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sont très améliorées ; la mortalité n’est plus que de 5 à 6°/, dans les statistiques de Moynihan, de Mayol Robson, de Eiselsberg, de Payr. Cependant Petrén accuse encore une mortalité de 18 °/, sur 28 cas.

Comme le fait remarquer Borszeky, il est difficile de tirer parti des slatistiques, car les cas opérés sont très disparates. Certains chirurgiens réservant l’excision à des cas très faciles, d’autres s’attaquant à des cas difliciles. D'autre part, l’excision des ulcus antérieurs est bien plus simple et bien moins dangereuse que celle des ulcus postérieurs ou de la pelite courbure.

Sur les 18 cas d’excision pour ulcère adhérent que nous avons rassemblées, nous trouvons 15 guérisons (83,3 °/,), 1 amélioration, 1 récidive ayant nécessité une opération complémentaire ultérieure, et, dans un cas, à l’excision on a ajouté une gastro-entérostomie postérieure (Petrén, estomac en sablier, obs. 108). Il y a deux morts, l'une précoce fobs. 110, Petrén) due à des lésions de tuberculose pulmonaire avancée, l’autre tardive (obs. 55, Delay et Cavaillon) encore par lésions pulmonaires ayant emporté le malade trois mois après l'opération.

L'excision nous apparaît done comme une excellente opération, qui doit reconnaître des indications moins exceptionnelles que ne le pensait Krônlein, au Congrès allemand de chirurgie de Berlin, 1906, et le type de l'excision systématique nous est fourni par l’obs. 78, de Kaensche-Mikuliez. “es

La résection proprement dite de l'estomac, résection annulaire, pylorectomie, gastrectomie, etc, est de plus en plus employée dans le traitement chirurgical de l'ul-

cère. C’est une opération plus grave de l’exeision, mieux réglée cependant, mais d'application difficile dans la périgastrile. Elle est cependant défendue par Riedel, Payr, Kültner, Rodmann, en dehors même des sténoses médio-gastriques el pyloriques.

Nous n'avons aucune observalion de réseclion annulaire, mais nous possédons 4 observations de pylorectomie. On pourra juger par l'obs. X, terminée par la guérison, des difficultés opératoires qu'on peut rencontrer. Les trois autres observations appartiennent à Burk. Dans les trois cas, il s'agit de pylorectomie secondaire ; dans l’obs. 38, il y a récidive après résection subtotale de l'estomac. Dans l’obs. 43, les canaux pancréatiques et cholédoques ayant été lésés, une fistule pancréaticobiliaire nécessita une troisième opération et le malade mourut. Dans l’obs. 44, la pylorectomie n’est suivie que d’une amélioration.

Dans les opérations du second groupe, celles qui ont pour but de remédier aux troubles de la moülté gastrique en rélablissant le cours des aliments sans s'occuper des adhérences, nous avons rangé la gastro-entérostomie, avec ou sans exclusion du pylore, la qastrostomie, la jéjunostomie.

Nous ne parlerons pas de la gastroplaste dirigée contre les sténoses médiogastriques n1 de la pyloroplastie de Heinecke Mikulicez, complètement abandonnée aujourd'hui, ni de la dilatation du pylore de Loreta, bien que ces diverses opérations soient signalées dans quelquesunes de nos observations.

La gastro-entérostomie a une indication formelle, c'est la sténose du pylore. Sur ce point lous les auteurs sont

OO te d'accord, mais ce n'est dans ce cas qu’une opération pallative, ce n'est pas l'opération idéale, et elle perd chaque jour du terrain.

Son inefficacité, lorsque le pylore est perméable (Soupault), démontrée expérimentalement par notre maître M. le Prof’ Delbet, devrait la faire éliminer de la thérapeutique chirurgicale des adhérences périgastriques non sténosantes, et cependant elle a eu et elle a encore d’ardents défenseurs, surtout dans les cas où les adhérences sont étendues (Bier, Delay et Cavaillon, Garré, Jonnesco, Krônlein, Mayo-Robson, Moynihan, Ribera y Sans, Vautrin, Villard et Pinatelle), pour lesquels elle serait « préventive de Îa perforation, palliative des adhérences et curative de l’ulcère »).

Nous avons réuni 54 observations de gastro-entérostomie postérieure transmésocolique dans les périgastrites. Dans certaines observations, l'intervention était nettement indiquée par l'existence d'un obstacle pylorique. Dans d’autres — et elles sont nombreuses — il n'y avait aucun obstacle anatomique, du moins autant qu'on put s’en rendre compte par l'examen extérieur. C'était le cas dans les observations 37, 42, 45, de Burk, 46, de Cahn, 61, de Duplant, et dans quelques-unes des observations de M. A. Mathieu, particulièrement les observations III, VIN QUE XVIIL, XIX.

Dans quelques cas 1l y avait des signes cliniques de sténose : dilatation de l’estomac, grands vomissements, stase, etc., et cependant le pylore était anatomiquement perméable. Il en est ainsi dans les cinq observations de Delay et Cavaillon et dans deux observations de Petrén (105, 107) et cependant on constata trois et quatre ans