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Tuflier, en 1907, indique que les manifestations des adhérences sont très variables et que leur symptomatologie se confond souvent avec celle de l'ulcère qui en est le point de départ. La douleur locale spontanée, signe capilal, est exagérée par l’ingestion alimentaire et certains mouvements ; elle irradie fréquemment. Les vomissements sont irréguliers el inconstants. L’exploration locale, douloureuse, peut montrer l'existence d’une tumeur ou d'un plastron. Il y a souvent stase sans dilatation et l'estomac est immobile à l'insufflation.

Rieder, en 1910, se base surtout sur l'examen radioscopique qui montre, comme l'a décrit Hozknecht, l'absence de mobilité de l'estomac lors des mouvements respiratoires.

Rubritius, en 1910, insiste sur la longue durée de l’aftection el sur l'importance des vomissements et de la douleur, deux phénomènes qui, par leur intensité, déterminent l’opération.

Vulliet, en 1910, signale parüiculièrement Firrégularité des troubles fonctionnels.

Borszeky, en 1910, distingue, avec C. Schwartz, les ulcères qui créent des adhérences gastro-pariétales antérieures et qui se traduisent par une tuméfaction douloureuse, des ulcères à adhérences gastro-pancréatiques, dont le diagnostic est très difficile, même impossible avant l'opération. « Ce qui les caractérise, dit-il après Brenner, c'est surtout la longue durée de la douleur, qu’un traitement médical intensif prolongé n’'améliore pas. »

Pour Küttner, en 1911, la périgastrite se présente sous deux formes, soit sous forme d’adhérences étendues

et de brides unissant l'estomac aux organes voisins, soit sous l'aspect d'une tumeur immobile. Dans le premier cas, les douleurs peuvent acquérir une intensité extraordinaire, mais il est difficile de savoir ce qui, dans leur pathogénie, revient à l'uleère lui-même. Le siège des adhérences imprime une allure clinique spéciale à l'affection. Ce sont surtout les adhérences antérieures qui lroublent la motilité gastrique, comme Hofmeister l'avait dit. Dans le second cas, la présence d’une tumeur douloureuse à la pression facilite grandement le dia-

gnos{Üc.

De cette revue historique de la symptomatologie de la périgastrile adhésive ulcéreuse, on peut déduire Île schéma clinique suivant :

Dans un nombre considérable de cas, la périgastrile est latente el n’est qu'une trouvaille opératoire ou nécropsique ; c'est le cas en particulier des adhérences postérieures. Souvent elle accompagne des lésions gastriques à symptomatologie bruyante, telles que la sténose pylorique, et elle passe inaperçue ou du moins il est difficile de savoir quelle part lui revient dans les troubles observés. Parfois enfin, la périgastrite est seule en cause.

Presque toujours, 1l s’agit d’un malade porteur d’un ulcus diagnostiqué et traité depuis longtemps, chez lequel apparaissent des phénomènes nouveaux, au premier plan desquels se place la douleur. La périgastrite présente alors deux formes, une forme douloureuse sans tumeur et une forme douloureuse avec tumeur: la première, qui correspond aux adhérences peu étendues, aux brides, se traduit par une douleur continue ou

presque, très variable d'intensité, allant de la simple gêne à des sensations intolérables, exagérée, très rarement calmée, par l'ingestion alimentaire, variant avec les positions du patient, s'exagérant dans certaines positions, diminuant dans d’autres, ayant des irradiaüons multiples.

Les douleurs présentent souvent des recrudescences par crises espacées. Les vomissements sont assez constants, mais présentent les mêmes caractères de variabilité que la douleur. Ils soulagent souvent les malades ; ils ne sont pas constamment alimentaires. La palpation, dans celte. forme, ne met en évidence qu'une sensibilité diffuse de la région épigastrique. L’insufflation de l'estomac montre qu'il se dilate sur place ; cette manœuvre est parfois très douloureuse, parfois, au contraire, elle calme les souffrances. Rarement la périgastrite est fébrile, sauf au moment des crises aiguës.

La périgastrite avec tumeur présente outre les signes précédents des signes physiques importants. La palpalion, parfois très douloureuse, permet de constater l'existence soit d’une tumeur, et il s'agit le plus souvent alors de périgastrile péripylorique, soit d'une tuméfaction étendue, remontant sous les fausses côtes, il s’agit alors d’une périgastrite précardiaque. La périgastrite avec tumeur est toujours ou presque toujours une périgastrite antérieure. |

Dans le premier cas, le diagnostic est difficile, et on est tenté de mettre les phénomènes sur le compte d'une nervosité exagérée. Dans le second cas, le diagnostic est simplifié par ce fait qu'on ne peut hésiter qu'entre deux. affections : la périgastrite ulcéreuse et le cancer

gastrique.

op

Dans les chapitres suivants, nous envisagerons successivement les divers éléments de cette symptomatologie classique ; nous tenterons de vérifier, sinon leur valeur, du moins le degré de leur fréquence, et nous verrons quels services peuvent nous rendre des moyens récents

d'investigation.

GHAPITRE II

Les phénomènes douloureux spontanés.

Les phénomènes douloureux subjectifs, comme nous venons de le voir, présentent trois modalités, des douleurs continues, des douleurs en rapport avec l'ingestion des aliments et des douleurs déterminées par certains mouvements où par certaines positions du malade. Nous examinerons successivement ces divers phénomènes.

