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tiqués peuvent ne donner aucun signe spécial à la palpation.

Quant au diagnostic du siège, nous avons vu qu'il est très difficile à préciser. La fixité constatée au cours de plusieurs examens d'une zone douloureuse à la palpation autorise à localiser en ce point les adhérences. L'étude minutieuse de la recrudescence des douleurs, sous l'action de certains mouvements, de certains changements de position, pourrait peut-être être de quelque utihté, mais nous avons vu que c'esi un signe infidèle.

Seule la radioscopie, en nous montrant la fixité d'une partie de l'ombre gastrique, pourrait nous apporter quelque certitude, mais elle n'a pas encore donné tout ce qu'on peut atténdre d'elle.

Il reste un point capital sur lequel il importe d'être fixé avant d'intervenir, c’est l’état de l’ulcère sous-jacent à la périgastrite. Ici encore, nous ne pouvons émettre que des hypothèses. La constatation d’hématémèses récentes, la présence de sang dans les selles, nous autorise à affirmer l'existence d'un uleus floride, mais de l'absence des hémorragies nous ne devons rien conclure. Peut-être la radioscopie, en nous montrant l'existence d'une dépression sur la paroi de l’estomac, pourrait-elle nous permettre d'affirmer l'existence d’un ulcère calleux en évolution, mais les images diverticulaires ne sont nettes que si l'uleère a pénétré dans les organes environnants, et, dans ce cas, la périgastrite est sûrement fibreuse el résistante.

On voit combien le diagnostic du siège et de la nature des adhérences resté incertain.

Lorsqu'aux signes fonctionnels s'ajoutent des signes

physiques nets, le diagnostic est simplifié, le siège devient facile à préciser et l'on peut affirmer que les adhérences sont étendues et résistantes, que leur section entraînera peut-être l'ouverture de l’estomac, car elles sont très souvent le fait d’un ulcère pénétrant. À ces trois éventualités : périgastrite reliquat d’un uleus éteint, périgastrite antour d’un ulcère en activité, périgastrite avec tumeur, correspondent trois modalités de l'intervention.

Dans tous les cas, le diagnostic clinique va être confirmé, complété, ou infirmé, par la laparotomie, et, en réalité, comme l’a écrit M. A. Mathieu (Soc. méd. des hop., 1899) « dans un bon nombre de cas, la laparotomie exploratrice pourra seule démontrer la nature des lésions, leur étendue et leur localisation. L'examen direct peut seul permettre de décider l’opportunité er la modalité de l'intervention chirurgicale.

C'est dire que l'opération peut nous réserver des surprises.

Nous envisagerons d’abord schématiquement, les divers temps opératoires et nous étudierons ensuite quelques cas particuliers.

La laparotomie sera aussi large que possible, car il faut que l'estomac soit largement accessible. On la fera sur la ligne médiane, au-dessus de l'ombilic. La laparotomie médiane xypho-ombilicale est celle qui permet le mieux d'explorer l'estomac dans sa totalité. On pourra, du reste, la compléter par une incision perpendiculaire à sa partie moyenne, ce qui permettra d'atteindre plus facilement à gauche la grosse tubérosité, à droite le pylore.

Parfois, toute l'opération se bornera à cette laparo-

tomie, si l'on conslale l'existence d’une mobilité gastrique parfaite (nous en avons rapporté une observation p. 73). On peut se trouver en présence d'une des deux éventualiés que nous avons énumérées, brides ou adhérences lâches et adhérences serrées. En présence d'une bride, on peut se contenter de la sectionner entre deux ligatures, car elle saigne parfois. Il vaut mieux la réséquer en la sectionnant aussi près que possible de ses attaches. On pourra compléter celte petite intervention par l'enfouissement des points d'attache lorsque cela sera possible.

