PLAIES DU CŒUR
Avec la suture, tout n’est pas fini dans les plaies du cœur. Le malade opéré d’urgence, après l’excitation d’une bataille ou l’émotion d’une agression, ayant perdu une plus ou moins grande quantité de sang, est dans les plus mauvaises conditions pour subir une opération aussi grave. Les soins postopératoires sont donc de la plus haute importance, car ils seront le complément nécessaire d’une opération toujours hâtive et d’une gravité exceptionnelle. Les accidents post-opératoires méritent aussi d’être étudiés avec beaucoup d’attention, car ils aggravent singulièrement le pronostic et sont le plus souvent la cause de la mort après les plaies du cœur soigneusement suturées.
SOINS CONSÉCUTIFS
Ils sont en général très simples. Le malade sera remis dans Son ht immédiatement après l’opération, et réchauffé à l’aide de boules dœau chaude. On lui fera des injections de sérum sous-cutanéês et même intra-veineuses, si la plaie a saigné
abondamment. On lui recommandera l’immobilité la plus absolue.
Le pansement sera respecté le plus longtemps possible. On renouvellera les compresses dès qu’elles seront souillées, mais sans toucher à celles qui recouvrent la plaie.
CHIRURGIE DU THORAX
La question des drains ne doit plus nous occuper aujourd’hui, puisque la majorité des chirurgiens s’accordent pour les rejeter.
R. Lemaître, dans sa thèse, résume en ces quelques lignes cette question : « Sur 68 cas de suture du cœur, il n’est pas mort d'infection pleurale un seul cas non drainé. Les 8 cas non ch'ainés ont tous guéri; 6 ont réussi per primum, 2 ont nécessité une pleurotomie.
« Au contraire, sur i5 cas drainés contenus dans le tableau précédent, 3 seulement ont réussi per primum , 6 ont guéri après suppuration, et 16 sont morts d’infection du 3e au 22e jour.
Il n’est pas d’indication spéciale à donner pour l’alimentation, qui sera reprise le plus tôt possible, dès que les vomissements auront cessé.
SUITES OPÉRATOIRES
La suture d’une plaie du cœur ne compromet en rien le fonctionnement de cet organe. La cicatrisation se fait régulièrement, comme l’ont bien démontré les expériences d’Elsberg, et on n’a pas encore signalé d’altérations consécutives, sauf, bien entendu, dans les cas où la plaie très pénétrante a intéressé un pilier ou une valvule.
COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES
Presque tous les malades qui succombent après la suture d’une plaie du cœur meurent de shock, d’hémorragie ou d’infection pleurale.
Le shock résulte de la saignée abondante qu’a subie le malade, delà longueur et de la gravité de l’opération.
Il doit être traité énergiquement par tous les moyens dont nous disposons et que nous avons déjà énumérés à plusieurs reprises.
AMPUTATION DU SEIN
L’hémorragie secondaire a été plusieurs fois la cause de
morts post-opératoires. Elle a deux sources qu’il faudra distinguer : le cœur et les vaisseaux mammaires internes. Si le premier est rarement en cause, l’opérateur ayant eu pour principal souci de tarir l’hémorragie au cours de l’intervention, les seconds le sont plus souvent. Dans la hâte de terminer l’opération, on les oublie, et le volet, remis en place, ils se remettent à saigner, assez abondamment parfois pour mettre les jours du malade en danger. Il faudra, dans ces cas, retrouver la source de l’hémorragie et placer une ligature ou une pince à demeure sur le vaisseau qui saigne.
Infection pleurale. — L’infection pleurale est d’autant plus à craindre que, le plus souvent, la plèvre a été lésée en même temps que le cœur. Dans les premières interventions, on drainait toujours la plèvre par la partie antérieure. On a tendance aujourd’hui à la suturer, et à attendre que la complication pleurale contre laquelle on faisait le drainage préventif se soit déclarée, pour recourir à une thoracotomie postérieure. On évite ainsi l’infection secondaire de la cavité pleurale, si fréquente autrefois, quand le drain formait une cheminée d’appel pour les micro-organismes.
