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inutile lorsque les signes de sténose étaient chiniquement constatés, bien qu'il n’y eût pas sténose analomibue ; on peut admettre qu'elle a mis un terme à Ja sténose pylorique, au spasme pylorique et a permis ainsi la cicatrisation qui peut être extrêmement rapide.

Il est bien évident que la gastro-entérostomie, si elle a quelque action sur les adhérences, ne peut servir que dans les périgastriques bas situées, à la partie inférieure de la petite courbure ou autour du pylore. Elle n'a donc que des indicalions limitées, bien qu'on puisse la reporter très haut vers le cardia (Jaboulay, Moynihan) ainsi que le conseille Vautrin.

Les adhérences, sans déterminer de rélrécissement vrai, peuvent, comme nous l'avons déjà vu, meltre obstacle aux mouvements péristaltiques de la région pylorique et délerminer ainsi un retard dans l'évacuation et même de la stase (Soupault).

La gastro-entérostomie met la région sous-jacente de l'estomac au repos, et alors, le viscère ne üraillant plus sur ses adhérences, les signes fonctionnels, en particulier la douleur, disparaissent, et de grosses masses néoformées diminuent avec une rapidité extraordinaire. Progressivement, la gastro-entérostomie devenant inutile, les aliments reprennent la voie normale (obs. XVI). Dans un certain nombre de cas, bien que les signes fonctionnels soient disparus, les adhérences persistent ou augmentent et la gastro-entérostomie continue à fonctionner (obs. XIV, XV, XIX).

Dans quelques cas enfin, le pylore n'est qu'à demi perméable, et l'estomac se vide alternativement par ses

deux orifices (obs. XI, XIT).

La gastro-entérostomie antérieure n'est que rarement praliquée. Elle est indiquée lorsque la gastro-entérostomie postérieure est impossible à cause des adhérences. Nous en avons 11 observations.

Dans une observations la gastro-entérostomie antérieure a été faite deux fois {(obs. 103, Petrén). Dans une autre, elle a été faite pour une récidive, après excision (obs. 125, C. Schwartz). Les résultats sont donnés dans 10 cas : 8 sont guéris, 1 est amélioré, 1 a nécessité une exclusion du pylore (obs. 72, v. Haberer).

La gastro-entérostomie apparaît done comme une opération bénigne {un peu moins de 2 °/, de morts). Les résultats fonctionnels sont bons (49 guérisons sur 61), mais la radioscopie montre qu'elle est parfois inutile, qu'elle fonctionne d'une manière suffisante seulement dans les cas de sténose pylorique, que st elle fonctionne alors que la perméabilité pylorique a été constatée à l'opération, c’est que les lésions ont continué à évoluer, et c’est là une critique importante qu'on peut lui faire, surtout si on borne son indication aux cas de périgastriques étendues et solides, qui sont souvent le fait d’ulcères calleux, dont l’évolution maligne est toujours possible.

Quelques auteurs ajoutent à la gastro-entéroslomie l'exclusion unilatérale du pylore (Doyen, 1893, Chauvel, Burk, Haberer), Celle manière de faire aurail de nombreux avantages; elle est absolument indiquée lorsque le pylore est perméable ; seule, elle met absolument la portion exclue au repos complet et rend à la portion gastrique conservée la mobilité nécessaire à son bon fonctionnement. Elle détermine la résorption des

= 100 — adhérences en protégeant l’ulcération, porte d'entrée des infections secondaires. |

Elle préparerait ainsi une opéralion secondaire radicale que la périgastrite rendait impossible (pylorectomie secondaire, Chauvel, v. Haberer). Nous en rapportons 8 observations, toutes suivies de guérison. Toutes ont trait à des adhérences péripyloriques. Dans un cas, l’exelusion a été faite parce que la pylorectomie était impossible ‘obs. 58, Doyen). Dans les autres cas, elle a été faite systématiquement (Burk, obs. 40, 41 ; v. Eiselberg, obs. 64, 65, 66 ; v. Haberer, obs. 71,72). Von Eiselberg l’a faile comme complément d'une gastro-entérostomie antécolique, v. Haberer comme complément d’une gastro-entérostomie postérieure.

