CHAPITRE IX
CHIRURGIE DE L’ABDOMEN
LAPAROTOMIES
La laparotomie a perdu de nos jours ses caractères de solennité qui en faisaient autrefois un noli me tangere de la part de certains chirurgiens et qui la font encore considérer par le vulgaire comme une opération de grande chirurgie. Ouvrir le ventre n’est cependant souvent à l’heure actuelle qu’une méthode de diagnostic qu’aucun chirurgien digne de ce nom ne doit plus hésiter à exécuter. Mais, si l’opération est toujours bénigne en elle-même, elle présente un pronostic qui doit souvent être réservé. Le shock, l’hémorragie, la septicémie, bien que moins fréquents qu’autrefois, sont toujours à craindre. Il est, en outre, d’autres complications, plus rares il est vrai et moins connues, qui peuvent retarder la guérison; ces dernières se présentent en général à une époque plus tardive; elles intéressent la paroi, l’intestin, les vaisseaux.
Nous sommes aujourd’hui beaucoup mieux armés contre tous ces accidents et, si on se conforme aux règles strictes qui doivent présider au traitement post-opératoire de toute laparotomie, on peut les éviter pour la plupart.
SOINS CONSÉCUTIFS
Dès que le malade est reporté dans son lit, on le placera la tête basse, les genoux pliés sur un oreiller de façon à
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relâcher les muscles abdominaux. On le réchauffera à l’aide de boules dont il faudra vérifier la température afin de ne pas constater au réveil de regrettables brûlures.
Dans tous les cas où l’opération aura été longue et pénible, il sera bon de faire immédiatement une injection de 5oo ou iooo grammes de sérum.
Si dès le réveil le malade souffre trop, on lui fera une injection de morphine qu’on renouvellera le soir.
Souvent l’accumulation de gaz intestinaux occasionne une gêne considérable; il sera donc toujours prudent d’introduire la sonde rectale matin et soir et de la laisser à demeure pendant une heure.
Le traitement diététique est aussi de la plus grande importance.
Pendant les quatre à cinq premières heures on ne donnera absolument rien au malade. Un peu d’eau avec quelques gouttes de jus de citron pourra être permise, mais il faudra se garder de donner des liquides en trop grande quantité, car ils augmentent les vomissements.
L’alimentation ne sera reprise que les vomissements terminés et l’intestin débarrassé. Nous verrons, à propos de la chirurgie de l’estomac et de l’intestin, les indications spéciales pour l’alimentation de ces opérés.
Si le malade n’a pas été à la selle le troisième jour, on lui donnera un lavement, qu’on renouvellera une heure plus tard, en cas d’insuccès. Si les lavements restent impuissants on purgera le malade avec un purgatif doux. L’huile de ricin, le calomel à petites doses répétées réunissent la majorité des suffrages.
Dès que l’intestin sera évacué on pourra alimenter le malade. On permettra des laitages, des crèmes, des gelées, des œufs à la coque. Ce n’est que vers le dixième jour qu’on
prescrira une alimentation plus solide, mais toujours très légère.
Dans les cas où le malade ne pourrait rien supporter, on
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serait obligé de recourir à l’alimentation rectale, à l’aide de suppositoires ou de lavements. Les suppositoires de viande et de lait sont peu usités en France; il en faut en effet une trop grande quantité pour établir une alimentation suffisante. On aime mieux, en général, donner des lavements alimentaires qu’on fait précéder d’un lavement évacuateur à l’eau bouillie une demi-heure auparavant.
Le malade sera couché sur le côté gauche, les fesses légèrement élevées, et on introduira alors le lavement nutritif à l’aide d’une sonde rectale reliée à un entonnoir de verre. On recommandera au malade de rester ensuite une heure étendu. S’il a de la difficulté à garder le lavement, on pourra y ajouter V gouttes de laudanum.
Un lavement nutritif doit être administré à la température du corps. Il sera de i5o à 200 grammes environ et composé suivant une des formules suivantes :
Blancs d’œufs n" 4.
NaCl 5 gr.
