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PLEUROTOMIE

SOINS ET SUITES POST-OPÉRATOIRES

L'opération terminée, on surveillera attentivement la respiration du malade. Les nouvelles conditions dans lesquelles se trouve le poumon peuvent, en effet, modifier la circulation pulmonaire, et déterminer une certaine gêne dans l’hématose, se traduisant par une cyanose marquée de la face et de la gêne respiratoire. Si on constate ces modifications, il faut aussitôt faire respirer de l’oxygène à l’opéré, jusqu’à ce que la respiration ait repris un rythme normal.

Il faudra faire coucher le malade sur le côté opéré et le garnir soigneusement, en prévision de l’abondance de l’écoulement qui continuera à se faire par la plaie opératoire. On sera très certainement obligé de refaire le pansement plusieurs fois par jour au début, et quoiqu’on ait affaire à une pleurésie purulente, il faudra le faire avec toutes les précautions désirables d’asepsie, pour éviter au malade le danger ■des associations microbiennes.

La plèvre ouverte, la fièvre tombe aussitôt, mais il est des cas où la température persiste; le simple drainage ne suffit pas, il faut laver la plèvre. On fera alors ce lavage deux fois par jour au début, à l’aide d’eau bouillie de préférence, ou d’eau oxygénée. On n’oubliera pas, que ces lavages ont donné lieu à des accidents redoutables. MolodenkowO lavant une plèvre avec une solution d'eau boriquée à 5 pour ioo, laissa un jour une partie de la solution dans la cavité pleurale. Le soir, le malade avait des vomissements, et le

i. Molodenkow. Vratch , 1881. in Th. de Brun. Paris, 1886.

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lendemain, le pouls était petit; un érythème apparaissait sur la face et s’étendait les jours suivants à tout le corps; la mort survenait le 4e jour.

Chez un malade à qui on faisait des injections iodées dans la plèvre après une pleurotomie, Martin (*) voit survenir, après une injection un peu plus abondante, des étourdissements et de la céphalalgie, en même temps qu’une éruption de roséole sur tout le corps.

Indépendamment de la substance emploj^ée, les lavages de la plèvre ont donné lieu à des accidents variés.

Raynaud, en 1875, rapporte à la Société médicale des hôpitaux 2 cas de convulsions éclamptiques. En 1888, Bouveret en rassemble 26 cas. Jeanselme en signale 45 cas en 1892, et Cestan 85 en 1897.

Lépine signale des paralysies d'ordre embolique.

Goodhart, Dumontpallier, Thompson, Bouveret, rapportent des cas de syncopes passagères ou mortelles, dues probablement à l’action mécanique exercée par le liquide sur la surface de la plèvre. Dans le cas de Dumontpallier, le malade, à qui on faisait des injections iodées depuis quelque temps, ressent un matin, à l’occasion d’une injection poussée avec un peu de violence, une très vive douleur. Il pousse un cri et perd connaissance; la syncope dura une demi-heure.

A chaque lavage, on s’assurera de la perméabilité des drains. Ils seront enlevés, lavés, puis replacés, en ayant bien soin, chaque fois, de les fixer extérieurement. Un drain, en ! s’échaPPe avec une très grande facilité dans la plèvre 11 va sans dire que si cet accident se produisait, il faudrait [ c erc er a 1 extraire à l’aide de longues pinces, immédiate- ; A mesure que l’écoulement diminue, il faut raccourcir les raiM, pour ne les supprimer que lorsqu’on aura constaté I e8ntc u pansement plusieurs jours de suite. A la

J- Martin. Tli. de Paris, 1882.

CHIRURGIE DU THORAX

moindre ascension de température, il faudra replacer un drain dans la plèvre.

Le malade sera gardé au lit les dix premiers jours. Il faut ensuite lui faire faire de l’exercice au grand air. L’air de la mer, les exercices respiratoires favoriseront au plus haut point l’expansion du poumon et la guérison.

C’est ainsi qu’on voit des enfants qui, atteints de coqueluche au cours d’un empyème fistuleux, guérissent très rapidement. Les mouvements d’expiration forcés, la toux, les efforts, seront exécutés comme exercices post-opératoires.

Dès que les adhérences pleurales seront formées, on fera faire de la gymnastique thoracique.

Les suites opératoires ne sont pas toujours aussi simples.

La guérison tarde parfois à se faire, laissant des fistules persistantes, ou déterminant des déformations thoraciques, par suite de la rétraction des tissus.

COMPLICA T ION S POST-OPÉRA TOIRES ]

Fistules pleurales. — Les fistules pleurales ont donné lieu à un nombre incalculable de travaux qu’il serait oiseux de rappeler ici. Ce qu’il nous faut surtout envisager c’est la façon < de les éviter et de les guérir.

Après la pleurotomie, le poumon a tendance, dans la généralité des cas, à reprendre sa place primitive, et la guérison survient quand les feuillets viscéraux et pariétaux de la plèvre se sont accolés par symphyse. Sous l’influence d’un drainage judicieusement conduit, de pansements aseptiques et d’une bonne gymnastique respiratoire, une fistule depuis longtemps | persistante pourra se combler et guérir.

