CHAPITRE PREMIER

Indications opératoires.

De la lecture des auteurs qui se sont intéressés à la périgastrite, on relire cette impression que pour chacun d'eux, la thérapeutique des adhérences est une question très simple.

Tous sont d'accord pour confier au chirurgien les cas où les adhérences ont déterminé une sténose pylorique ou médio-gastrique.

En dehors de ces éventualités, pour les uns, le traitement des adhérences se résume dans le traitement de l'ulcère sous-jacent et est d'ordre médical (Soupault) ; pour les autres, il est uniquement d'ordre chirurgical {Mayo-Robson et Moynihan) ; pour d’autres enfin — ét

ils sont la majorité — il n’est d'ordre chirurgical que lorsque la thérapeutique médicale a échoué, et elle échoue le plus souvent.

Des opinions si dissemblables, toutes basées sur des

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faits bien observés, doivent s'expliquer par Îa dissemblance de ces faits. Cela résulte clairement de la lecture des observalions que nous avons recueillies.

Le terme de périgastrite a, au point de vue anatomopathologique, une extension considérable. La réaction péritonéale qu'il désigne présente des variations qui suffisent à expliquer qu'un traitement unique ne puisse convenir à des formes anatomiques qui n’ont en commun que leur étiologie et leur symptomatologie.

Le traitement ne peut agir que de deux manières : en supprimant les adhérences, ou en plaçant l'estomac dans une position telle qu'il ne tiraille plus ses adhérences.

Îl est bien évident que le traitement médical ne peut avoir la prétention d'agir directement sur les adhérences, mais 1l peut les atteindre efficacement, dans certaines condilions, en agissant et sur leur cause et sur la motilité de l'estomac.

Les adhérences sont de deux ordres. Les unes accompagnent un ulcère floride, récidivant ou non. Ce sont le plus souvent des adhérences molles, à peine organisées ; les autres évoluent pour leur propre compte, alors que l’ulcère est silencieux, ou bien accompagnent un uleus chronique dont elles préparent la lente extension aux organes voisins. Ce sont soit des adhérences en forme de brides, soit des adhérences étendues, solides, fibreuses, véritables symphyses partielles ou totales.

Les premières relèvent toujours du traitement médical : les secondes sont le plus souvent du domaine chirurgical. Cette formule simple est basée sur des constatations cliniques et anatomiques. Elle est malheureusement inapplicable, dans l'incapacité où nous

sommes, de préciser la structure des adhérences, lorsque manquent les signes physiques.

Le traitement médical doit donc être le premier stade du traitement de la périgastrite. Il se propose deux buts : favoriser la cicatrisation de l'ulcus, mettre l’estomac au repos. La thérapeutique de l’uleus est aujourd'hui bien réglée. Il n'entre pas dans le cadre de ce travail de la décrire. Elle est exposée dans tous ses détails par M. A. Mathieu dans le Traité médico-chirurgical des maladies de l'estomac. Mais, dans la périgasirite, ce qui importe surtout, c'est de mettre l'estomac au repos le plus complet possible. La suppression absolue de l’alimentalion buccale, qui peut parfois s'imposer, n'est indiquée que dans les cas très rares où la moindre ingestion alimentaire détermine des crises douloureuses, intolérables. En général, l'alimentation lactée, à petites doses répétées, suffira à mettre l'organe au repos relatif et à atteindre le but cherché. La douleur étant le signe principal de la périgastrite, il importe de ne pas la masquer par l'emploi des narcoliques. Si la diète ne suffisait pas à la calméï avant de meltre en œuvre la morphine, c'est à l'application d’une vessie de glace sur la région épigastrique qu'il faudrait recourir. L'application de la glace sur la région épigastrique a le double avantage de calmer la douleuret d'immobiliser ie malade (A. Mathieu), elle trouve encore une indication dans l'existence d'un plastron inflammatoire coïncidant avec une ascension thermique.

Souvent le traitement médical, sévèrement appliqué, fera rétrograder les symplômes el suflira à guérir la périgastrile contemporaine d'un uleus aigu : les huit

GIRODE, 6

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observations que nous rapportons sont là pour le prouver.

