CHAPITRE II

Revue critique des interventions dans les périgastriques adhésives. — Leurs résultats.

S1 nous laissons de côté la laparotomie simple, qui aurait donné quelques succès (Brenner), toutes les opéralions proposées et exécutées dans le traitement chirurgical des périgastrites adhésives peuvent se classer en deux catégories. Les unes s’attaquent directement aux adhérences en y joignant ou non une opération sur l’ulcère, ce sont : la gastrolyse, l’excision de l’uleus et /a résection plus ou moins étendue de l'estomac. Les autres cherchent avant tout à mettre au repos l'organe malade, en l’excluant anatomiquement ou physiologiquement, ce sont : les gasfro-entérostomies avec ou sans exclusion, la gastronomie et la jéjunostomie.

Parmi les interventions du premier groupe, c’est la gastrolyse ou libération simple de l'estomac qui fut la première employée. On l’attribue à Loreta, qui l'aurait pratiquée en 1888 (obs. 47, Codivilla). En réalité, la gastrolyse a été faite pour la première fois par v. Hacker, en 1884 (obs. 73).

En France, c'est Terrier (obs. 128, 129) qui, le premier, se contenta de libérer l’estomac de ses adhérences. En Angleterre, la gastrolyse est chaudement défendue

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par Mayo-Robson, qui l'a pratiquée plus de cent fois sans un seul décès. (Dans ce nombre sont comprises de nombreuses gastrolyses pour ‘périgastrites d'origine biliaire).

La gastrolyse, après avoir eu une certaine vogue (Bouquet de la Jolinière, Dupouy, Marion), est actuellement presque complètement abandonnée. Certains auteurs la rejettent presque éomplètement (Seefish, Cong. all. de chir., 1906 ; Moynihan, Soc. de méd. et de chir. de Londres, 1906 ; Ribera y Sans. cité par Gonzalez Campo ; Jonnesco, Cong. intern. de chir. de Bruxelles, 1905); et Krônlein, qui a pu dire — Gong. all. de chir., Berlin 1906 — « que cette opération n'a plus aucune raison d'exister ». Quelques auteurs la considèrent comme insuffisante et lui adjoignent toujours une intervention complémentaire (Paton Percy) ; la plupart enfin lui reconnaissent certaines indications (Bier, Cabanne Tellé, Duplant, Dupouy, Gonzalez Campo, Hartmann, Jaboulay, Kausch, Cong. all. chir., Berlin 1906 : Rémon, Rotgans. Vautrin, Westphalen et Fick, 1% Cong. de la Soc. intern. de chir. de Bruxelles, 1908).

Nous n'insisterons pas sur sa technique très variable, suivant la forme, le siège, l'étendue, la consistance des adhérences.

Les adhérences lâches sont faciles à détruire au doigt ou à la compresse. Les brides sont sectionnées entre deux ligatures. Quant aux adhérences solides, fibreuses, elles nécessitent l'intervention du bistouri et leur section exige beaucoup de patience et de prudence.

- On à fait à la gastrolyse deux reproches : le premier, d'exposer à des récidives rapides, dans tous les cas

(Rosenheim et Jonnesco), où seulement lorsque l'ulcère est encore en activité ; le second, d’exposer à des accidents graves pendant le clivage, les adhérences fibreuses masquant les organes (blessures du pancréas, Jonnesco, du mésocolon transverse, etc.), et de se terminer souvent, dans ces cas, par ouverture de l'estomac.

De nombreux procédés ont été proposés pour empécher les récidives. Mayo-Robson recommandent une hémostase soignée. Vautrin de même, conseille une compression prolongée et des ligatures soignées. Karl Vogel et Paton Percy insistent sur la nécessité d’une asepsie rigoureuse et rejettent l'emploi des antiseptiques. Ils se servent d’une solution saline stérile, pure ou additionnée d’un tiers de gomme arabique.

Richardson ajoute de l’adrénaline au sérum pour provoquer la vaso-constriction et limiter ainsi l’exsudation.

