s’il n’y a aucun rétrécissement, la périgasirite ne se traduit que par de la dou-

leur.