Mais il est un point capital que le médecin ne devra jamais perdre de vue, c'est qu'il ne doit mettre aucun parti pris dans l'application de son traitement. Si le repos au lit, le régime lacté, la glace restent sans effet rapidement marqué, il faut de toute nécessité confier le malade au chirurgien, avant que la dénutrilion ait atteint un degré tel qu'elle rende toute intervention, même minime, dangereuse, tant du fait de l'acte opératoire lui-même, que de l’anesthésie.

Le chirurgien a besoin, pour arriver à un résultat durable, de n'être pas pressé, c’est-à-dire d’agir sur un malade résistant. Trop souvent, sur des malades amaigris, cachectisés par un long jeûne, dans la crainte légitime de voir l'intervention se terminer par un désastre, on en est réduit à faire le minimum, et ce minimum, sl est déjà trop pour la faible résistance du sujet, peut être autant que rien pour le traitement de la périgastrite.

La chirurgie doit donc intervenir de très bonne heure et la principale indication opératoire dans la périgastrile adhésive, est tirée de l'échec de la thérapeutique médicale,

Si nous laissons de côté les observations ou le diagnostic clinique complété par la radioscopie a nettement établi l'existence d’une périgastrite adhésive, il est des cas nombreux à symptomatologie réduite, dans lesquels deux seuls symptômes, douleurs et vomissements, ont, à cause de leur résistance au traitement médical, imposé le diagnostic de périgastrite, à: moins qu'on ne les ait attribués à l’état névropathique du malade.

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Cette dernière erreur est la plus néfaste, car elle entraîne l'abstention chirurgicale. C'est une erreur facile, comme le fait remarquer Vulliet. « Ces patients déroutent le diagnostic, paree qu'ils ne présentent pas la régularité, la constance des symptômes de stricture ; ils ont de l'irrégularité dans les troubles fonctionnels qu'ils accusent, de la fantaisie dans leurs plaintes, et c’est ce qui leur nuit ».

Nous pensons que des douleurs prolongées, violentes, ont toujours un substratum anatomique. Loin de nous la pensée de les attribuer toujours et dans tous les cas aux adhérences périgastriques, mais 1l faut reconnaître cependant que ces adhérences en sont une cause fréquente.

Chez de tels malades, la laparotomie exploratrice s'imposera, contrairement à l'opinion de Lernout. Sans danger ou presque, dans l’état actuel de la science chirurgicale, seule la laparotomie exploratrice pourra préciser le diagnostic et permeltre en traitant les lésions parfois minimes, de mettre un terme aux souffrances des malades « qui voisinent la classe des nerveux, où on les parque injustement, malgré les efforts qu'ils font pour en sortir » (Vulliet). L'observation 113 (Riedel) est un bel exemple à l'appui de ce que nous venons d'avancer.

Le diagnostic de périgastrile et l’échec du traitement médical imposent encore l'intervention, parce que les adhérences sont, dans bien des cas, l’annonce d’une perforation lente de l’ulcère et qu'il importe de parer aux accidents toujours graves que cette perforation pourra entraîner à sa suile. Des troubles fonctionnels persistants ne sont donc pas la seule raison d'intervenir. Des cons-

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{atations nettes, l'existence d’une tumeur, d'un empâtement à la palpation, suflisent pour justifier le traitement chirurgical hors des périodes inflammatoires.

L'inflammalion subaiguë du péritoine périgastrique est en effet une contre-indication momentanée, et son traitement doit être conduit comme celui de l'appendicite. Cette inflammation évoluera de deux manières : ou vers la suppuration, où vers l’organisation des adhérences el parfois vers la disparition totale des phénomènes.

Dans le premier cas, il sera indiqué de frayer la voie à la suppuration ; dans le second cas, l'intervention s’imposera encore, si les troubles persistent. Dans les deux cas, l'intervention sera retardée.

En résumé, nous dirons avec Vautrin que « pour que l'intervention du chirurgien soit sollicitée dans un cas de périgastrite adhésive, il suffit que la lésion ait une marche gravative, une allure sérieuse et chronique, et qu'un affaiblissement appréciable ou des souffrances vives compromettent l'existence du patient ».