L'observation 72 (v. Ilaberer) présente quelque intérêt. Il s'agissait d'une malade à laquelle on avait fait une gaslro-entérostomie antérieure antécolique avec antéroanastomose, pour un ulcus du pylore. La réappariuüon des symptômes observés nécessita deux laparotomies successives. On constata alors la perméabilité de l’anastomose et on se borna chaque fois à détruire les adhérences. Les symptômes réapparaissant encore, v. Haberer la révpéra et trouva une périgastrite étendue, qui faisait penser à de la linite plastique. La bouche anastomotique élait perméable. Pensant alors que tous les troubles étaient dus aux tiraillements des adhérences péri-pyloriques, qui empéchaient le fonctionnement de la bouche, il exclut le pylore, et, comme la malade était dans un élat précaire, il fit aussitôt une jéjunostomie pour assurer la nutriüion ; il obtint ainsi une guérison parfaite,

Il est à remarquer que Chauvel indique l’exelusion du pylore dans les ulcères très douloureux que la simple gastro-entérostomie ne suffit pas à guérir, comme v. Eiselsberg l'avait déjà vu. Or, sur les 10 opérations qu'il rapporte, 8 fois 1l signale des adhérences dont le rôle dans les phénomènes douloureux lui a échappé.

L'exclusion a donc des avantages marqués sur la simple gastro-entérostomie, mais c’est une opération en général beaucoup plus grave, malgré les résultats parfaits que démontre notre statistique. Sa gravité serait certainement diminuée si l’on remplaçait la section par le blocage du pylore {W. Mayo), à la manière de Doyen ou de Parlavecchio. Mais ce blocage serait rendu difficile par l'existence même de la périgastrite, si elle avait une certaine étendue, et il est possible qu'il ne donne pas de résultats fonctionnels aussi satisfaisants que la section complète suivant la technique de v. Eiselsberg.

Si l'exclusion du pylore donne de beaux résultats, on peut encore lui reprocher de ne pas mettre à l’abri de l'évolution maligne possible de l’uleus, à moins de faire ultérieurement une pylorectomie, ce qui n’a pas encore été fait dans les périgastrites.

Il nous reste à signaler deux opérations, la gastrostomie et la jéjunostomie, employées toutes deux dans le but de mettre l’estomac au repos dans les cas de périgastrites cardiaques ou de périgastrites très étendues.

Nous venons de voir comment v. Haberer (obs. 72) fit une jéjunostomie comme complément d’une exclusion du pylore. pour assurer la nutrition immédiate. Nous en rapportons ‘encore .une observation (obs. I), mais la bouche, tendant à se fermer, nécessita une nouvelle

intervention {gastro-enlérostomie postérieure). Riedel à fait une gastrostomie (obs. 113) dans un cas de périgastrite haut située. Par cette fistule gastrique, il conduisait directement les aliments dans le duodénum. Il obtint ainsi la disparition de la tumeur épigastrique, et put fermer la fistule gastrique; sa malade resta guérie.

Cette dernière opération n’est évidemment pas recommandable, malgré le beau résultat obtenu par Riedel. Il faudrait, dans de tels cas, lui préférer la jéjunostomie à la manière de v. Eiselsberg. Cependant, comme l’a écrit notre maître M. le Proff Lejars, « la jéjunostomie ne trouve de raison d'être que dans les contre-indications, ou, pour mieux dire, l'impossibilité d'exécution de l’anastomose gastro-jéjunale. » Elle mérite de conserver sa place dans le traitement des périgastrites, comme indiquait C. Schwartz, car c'est la seule manière de soulager des malades dont les lésions si étendues (symphyse totale) ont jusqu'ici peu tenté la hardiesse des chirurgiens en raison des difficultés opératoires et de l'état précaire des patients. Les observations de tels cas sont en effet irès rares.