Guelliot, dans une gastrolyse pour adhérences posttraumatiques, recouvrit les surfaces cruentées de vaseline iodoformée. D’après Richardson, on a employé expérimentalement l’huile d'olive, l'huile de vaseline ( Wilkie), la lanoline liquide, etc.

Pour Lauenstein, 1l importe surtout de supprimer les surfaces cruentées. C’est ainsi que Kelterborn passe le thermocautère sur les zones adhérentes. Condamin, Riedel, péritonisent, lorsque cela est possible. Une plicature de l'estomac, suivant la méthode de Bircher ou de Bennett, pourra être utilisée dans ce but. On a séparé les zones adhérentes en leur interposant des mèches de gaze iodoformée (C. Schwartz) ou du péri-

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toine. C’est ainsi que Mayo-Robson s'est servi du grand épiploon, dont il a suturé le bord libre au petit épiploon, que H. Hartmann a suturé la grande courbure de l’estomac au ligament gastro-hépatique, faisant ainsi une gastropexie que rendait possible la dislocation verticale de l'estomac. Que Tennant a suturé l'extrémité libre de l'épiploon gastro-colique à la face inférieure du foie (obs. 127).

Guelliot, en suspendant le foie (hépatopexie) a éloigné l’un de l’autre les deux viscères séparés.

Après l'opération, on a recommandé de mobiliser l'estomac autant que possible. C’est dans ce but que C: Schwarlz a pratiqué la dilatation répétée de l'estomac par l'acide carbonique et que K. Vogel et Paton Percy recommandent plus spécialement d'autoriser très rapidement l'opéré à se mouvoir, et d’exciter le péristalisme intestinal par des laxatifs ou par l'emploi de l'atropine, de la physostygmine, des salicylates.

Cette longue énumération de procédés, qui ne sont pas tous très heureux, doit nous rendre sceptiques quant aux résultats de la gastrolyse simple dans les périgastrites adhésives, et, de fait, certaines statistiques sont bien moins encourageantes que celle de Mayo-Robson.

Ainsi Hale White, sur quatre gastrolyses, accuse deux morts, une amélioration très notable et une guérison. De ces deux morts, l’une, survenue au deuxième jour, est due à l'insuflisance cardiaque, l’autre « devait survenir dans tous les cas » (H. White) car le malade avait deux ulcères extensifs et de nombreuses adhérences !

Von Eiselbeèrg (Cong. int. de Bruxelles, 1905), sur six gastrolyses, n'avait aucune guérison. D'après une

statistique de Jaboulay, citée par Delay et Cavaillon, on trouve une amélioration et six récidives sur 6 cas. Petrén, sur 12 observations, trouve 3 morts, soit 25 Dos et sur 8 malades qu'il a pu retrouver, un seul est en bonne santé, ? ont des douleurs légères, 5 ont des douleurs intolérables,

Les résultats sont done désastreux.

Les résultats que nous avons rassemblés n’autorisent pas des conclusions aussi pessimistes, et nous ne pouvons souscrire aux conclusions de Delay, pour qui la gastrolyse est une opéralion « 1llogique, dangereuse, inefficace el parfois nuisible. »

Sur 50 gastrolyses, ce qui représente 36,2 °/, des cas opérés, nous trouvons 37 guérisons, mais, dans 2 cas, la guérison n'a été oblenue qu'après deux interventions et 4 améliorations. Dans 7 cas, 1l a fallu ultérieurement une opération complémentaire {excision, gastro-entérostomie, etc.). Enfin il y a 2 morts, l'une de H. White (obs 143), l'autre de Langlais (obs. 82), la première due à l'insuffisance cardiaque, la seconde à la cachexie avancée.

Parmi des observations qui proviennent du service de M. A. Mathieu, la gastrolyse n'a été employée qu'une seule fois (obs. XII), sans aucun résultat.

Cette observation montre bien comment nous devons comprendre la récidive dans un certain nombre de cas. Alors que M. Labey ne trouve qu'une petite lache pâle à la partie moyenne de la petite courbure, et quelques adhérences à la paroi abdominale antérieure, M. Ricard, huit mois plus tard, trouve de nombreuses adhérences de la petite courbure au plan profond et une induralion