L’infection pleurale n’en reste pas moins la complication la plus à redouter, après la suture des plaies du cœur, et celle qui détermine la plus grande mortalité.
AMPUTATION DU SEIN
L amputation du sein est une opération tellement bien réglée aujourd’hui, qu’à moins de faute grossière, il est exceptionnel qu’on ait des mécomptes opératoires.
CHIRURGIE DU THORAX
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SOINS ET SUITES POST-OPÉRATOIRES
Soins et suites opératoires sont simples et bénins. La question des drains et des fils ne présente non plus aucune particularité.
L’attitude dans laquelle on doit maintenir le membre supérieur, après l’intervention, ne doit pas être l’adduction complète. Elle expose à une rétraction cicatricielle, qui entravera pendant longtemps les mouvements d’abduction et d’élévation du bras. Cette entrave sera nulle, si on a eu soin, en traçant l’incision cutanée, de la commencer, non pas à la base de l’aisselle, mais en avant d’elle, sur le bord inférieur du grand pectoral.
Pour l’éviter, Dawbarn (') conseille de maintenir le bras en abduction, soit à l’aide d’une attelle triangulaire, soit en le laissant libre en dehors d’un spica.
L’amputation du sein pour cancer conduit presque toujours à l’ablation des deux muscles pectoraux; aussi pourrait-on penser qu’il doive s’ensuivre un trouble fonctionnel définitif dans les mouvements d’adduction et de projection en avant du bras. De même, la fonction respiratoire est privée de deux muscles inspirateurs accessoires. En réalité, les troubles sont insignifiants, les suppléances s’établissant très rapidement grâce aux muscles qui ont une fonction synergétique, et point n’est besoin de recourir à des anastomoses musculaires préventives comme le conseille Dawbarn, qui, détachant un faisceau antérieur du deltoïde, le suture à un moignon pectoral claviculaire interne respecté dans l’ablation de ce muscle. Ce sont là des précautions inutiles, car les mouvements du bras ne souffrent pas en général de la suppression des pectoraux. « Si l’on observe parfois de la gène des mouvements du bras, dit notre maître M. Gosset(’), ce n’est pas
i. Dawbarn. Anitals of Surgery , 1908, mars, n° 3, p. 374.
■1. Gosset. Journal de Chir., 1908, juillet, n" 4, p. 3 21.
AMPUTATION DU SEIN
l’ablation des muscles pectoraux qu’il faut incriminer, mais la section maladroite du nerf du grand dorsal. »
La question des récidives est autrement importante. C’est elle qui a conduit aux opérations de plus en plus radicales et aux techniques les mieux réglées. Quand il s’agit de cancer, en effet, la question est primordiale. La récidive doit être surveillée aussi attentivement que les manifestations fébriles dans les autres affections ; tout bourgeon néoformé devra être extirpé dès qu’il sera reconnu.
Les récidives des cancers du sein ont été étudiées dès 1890 par M. Rieffel dans sa thèse. Depuis son travail, on admet qu’il existe plusieurs formes de récidives, les unes locales, les autres à distance.
Les récidives locales comprennent tous les cas où le cancer apparaît plus ou moins longtemps après l'opération :
a) au voisinage de la cicatrice;
b) dans le tissu cellulaire sous-cutané de la région mam-
maire ;
c) dans les ganglions de l’aisselle;
d) en masse.
Les récidives de généralisation apparaissent :
a) dans le sein du côté opposé;
b) dans les téguments;
c) dans le tissu osseux ou les viscères.
L époque d apparition de ces récidives est en relation assez directe avec la cause qui les détermine. En général, on peut dire que, sauf exceptions (car on ne saurait trop faire de réserves en matière de cancer), lorsque la récidive se produit nu bout d un mois, il y a eu ablation incomplète. Ces récidives sont de plus en plus rares; la récidive dans les 2 à •3 mois est plus fréquente ; la récidive au bout de 1 an ou 2 comprend la généralité des cas.