Il est des cas cependant où la fistule résiste à tout traitement; lavages, injections dans le trajet n’en peuvent modifier la nature, et la fistule persiste d’une façon désespérante.

Ces cas reconnaissent pour cause : la tuberculose pleurale, » la calcification pleurale, etc.

PLEUROTOMIE.

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Il faut alors intervenir. Par le cathétérisme à la sonde molle, par l’injection de liquides on pourra apprécier la direction du trajet et la capacité de la poche, mais ces manoeuvres ont déterminé des accidents nerveux.

Mieux vaut injecter dans le trajet une solution de sousnitrate de bismuth, dont la traînée bien visible en noir sur l’écran radioscopique marque l’étendue et la direction de la fistule. Ces renseignements sont d’une importance capitale, car ils permettent de subordonner l’opération à l’étendue des lésions.

A quel moment faut-il intervenir et que faut-il faire? Telles sont les deux questions auxquelles il nous reste à répondre. Il ne faut en général pas trop se hâter d’intervenir; on a vu des fistules se fermer après un ou deux ans. On admet cependant qu’après six mois on peut envisager l’hypothèse d’une intervention.

Violet et Destot^) nous ont fait connaître, ces dernières années, un bon procédé pour reconnaître le moment le plus favorable à l’intervention. Deux données, selon eux, sont indispensables à connaître avant de prendre une décision; ce sont la perméabilité du poumon à l’air et l’expansion pulmonaire, fonction de la sclérose périphérique. La radioscopie peut à ce sujet fournir d’excellentes indications. La perméabilité, disent Violet et Destot, se révèle par l’éclairage du moignon pulmonaire dans les expirations forcées. L’expansion, facilement appréciable au radioscope est subordonnée à la résistance de la membrane pleurale; elle se mesure par le chemin parcouru par le poumon dans les efforts de toux, ou en faisant de 1 aspiration dans la cavité pleurale par l’ouverture de l’empyème. Sous l’influence de l’aspiration et du vide relatif

qu’on fait dans la cavité, on voit la paroi thoracique s’abaisser, le poumon se soulever, la zone claire de la cavité diminuer puis disparaître (Violet et Destot).

61 •DeST0T* 5oC- des sc ’ méd’> 20 décembre i9o3 et Lyon medical, io janvier 1904. J

mercadé.

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A l’aide de ces données, Violet et Destot établissent les trois schémas suivants :

i° Perméabilité + Expansion + 2° Perméabilité -f- Expansion o 3° Perméabilité o Expansion o

| Pronostic bon, guérison sans intervention.

| Cas type de l’indication de la décortication.

/ Décortication impuissante. La cavité ne se comi blera que par effondrement de la paroi.

Ces schémas, en même temps qu’ils nous renseignent sur les cas qu’il faut opérer, nous indiquent l’intervention adéquate aux lésions. Les divers procédés de thoracoplastie (Estlander-Letiévant, Quénu, Jaboulay, Delagenière, Boiffin , l’opération de Max Schede conviennent au schéma 3, l’opération de Delorme au schéma 2.

Ochsner, de Chicago (*), a obtenu de très bons résultats dans le traitement de ces fistules par de simples injections dans les trajets. Il s’est servi des mélanges bismuthés conseillés par Beck, composés de vaseline, de sous-nitrate de bismuth et de paraffine. Le mélange n° i (i partie de sous-nitrate de bismuth pour 2 de vaseline stérilisée) peut être injecté tous les jours ou tous les deux jours jusqu’à guérison. Le mélange n® 2 (3o parties de sous-nitrate de bismuth, 60 de vaseline stérilisée, 10 de paraffine) doit être injecté à la température du corps tous les deux jours au début, puis à des intervalles plus espacés jusqu’à la guérison complète. Après l’injection l’orifice de la fistule doit être fermée avec un tampon de gaze.

Déformations thoraciques. — Sous l’influence des phénomènes cicatriciels qui suivent toute pleurotomie, on voit parfois survenir des déformations thoraciques très considérables. Le poumon n’ayant aucune tendance à reprendre son expan-

1. Ochsner. Traitement des fistules et des abcès consécutifs à desopérations d’empyème du thorax. American med. Assoc. Philadelphie, juin 1909 in Surgery, gynecology and Obste tries, n* 6. Juillet 190Q, p. 91.

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sion habituelle reste rétracté sur son pédicule. La paroi thoracique se déprime; les côtes s’imbriquent; le sternum se déplace vers le côté sain ; le rachis présente une scoliose à concavité du côté malade.

En général les phénomènes ne sont pas aussi accentués, mais cependant tout empyème qui tarde à guérir après pleurotomie détermine des déformations thoraciques.

On doit lutter contre ces déformations par des exercices de gymnastique raisonnée.