Eau 200 gr.
Laudanum V gouttes.
Lait 200 gr.
Jaunes d’œufs n° 2.
Peptones liquides 20 à 40 gr.
ou Peptones sèches 10 à 20 gr.
Laudanum V gouttes.
Bicarbonate de soude 1 gr.
Bouillon dégraissé 200 gr.
Vin rouge 100 gr.
Jaunes d’œufs n° 2.
Peptones liquides 20 à 40 gr.
ou Peptones sèches 10 à 20 gr.
Laudanum V gouttes.
Si le malade ne peut garder cette quantité on n’en donnera que la moitié.
Ce n’est qu’au 8e ou 10” jour qu’on s’occupera des fils, à
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moins bien entendu d’indications spéciales. Les fils superficiels seront enlevés au 8e jour, les profonds au ioc. La plaie sera touchée à la teinture d’iode. Si la suture a été faite aux fils métalliques, on les enlèvera vers le ioc jour.
Jusqu’à ces derniers temps il était un dogme dont on ne devait se départir sous peine d’ètre taxé de négligence : tout opéré de laparotomie ne devait se lever qu’au 21e jour. Il ne lui était permis de marcher que quelques jours plus tard et en
évitant, bien entendu, tout effort ou exercice violent avant 1 # deux mois. Il devait se munir d’une bonne ceinture abdominale qu’on lui faisait porter pendant cinq à six mois.
On tend en général aujourd’hui à diminuer notablement la durée du séjour au lit des opérés. En Allemagne, Kümmel, Kronig, Doderlein; en Italie, Ballerini (*) ; en Amérique, la presque totalité des chirurgiens préconisent la mobilisation précoce des laparotomisés. Ces auteurs lui reconnaissent comme avantages une cicatrisation plus rapide de la plaie, une déperdition moindre des forces, un retour plus rapide des fonctions vésicales et intestinales. Grâce au lever précoce dès le 2e ou 3e jour, les malades seraient également moins exposés aux complications broncho-pulmonaires, aux thromboses et aux embolies. En France nous sommes moins enclins à autoriser le traitement ambulatoire des opérés de l’abdomen et, quand M. Faure (2) est venu préconiser ce traitement à la Société de Chirurgie, il n’a pas trouvé beaucoup de chirurgiens décidés à le suivre dans cette voie.
Cependant, à voir les statistiques de plus en plus considérables de lever précoce exposées dans les différents Congrès étrangers, à considérer les résultats tout à fait satisfaisants obtenus par les chirurgiens qui, rompant avec une tradition surannée, se sont décidés à ne plus attendre le 21e jour pour permettre à leurs malades de se lever, on se rend compte une
p 97BALLERIN1, AnnaIi di Ostetricia e Ginecologia, n" 16, janvier 1908,
2' Paure. Bull, et Mém. Soc. Chir., 6 mai 1908.
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fois de plus que la médecine n’est pas une science mathématique, et qu’il faut subordonner les soins et les prescriptions post comme pré-opératoires à la constitution de l’individu, a sa résistance, à l’opération exécutée. La crainte de complications, souvent sans relation aucune avec le lever des opérés, ne doit pas nous obséder au point de nous faire maintenir les opérés au lit rigoureusement pendant trois semaines; il serait dangereux cependant de les faire lever le jour même ou dès le lendemain. In medio stat virtus. Et si on veut bien considérer que l’opéré est un malade toujours fatigué, souvent épuisé, on ne l’autorisera à se lever, complications mises à part, que lorsque ses tissus seront cicatrisés et son état général reconstitué. La clinique doit reprendre ici tous ses droits.
ACCIDENTS POST-OPÉRATOIRES
Il est tout un groupe de complications qui peuvent survenir après une laparotomie et qui nous obligent à en réserver toujours le pronostic. Ces accidents sont : les uns, immédiats, et se manifestent dès les premiers jours, parfois dès les premières heures; les autres, secondaires, et n’apparaissent que plus tard, au 8e ou 10e jour, parfois au moment de la convalescence seulement.