De l'exposé des opinions des divers auteurs qui se sont intéressés à la périgastrite, 1l paraît difficile de Uürer une conclusion ferme quant à l’existence même de la douleur. Certains d'entre eux ne sont pas éloignés d'en nier l’existence, ou du moins mettent en doute la relation de cause à effet entre les adhérences et les phéno- .mènes douloureux. Cette description repose sur des faits dont l'importance ne peut être niée. Les périgastrites latentes, trouvailles opératoires ou nécropsiques, sont d’une fréquence extrême, sans que nous puissions en donner une statistique précise. Bien que nous ‘ayons réuni un nombre considérable d'observations, c’est bien peu, si l’on considère le nombre énorme d’ulcères de l'estomac traités médicalement ou chirurgicalement depuis 1884, date de notre première observation de péri-

gastrile. Si l'on se reporte. aux chiffres de Brinton el

Jarksch qui, sur 57 cas d’ulcères, ont trouvé 22 fois des adhérences, cela représente une proportion de 40 °/,. Hale White admet le chiffre de 45 °/,. Howard les a trouvées 11 fois sur 23 opérations ou aulopsies, soit dans 48 °/, des cas.

Les observations de périgastrite devraient donc être innombrables. [Il est très rare en effet de ne pas rencontrer quelques modifications péritonéales, même légères, au cours des diverses opérations que nécessitent les complications de l'ulcère; souvent c’est la cicatrice étoilée pylorique, qui semble avoir envoyé un prolongement sur le petit épiploon. Souvent aussi le mésocolon adhère lâchement à la face postérieure de l'estomac et la gastro-entérostomie s'achève sans qu'on ait aperçu l’arrière-cavité des épiploons.

Le plus souvent, au moins nous semble-t-il, la périgaslrite est constituée par une sorte de voile très mince qui semble à première vue être facilement décollable de l'estomac, et qui cependant adhère fortement au viscère par de nombreux petits vaisseaux.

Ces éventualités sont si communes que les opérateurs n'en font le plus souvent pas mention dans leurs comptes-rendus.

Ces adhérences entrent-elles pour une part dans la symptomatologie de l’ulcère ? Il est extrêmement difficile de le dire. La plupart des malades porteurs de ces minces adhérences avaient une sténose pylorique cicatricielle qui les amenail au chirurgien, et cette sténose seule avait retenu l’atlention du médeci:.

Il est donc certain qu'il existe de nombreux cas où des adhérences légères, très légères, siégeant dans la

région pylorique, ne déterminent aucun symptôme el particulièrement aucun phénomène douloureux spécial. Certaines adhérences postérieures, celles qui comblent l’arrière-cavité en tout ou en partie, sont aussi latentes (Marion, Hofmeister), et ce sont les plus fréquentes, semble-t1l, puisque Brinton les trouve dans 15 cas Sur "22 et Fénwick dans 40 Cas sur 4193. On invoque, pour expliquer leur silence , l’immobihté relative de la paroi postérieure de l'estomac. Cette hypothèse contient peut-être une part de vérité, mais elle est certainement insuffisante, car la radioscopie nous à montré que la portion inférieure de l'estomac descend en bloc lorsque le patient passe du decubitus dorsal à la position debout. L'immobilité de la paroi postérieure, qu'ont invoquée les classiques, est donc insuffisante pour expliquer la latence des adhérences postérieures. En tout cas, il est un fait certain, c’est qu'il n'y a rien de plus variable que l'étendue de l’arrière-cavité des épiploons. Les adhérences sont si fréquentes qu'on ne peut que rarement utiliser les sujets âgés pour prendre une connaissance anatomique précise de cette région. D'autre part, il faudrait s'entendre sur la nature des adhérences. Que des adhérences lâches ne troublent que peu la motilité et la mobilité gastrique, cela est possible, mais en est-il de même quand les adhérences sont serrées, fibreuses, ou mieux encore quand ces adhérences forment le fond de l'ulcère ? Nos observations sont là pour prouver que ceite distinction est nécessaire et qu'il existe de nombreux cas où des adhérences postérieures ont déterminé des douleurs spontanées plus ou moins vives (obs. V, 36, 42, 73,

Nous n'avons aucune observation personnelle de périgastrite indolore, et parmi les observations du troisième groupe, nous ne pouvons citer que celle de Borszeky (obs. 31), où l'estomac était fixé au foie et au pancréas, l'obs. 32, où l'estomac, dilaté, était fixé au pancréas et à la paroi antérieure, l'obs. 50 (Delay et Cavaillon) où il y avait adhérence du pylore à la deuxième portion du duodénum, l'obs. 51 (Delay et Cavaillon), où 11 y avait disparition de l’arrière-cavité des épiploons et adhérence de la petite courbure au foie, l'obs. 122 (Rubritius), où une bride allait du pylore à la vésicule biliaire ; en tout huit observations sur 138, et encore faut-il ajouter que dans les antécédents on signale des troubles gastriques douloureux.

On peut donc presque affirmer que la périgastrite indolore spontanément, ayant déterminé des troubles suffisants pour nécessiter une intervention, est l'extrême rareté. |

La douleur est l'élément essentiel de la symptomatologie des périgastrites ulcéreuses graves, comme elle est l’élément essentiel de la symptomatologie de toutes les adhérences péritonéales (Nothnagel).

L'intensité des douleurs spontanées est très variable ; elles sont parfois très vives et même intolérables et « peuvent arriver à rendre la vie insupportable » (Nothnagel).

Le malade de l'obs. I a perdu le sommeil, il erie et se roule à terre ; celui de l’obs. IT est obligé de quitter son travail ; celui de l’obs. TITI qualifie ses douleurs d’intolérables ; elles sont vives enfin dans l’obs. XIV. Dans un nombre considérable d'observations, les douleurs conduisent les malades à la morphinomanie.