S1 on trouve des adhérences lâches de périgastrite lamelleuse, 1l faut les détruire. Le décollement se fera au doigt, avec ou sans compresse. L'opération doit être conduite lentement, patiemment, à pelits coups, de manière à éviter des déchirures intempestives soit de l'estomac, soit de ses vaisseaux, voire même des organes contenus dans le petit épiploon {pédicule hépatique). La libération exécutée, 1l sera nécessaire d’inspecter sorgneusement la surface gastrique dénudée pour tâcher d'y découvrir la trace de l’ulcère. Parfois 1l trahira sa présence par une cicatrice blanchâtre. A la palpation, la cicatrice est souple, ne présentant aucune dépression ; ou pourra négliger l’ulcère.

Parfois, au contraire, l’uleère en évolution aura son fond à la séreuse, amincie, prête à être perforée. Bien plus étendu, entouré d’un bourrelet dur, il sera considéré eomme un ulcère invétéré. La conduite sera différente dans ces deux cas.

Dans le premier cas, la périgastrite est toute la lésion, dans le second cas, c’est à l’ulcère même qu'il faut s'at-

taquer (Dupouy).

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La libération faite, l'estomac ayant repris sa situation normale, l’hémostase parfaitement assurée, soit par compression, soit par ligature, il faut, autant que possible, péritoniser une au moins des deux surfaces dénudées, et c’est la surface gastrique qui en général se prête le mieux à la réparation. Comme la périgastrite s’accomcompagne assez souvent de gastrectasie, il sera fréquemment possible d’enfouir la surface cruentée sous un ph de la paroi gastrique, pli dont la direction sera parallèle à celle de l'estomac, pour éviter toute déformation. On fait ainsi nne gastroplicature à la manière de Bircher (1891). Cela peut suffire.

S1 l'estomac n'est pas dilaté ou est rétracté, on pourra recouvrir la surface dénudée à l’aide du petit épiploon, amarré par quelques points de suture à l'estomac. On pourra encore se servir du grand épiploon dont le bord libre sera suturé au petit épiploon, comme l’a fait Mayo- Robson. Mais il nous semble qu'on doit autant que possible s'abstenir d'une telle manœuvre. Elle ne doit être qu'un pis-aller, car l’immobilité du grand épiploon ne paraît pas être sans inconvénients.

Enfin, après. l'opération, il faudra stimuler le péristaltsme intestinal. Les lavements purgatifs, les laxatifs, y suffiront sans qu’on ait recours à l'usage de l’ésérine, de la pituitrine, de l’atropine, qui sont ou dangereuses ou infidèles.

Le lever précoce trouvera ici une indication. Ce quil faut savoir, en tout cas, c'est qu’expérimentalement, l'excitation du péristaltisme a empêché très nettement la formation des adhérences (Richardson).

Lorsque l’ulcère est en voie de perforation ou lorsqu'il

est calleux, la gastrolyse de V. Hacker ne suffit plus. Il faut traiter l'ulcère, et c’est à l’excision large qu'il faut avoir recours. La brèche créée sera fermée par deux surjels, l’un total, l'autre séro-séreux, et les lèvres réunies de telle manière que la réparation laisse la lumière de l'estomac, sinon plus large, du moins non rélrécie.

Lorsque la laparotomie montre l'existence d’adhérences épaisses, solides, dures, plus où moins étendues, la gastrolyse n’a pas grandes chances de suffire, mais elle doit constituer encore le premier lemps d’une opération plus complexe, toutes les fois qu'elle apparaît comme possible. Elle peut être très difficile et exposer à des lésions graves des organes environnants, car c’est au bistouri et aux ciseaux qu’elle doit cette fois être faite.

Quel que soit l'aspect des régions ainsi séparées, il faut supprimer l'ulcère. Cette suppression s'impose, lorsqu’au cours de l’opération on a pénétré à travers la cavité d'un ulcère perforant ou dans un trajet fistuleux menant dans l’estomac.

L'excision peut parfois être tentée, mais la section risque d'intéresser des tissus malades, sur lesquels les sutures seront ou pénibles ou impossibles.

