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thèse à l'étude des adhérences périgastriques. Il expose le mécanisme des phénomènes observés, mais il conclut, comme Boas, que « c'est par élimination plutôt que pour des raisons déterminées qu'on sera amené à conclure à l'existence d'adhérences ». Le traitement médical, insuffisant à mettre un terme aux souffrances des patients, impose l'intervention chirurgicale, qui se monire toujours eflicace.

Pour Dupouy, en 1898, les symptômes de la périgastrite adhésive sont inconstants et variables. C’est en premier lieu la douleur « le plus souvent peu intense, mais continuelle, avec paroxysmes survenant après les repas avec la slation debout, diminuant où disparaissant par la diète absolue, le repos au lit et le vomissement ». Les vomissements, comme la douleur qu'ils calment, sont inconstants, L'amaigrissement est souvent très marqué. Il n’y a pas de fièvre. La symptomatologie de la périgastrite se complète ainsi progressivement.

Hartmann, en 1898, après avoir insisté sur les difficultés du diagnostic et l'importance des phénomènes douloureux, divise, avec Mikuliez, les adhérences périgastriques en deux groupes, les adhérences locales et les adhérences étendues. Aux premières appartiennent les douleurs épigastriques après les repas et les douleurs exagérées par les mouvements, el, plus rarement, l’apparition d’une tumeur. Les adhérences étendues se traduisent par de véritables tumeurs, et leur symptomatologie est conditionnée par les troubles de la mobilité de l'organe. Cette description compreud done encore deux types cliniques qui se rapprochent beaucoup des deux types qu'allait bientôt décrire Merklen.

Soupault, en 1898, donne une description plus complète de l'allure clinique de la périgastrite, dans un tableau comparatif entre la stase gastrique sans dilatation qui est le fait d’adhérences périgastriques, et la stase gastrique avec dilatation qui est le fait d’une sténose pylorique. Pour cet auteur, les douleurs de la périgastrite sont continues ; elles augmentent après les repas, sont variables suivant les positions que prend le malade, et les vomissements soulagent à peine le patient. Ces vomissements sont irréguliers, abondants, parfois très rares. Les contractions péristaltiques sont peu visibles et difficiles à provoquer. L’estomac enfin n'est pas dilaté. Soupault est conduit à cette symptomatologie, parce qu'il fait intervenir un nouveau facteur dans la pathogénie des accidents : alors que les auteurs précédents insistaient surtout sur les phénomènes douloureux dont l'intensité et la résistance au traitement étaient caractéristiques de la périgastrite, pour lui, une part des accidents est due au trouble profond apporté à la fonction motrice du viscère par les adhérences qui le fixent. C’est ce qu'avait déjà entrevu von Hacker. « L'estomac se contracte trop incomplètement pour chasser son contenu et ne se vidant plus que par regorgement, il reste ainsi une sorte de bas-fond où s'accumulent des aliments à demi-digérés, qu'on peut encore retrouver quelques jours où même quelques semaines après leur ingestion ». (Soupault).

Cette stase sans dilatation constitue pour M. Mathieu, en 1915, un phénomène très important, au cours de la périgastrite.

Pour Merklen, en 1899, il faut soupçonner les adhérences, toutes les fois que le traitement médical

reste sans influence sur les douleurs de l’uleère. Si, à ce premier phénomène, s'ajoute la constatalion d'une induration dans la région gastrique, le diagnostic devient certain. Retenons celte distinction importante, qui correspond bien à deux types chniques différents, la périgastrite simple et la périgastrite avec tuméfaction.

Pour Merklen, les douleurs de la périgastrite sont de deux ordres : les unes sont provoquées par le péristalüsme stomacal après les repas, les autres se produisent dans la station debout.

De même, pour Westphalen et Fick, en 1899, avec Rosenheim (1895), on est en droit de soupçonner la périgastrite quand, au cours d’un uleus dûment constaté, la douleur résiste au traitement médical prolongé. Ils insistent sur l'importance, déjà mise en valeur par Rosenheim, de la sensibilité épigastrique, et, plus particutièrement, sur la douleur provoquée, lorsqu'on tente d'attirer en haut le rebord cosial gauche.

Pour Ewald (1901), « le syndrome clinique que traduit le processus des adhérences, est souvent d'un diagnostic fort difficile ; 1l ressemble étroitement à celui des néoplasmes cancéreux de l'estomac : amaigrissemeut progressif, dégoût des aliments, ferrnentations alimentaires, éructations, teinte jaune des téguments, cachexie profonde... Souvent aussi, par les douleurs qu'il détermine, il rappelle certaines névroses de l'estomac, accompagnées de signes paroxystiques et d'irradiations souvent lointaines, rétrosternales et même cervicales ». Pour Ewald, c'est la déformation stomacale qui est la cause des douleurs ; la cachexie est le résultat de l’inanition par trou-

ble de la motilité gastrique.

GIRODE, n