Quoi qu il en soit, dès que la récidive locale est reconnue, il
CHIRURGIE DU THORAX
faut la traiter comme une tumeur primitive et en faire l’ablation radicale.
Si la récidive est diffuse, l’action chirurgicale ne saurait dépasser les limites du mal; il faut savoir s’abstenir et recourir aux méthodes palliatives et reconstituantes, à la radiothérapie, à la fulguration, à la radiumthérapie, en nous rappelant les conclusions de M. Tuffier (*) :
Les rayons X n’agissent que superficiellement ; leur action ne dépasse pas 2 millimètres en profondeur.
La fulguration n’altère les tissus que sur une épaisseur de 1 millimètre 1/2 à 2 millimètres.
Le radium agit à une profondeur de 2 centimètres.
C’est donc à lui qu’iront jusqu’à plus ample informé nos préférences.
Il est intéressant de connaître dans quelles proportions ont lieu les récidives après l’ablation des cancers du sein, et quel est le pourcentage des guérisons. La question, soulevée au IIe Congrès de la Société internationale de chirurgie (Bruxelles, 1908), a permis à plusieurs chirurgiens de fournir leur statistique. Nous rapporterons les plus importantes :
Guérisons
Récidives
Récidives
Récidives
après 3 ans.
locales.
ganglionnaires.
à distance.
( de 1 865 à 1875 9,4
Depage 1 de 1875 à i8g5 10
(Bruxelles). J de 1 885 à iSg5 34,8
l de 1895 à igo5 46,5
Le Dentu. 5g cas :
25 récidives avant 3 ans.
23 récidives entre 3 et 16 ans.
9 guérisons datant de 4 à 19
ans.
Ribeira y Sans (Madrid) :
25 sarcomes :
18 guérisons après 3 ans.
7 récidives.
1. M. Tuffier, IT Congres de la Soc. intern. de Chirurgie. Bruxelles,
AMPUTATION DU SEIN
1 3 5 épithéliomes :
12 morts opératoires (io pour ioo).
41 récidives (3o pour 100).
60 guérisons durables (44 pour 100).
Dollinger (Buda-Pest) apporte une statistique où les récidives atteignent 70,4 pour 100.
Dans celle de Borelius (de Lund) la guérison après 3 ans est de 0 35 pour 100, la récidive de 60 pour 100.
On voit en somme que les chiffres varient beaucoup suir. vant les auteurs.
C OMPLICA TI ON S P OS T- OPÉRA T 01 RE S
Ce sont les accidents infectieux qui sont à l’origine de toutes les complications post-opératoires, dont les plus fré- - quentes sont le sphacèle des téguments et la désunion de la ; suture.
Mal nourris, tendus par les fils qui exercent une traction trop violente, les téguments rougissent, et se sphacèlent très rapidement, entraînant une désunion partielle ou totale de la \ plaie. Il sera donc prudent, dès qu’on verra cet accident se manifester, de couper les fils les plus tendus et de panser la plaie à plat, pour éviter la désunion totale. Dès ce moment, la plaie sera vérifiée et pansée tous les jours, et on n’hésitera pas à couper d’autres fils, si l’infection se propage. On lavera la plaie à l’eau oxygénée et on fera un pansement compressif ' très aseptique. En général, le processus s’arrête dès qu’on a
°nne de l’air à. la plaie, et la cicatrisation se fait lentement par seconde intention.
,/l est des cas ou les deux lèvres de la plaie se sphacèlent et r s ecartent, laissant une plaie béante dont la cicatrisation spontanee est impossible. Il faudra recourir à des greffes secondes par la méthode de Thiersh, si la solution de continuité est restreinte, par la méthode indienne, dans les cas de | grandes pertes de substance.
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