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sont perceplibles lorsqu'elles ont envahi les parois abdominales antérieures, pendant leurs périodes d'activité, et enfin lorsqu'elles ont déterminé la formation d’une vérItable tumeur indépendante de la paroi. La palpation met en évidence soit une douleur locale, soit une rénitence épigastrique anormale, soit une luméfaction plus ou moins étendue. Nous avons suffisamment insisté sur la douleur locale pour n’y plus revenir. Si elle est fréquemment le seul signe local de la périgasirite adhésive, il est très rare qu’elle manque lorsqu'il existe une tuméfaction ou de la rénitence épigastrique. La rénitence épigastrique est un signe fréquent dû à la contracture réflexe de l’un ou des deux droits. Elle accompagne la douleur péritonéale, s'accroît pendant les crises douloureuses el rend loule exploration profonde impossible. Elle ne renseigne que peu sur le siège des adhérences. Tout au plus peut-on dire, si l’un des deux muscles grands droits est contracté, que la résistance du musclé gauche recouvre une périgastrile précardiaque ou de la petite courbure el que la résistance du musele droit recouvre une périgastrite péripylorique.

Cetle résistance musculaire, nous la trouvons dans les observations VIII, XXI, XXIII, XX VI, XXVII. Dans l'observation XX VI, elle s'accompagne de fièvre, et les phénomènes locaux cèdent à l'application de la glace. Il s'agissait d'une périgasirite en évolution.

Parfois les phénomènes inflammatoires sont encore plus accentués, et le doigt, déprimant la région épigasrique, peut y délerminer un godet d'œdème. Très souvent, on trouve notée l'existence d’une tuméfaction plutôt que d'une véritable tumeur, el, suivant les com-

mentaires de Hale White sur son observation 144 « l'impression donnée est telle que celle qu'on attend des adhérences péritonéales. » C'est à cela que correspondent les sensations: de résistance douteuse (obs. 37, 44, Burk) où incertaine {obs. 47, Codivilla) ou diffuse (obs. 118, Rubritius) et l’empâtement épigastrique de l'observation 129 (Terrier).

Comme exemple de tuméfaction étendue, nous pouvons citer les observations 50 (Delay et Cavaillon), 63 (Von Eiselsberg), 87, 88, 90 (Mayo-Robson), 111 (Pollitzer), 130 (Terrier).

Cette tuméfaction peut siéger en un point quelconque de l’aire gastrique ; rarement elle est médiane ; assez souvent à droile dans la région pylorique, plus souvent encore elle existe à gauche et dans ce cas, nettement délimitable en bas et à droite, elle remonte et se perd sous les fausses côles gauches (obs. 63, Eiselsberg, 80 Korteweg, 86 Lindner et Küttner). Parfois la percussion révèle à son niveau de la submatité {obs. 77, Hofmeister et 129, Terrier).

Dans un grand nombre d'observations, ce qu’on perçoit à la palpation, c’esl une tumeur, soit profonde (obs. 133, Tuffier) soit plus souvent superficielle, facilement accessible. Cette tumeur douloureuse, quelquefois mamelonnée, est le plus souvent difficile à circonscrire. Sur les 146 cas que nous avons rassemblés, l'existence d'une tumeur est signalée dans 34, sans tenir compte des observations déjà rapportées où il v a de l'empâtement, de la résistance musculaire ou tuméfaction. Dans quelques très rares cas, la lumeur est légèrement mobile (obs. 67 Finckh, 128 Terrier, 141 Westphalen), elle

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adhère ou non à la paroi abdominale antérieure ; elle peut suivre ou non les mouvements respiratoires, c'est-àdire être ou non adhérente au foie. Son siège est variable ; 15 fois sur 34 cas où son siège est indiqué, on la trouve sous le rebord costal gauche ou à gauche de la ligne médiane et 8 fois à droite de la ligne médiane, dans la région pylorique. Dans le reste des cas, elle est médiane, ou son siège est insuffisamment précisé.

Nos chiffres sont done quelque peu différents de ceux d'Hirschfeld, pour lequel le plastron épigastrique siégeait 12 fois sur 16 à gauche. D'après notre statistique, il est deux fois plus fréquent à gauche qu'à droite.

Le volume de la tumeur est très variable: on l'a comparé à celui d’une noix (obs. 67, Finckh), à celui d’un gros œuf (obs. 32, Borszeky ; obs. 78, Kænsche Mikuhez), à celui d’une pomme (obs. 73, Von Hacker), d'un citron (obs. 114, Jaboulay, Rivière) ou d'une petite main (obs. 19, Klaussner).

Les tumeurs de petit volume appartiennent plutôt à la portion droite de l’épigastre ; elles sont pyloriques ; les tumeurs volumineuses sont en général à gauche et s'enfoncent sous le rebord costal ; ee sont surtout ces dernières qui adhèrent à la paroi abdominale antérieure, el, comme le font remarquer Patel et Leriche, c'est aussi à gauche que siègent de préférence les fistules gastriques d’origine ulcéreuse.

Contrairement à l'opinion de Carl Schwartz, pour qui la perception d'une tumeur dans les périgastrites n’a aucune valeur, nous diviserons, avec Leube, Mikuliez, Rémon, les périgasirites en deux groupes:: celles qui évoluent sans tumeur, el celles qui déterminent une

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tuméfaction. Cette distinction a une certaine importance au point de vue du diagnostic.

Les périgastrites du premier groupe qui se traduisent surtout par des signes fonctionnels, doivent être différenciées de la forme douloureuse de l’ulcus, bien que la périgastrile soit peut-être en cause dans cette dernière (A. Mathieu). Les périgastrites du second groupe qui, outre les signes fonctionnels, présentent des signes physiques nets, doivent être différenciées des tumeurs de la région gaslrique ou périgastrique, et particulièrement du cancer gastrique. Chose remarquable : ce sont ces périgastriles avec tuméfaction qui ont été tout d'abord décrites (Hofmeister) parce que les premiers malades furent tous opérés sur une erreur de diagnostic : on les croyait alteints d’un cancer, mais l'examen au cours de l'opération, l'examen histologique des ganglions prélevés, la guérison complète et prolongée après l'opération, redressèrent le diagnostic. D'après C. Schwartz, avec Mikuliez, les périgastrites qui se traduisent chniquement sous la forme d’une tuméfaction adhérente à la paroi antérieure seraient (ontes dues à un ulcère pénétrant (ulcère gastro-pariétal de C. Schwartz). Nous ne pouvons nier la possibilité d’un tel fait, mais ce n’est pas toujours ainsi que les choses se passent. Les adhérences peuvent exister sans que l’ulcère ait pénétré toutes les tuniques de l'estomac et les ait perforées. Bien plus souvent l'adhérence palpable n'est qu’une petite partie d'une adhérence beaucoup plus étendue, ayant pour point de départ un ulcère de la petite courbure, Île plus fréquent de tous les ulcères de l'estomac, d’après Fenwick (36 ‘/ sur 1,015 cas d’ulcère, alors que l’ulcère de la face anté-