Les lésions sont parfois si étendues, à la périphérie de l'ulcère, que l'excision peut laisser une brèche dont la réparation déformera l'organe au point de troubler sérieusemeut son fonctionnement ultérieur. Il est préférable de recourir à la résection annulaire du segment malade (pylorectomie ou gastrectomie plus ou moins étendue). C'est une opération sans doute plus grave, mais incomparablement plus satistaisante que la simple excision. La

continuité sera rétablie soit par anastomose bout à bout, soit après fermeture des deux bouts par gastro-entérostomie postérieure ou antérieure, suivant les cas.

Parfois, la gastrolyse est impossible, mais la périgastrite partielle. Tout ce qu’on peut faire, c'est de meltre la région adhérente au repos en l’excluant. On fera alors une gastro-entérostomie postérieure ou antérieure, suivant le siège des adhérences. Cette opération n'a donné de résultats satisfaisants que lorsqu'il existait une sténose pylorique. Nous savons que la sténose peut n être que fonctionnelle el que, dans ce eas, la perméabilité pylorique se rélablira avec une rapidité considérable, aussitôt les régions mises au repos. La bouche gastro-jéjunale cessera de fonctionner au bout d'un temps très court, et la récidive pourra, dans ces cas, être rapide. Il faut donc compléter la gastro-entérostomie par une exclusion du pylore toutes les fois que cela sera praticable. Si l’exclusion à la manière de v. Eiselsberg est impossible, on se contentera du blocage de Doyen (W. Mayo) ou mieux de la ligature avec un ruban de coton assez large suivant le dernier procédé de Parlavecchio.

Enfin, 1l est des cas où la gastrolyse est non seulement impossible du fait de la solidité des adhérences, mais encore de leur étendue. Le seul procédé qui mette l'estomac au repos et qui assure là nutrition, c’est la jéjunostomie, qu'on fera suivant la technique de v. Eiselsberg.

Il nous reste à appliquer ce schéma général du traitement chirurgical des périgastrites adhésives à quelques cas particuliers, c'est-à-dire suivant la localisation et l'extension des lésions.

— ‘Ti. —

Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit des brides. Où qu'elles soient, elles seront toujours (traitées de la manière que nous avonsdécrite. Il y a peu de chose à dire des adhérences làches, même étendues. Elles siègent soit en avant, soit en arrière de l'estomac. La gastrolyse est facile pour la face antérieure, et nous avons vu comment on pourrait arriver à périloniser la surface gastrique cruentée. Quant aux adhérences lâches postérieures, on les atteindra soit en effondrant le mésocolon lransverse, soit par une brèche faile au petit épiploon. Nous savons que celte périgastrite postérieure est très souvent muette, qu'elle trouble peu la motilité gastrique ; aussi la gastrolyse est-elle tout à fait insuffisante dans les cas où les signes cliniques ont nécessité une intervention, d'autant plus que la péritonisation plus difficile, la mobilité moins grande de cette paroi de l'estomac exposeraient presque certainement à la récidive. Il faut donc de toute nécessité atteindre l’ulcère sous-jacent et en pratiquer l’excision {obs. 36, Brenner).

Les adhérences serrées sont plus intéressantes. En général la périgastrite soude la petite courbure au foie (73 cas sur 138 obs.) ou à la vésicule biliaire (6 cas), un peu moins fréquemment elle unit la paroi postérieure de l'estomac au pancréas (46 cas sur 138), moins fréquemment encore elle soude la face antérieure de l’estomac à la paroi abdominale antérieure (45 cas sur 138) ; enfin, rarement, l'estomac adhère au colon transverse (9 fois), au duodénum (6 fois), à l'intestin grêle (2 fois). Notons que si nous nous reportons à la staustique globale du siège de l'uleus récemment donnée par A. Mathieu et Moutier dans le Trailé des maladies