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de la petite courbure, respectant le pylore, mais s'étendant sur le cardia, auprès duquel elle atteint son maximum.

Entre les deux opérations, l’ulcère avait fait des progrès énormes, qui suffisaient amplement à expliquer la récidive.

Dans beaucoup d'observations, les malades n’ont pas été suivis assez longtemps pour qu’on puisse juger des

POUR Cependant, la guérison s'est maintenue après

ans (obs. 73), 2 ans (obs. 87), 5 ans (obs. 95), 7 ans a+ 126).

Ce dernier cas appelle quelques commentaires. Il s’agissait d’un malade qui souffrait de l’estomac depuis 12 ans. La laparotomie montra que l'estomac était suspendu à la face inférieure du foie par toute la largeur de sa face antérieure. La simple libération fut suivie d’une sédation complète de tous les symptômes, et 7 ans plus tard, le patient était en parfaite santé.

Mikuliez eut l’occasion d'intervenir dans de semblables conditions. 11 a rapporté son observation dans le Berliner klinische Wochenscriff de 1897, p. 542. II s’agissait d’un jeune homme chez lequel la portion pylorique de l’estomac, sans qu'il y ait trace d’ulcère, était unie aux organes voisins par des adhérences lâches, de sorte que l'estomac avait tourné de 9(° suivant son axe longitudinal. Le patient avait depuis des années des douleurs gastralgiques intenses qui avaient résisté aux moyens internes.

Après destruction des adhérences, l'estomac reprit sa situation normale et toutes les douleurs disparurent.

Dans ces deux cas, on ne prit aucune précaution spécale pour éviter la récidive et cependant, elle ne se pro-

duisit pas. C’est qu'il suflit peut-être, lorsque l'ulcus est cicatrisé, de rendre à l'estomac sa mobilité première pour que les adhérences ne puissent se reformer (Richardson, Tillon) même lorsque les surfaces précédemment adhérentes restent au contact.

Il est juste d'ajouter avec Delay et Cavaillon qu'il est à peu près impossible de savoir quel est l’état anatomique d'un ulcère sous-jacent aux adhérences, et c'est, croyonsnous, la meilleure critique qu'on puisse faire de la gastrolyse.

En résumé, la gastrolyse de von Hacker est une opération simple, qui a donné et qui donnera de très beaux résultats si, comme l’a écrit Bier, on veut bien n'exiger d'elle que ce qu’elle peut donner, c'est-à-dire, la destruction d'adhérences dont la cause est disparue depuis longtemps. Elle échappe ainsi au reproche d'illogisme que lui adressent Delay et Cavaillon. Les adhérences « sont, disentils, une barrière de protection contre l’envahissement de l'ulcère, contre la perforation et la rupture de l'estomac ; il est irrationnel de séparer l’ulcère de sa barrière de défense et d'exposer ainsi les malades aux pires accidents. » 2

Bien que la gastrolyse tende à être abandonnée, elle reste cependant le premier temps d'opérations plus complexes, que nous allons envisager : l'excision de l'ulcère et la résection gastrique.

Ces deux termes, comme 1l est facile de s’en rendre compte à la lecture des observations, désignent souvent la même opération, qui consiste à circonscrire l'ulcère et à réparer la brèche ainsi produite.

Si cette confusion est en accord avec l’étymologie, 1l

nous semble qu'on devrait cependant l'éviter en désignant sous le nom d’excision l’exérèse très limitée de l’ulcère, la résection désignant des interventions plus larges et mieux réglées, interrompant la continuité de l'organe, telle la résection annulaire ou gastrectomie, la résection pylorique ou pylorectomie.

L'excision, faite pour la première fois par Billroth (obs. 63, von Eiselsberg), est recommandée par Klaussner, par Vautrin, par Delay, pour lequel elle est « l'opération idéale », par Küttner, Dupouy et Burk. C’est une opération satisfaisante, car elle s'adresse à la cause même des adhérences. Elle est nettement curative, mais elle a contre elle sa difficulté, qui tient justement à la présence des adhérences.

L'excision est le plus souvent possible, la réparation est toujours difficile, car il faut pour la mener à bien, que l'estomac soit entièrement mobilisé. Le plus souvent, c'est une opération de nécessité. L'intervention, commencée par une gastrolyse, se termine par l’excision de l'ulcère, parce que l'estomac a été ouvert au cours de la libération, rendue pénible par des adhérences solides, épaisses et fibreuses. Il en est ainsi dans ? observations sur les 18 cas d’excision que nous rapportons. Dans un cas même, l'excision n'a été faite que secondairement, après fistulisation de la déchirure gastrique (obs. 79, Klaussner).

Tous les auteurs sont d'accord pour l'indiquer dans les cas où les adhérences sont résistantes et étendues. L’aspect clinique de la périgastrite permettrait de poser nettement l'indication, car sur les 18 cas que nous rapportons, 1l s’agit 15 fois de périgastrites avec tumeur ou