Conner. Loc. cit
LAPAROTOMIES.
clusion qui est primitive et qui détermine la dilatation par le mécanisme que nous venons de décrire? Ces deux opinions ont chacune leurs défenseurs, sans qu’on puisse affirmer à l’heure actuelle que l’un des deux mécanismes agit à l’exclusion de l’autre.
Étude clinique. — Dans la majorité des cas, les accidents débutent dès le lendemain de l’opération, quelquefois plus tard au bout de 3 à 7 jours seulement.
Aux vomissements post-anesthésiques succèdent sans interruption des vomissements plus caractérisés. Us sont abondants, fortement teintés ; tantôt ce sont des régurgitations de liquides bilieux ou sanguinolents; le plus souvent c’est un liquide fluide, noirâtre, contenant une forte quantité de bile, mais jamais de matières fécales. Quoi qu’il en soit, ces vomissements incoercibles sont d’une importance capitale et doivent attirer l’attention du côté de l’estomac.
La douleur au creux épigastrique coïncide avec les vomissements. Elle est rarement aiguë, violente, le plus souvent sourde et continue, en un mot d’intensité variable.
L’arrêt des matières et des gaz n’est que tout à fait secondaire et souvent inconstant.
A l’examen direct on constate un ballonnement considérable de la partie supérieure de l’abdomen surtout marqué au niveau du creux épigastrique ; la partie inférieure de l’abdomen reste au contraire souple et plate.
Si on palpe la tuméfaction épigastrique, on y constate du gargouillement, du clapotement stomacal. L’estomac se dilate suivant différents types, bien décrits par M. Tuffier.
La percussion révèle un son tympanique caractéristique.
L examen chimique des vomissements permet de reconnaître qu’ils contiennent non seulement de la bile, ce que la simple inspection permettait d’affirmer, mais encore du suc pancréatique.
Les symptômes généraux'sont d’une gravité exceptionnelle. Le malade n’a point de fièvre mais son pouls est rapide.
mercadk.
CHIRURGIE DE L ABDOMEN
Ses urines sont très diminuées ; elles contiennent de l’indican comme dans les cas de paralysie intestinale.
Le faciès est tiré, les yeux sont excavés, comme dans les péritonites. Une dépression rapide se manifeste et le malade meurt dans le collapsus.
Le pronostic, comme on le voit, est très sombre, puisque,
Fig. 18. — Dilatation aigue post-opératoire de l’estomac. (D’après Borchardt.)
dans les trois quarts des cas, la terminaison fut la mort. Cependant la guérison s’observe surtout si on agit rapidement. Les variations de Tindican dans 1 urine seraient, d apiès Lichtenstein (*), un excellent élément de pronostic, la diminution de l’indicanurie coïncidant avec le retour à la normale des fonctions digestives, i. Lichtenstein. Loc. cit.
LAPAROTOMIES.
Diagnostic. — Si l’on en juge par la rareté des cas signalés autrefois, et la fréquence relative actuelle des dilatations aiguës de l’estomac et du duodénum [après les laparotomies, on est bien obligé d’admettre qu’il y a dans cette différence de proportions autre chose qu’un rapport direct avec la fréquence plus grande des interventions chirurgicales. On mourait beaucoup autrefois de péritonite après une laparotomie et jamais de dilatation aiguë de l’estomac. L’explication de ce fait est dans la difficulté du diagnostic de cette dernière affection, qui a sans aucun doute été longtemps confondue avec la péritonite comme elle l’est encore souvent aujourd’hui.
La péritonite aiguë s’accompagne toujours de fièvre ; nous avons vu qu’elle fait défaut dans la dilatation aiguë de l’estomac.
L’examen des matières vomies décelant la présence de suc pancréatique permet d’affirmer qu’il y a obstacle au cours normal des liquides dans le duodénum.
Le tympanisme de la dilatation reste localisé à la partie supérieure de l’abdomen; celui de la péritonite est généralisé.
Malgré ces différences, le diagnostic n’en reste pas moins d’une difficulté extrême.
Traitement. — Étant donné ce que nous avons dit de la paralysie gastrique post-opératoire et de la dilatation aiguë, il semble bien que le seul moyen d’arracher le malade à une mort certaine est de vider l’estomac et de repousser les anses grêles et le mésentère vers la partie supérieure de l’abdomen pour éviter la compression duodénale. Ce sont là en effet les deux indications principales à remplir et auxquelles se sont appliqués tous les chirurgiens qui ont étudié la question.
Les lavages d’estomac se feront plusieurs fois par jour à la sonde avec un tube de Faucher; on emploiera de l’eau de Vichy ou une solution alcaline tiède en quantité suffisante, jusqu’à ce que l’eau du lavage ressorte claire.
? Hartmann conseille, pour réveiller la contractilité de 1 organe, d’introduire dans l’estomac, après le lavage, à l’aide
CHIRURGIE DE L'ABDOMEN
de la sonde restée en place, une certaine quantité de lait (1/4 de litre environ).
Pour combattre la compression du duodénum, on a ‘conseillé de coucher les malades sur le ventre ou mieux de les placer en position de Trendelenburg. On fait ainsi revenir les anses intestinales vers la partie supérieure de l’abdomen.
La position inclinée de aS à 45 degrés sur l’horizontale doit être maintenue pendant 36 heures environ. On l’obtient
Fia-, j g. — Position inclinée dans la dilatation aigue post-opéi aton c
de l'estomac.
en soulevant les pieds du lit du malade sur deux chaises (hg* I9)- Les lavages devront être faits dans cette position.
Dès qu’on soupçonne l’occlusion duodénale il faut placer le malade dans le décubitus ventral, comme le conseille Schnitzler, pour soulager le duodénum comprimé par l’artère mésentérique. On a assisté, par ce simple changement de
position, à de véritables résurrections. . .
Des lavements, des injections de sérum seront administrés en quantité suffisante pour compenser les pertes de liquide dues aux vomissements.
LAPAROTOMIES.
La strychnine, l’huile camphrée seront injectées avec bénéfice.
a» ACCIDENTS SECONDAIRES
Les accidents secondaires à la laparotomie sont plus tardifs et en général moins immédiatement graves. Nous signalerons dans ce deuxième groupe : Y éviscération, la suppuration de la paroi et les corps étrangers , les thrombo-phlébi tes , les fistules intestinales , les parotidites , Y éventration et les adhérences.
Nous citerons également ici Y emphysème sous-cutané qui, quoique très rare, a été signalé par certains auteurs. M. Reclus (') en cite un exemple. Il vit se développer après une laparotomie un emphysème sous-cutané de la région thoracique qu’il explique de la façon suivante : « l’air emprisonné dans le ventre pendant la laparotomie en position déclive, et chassé par les violentes quintes de toux au travers du péritoine et des muscles sectionnés, était arrêté par la peau étroitement suturée et chemina ainsi sous les téguments jusqu’au niveau de la région mammaire. L’emphysème se résorba et la cicatrisation de la plaie opératoire fut obtenue dans les délais normaux. »
Éviscération. — Il est une complication des laparotomies qui se manifeste brusquement à la suite d’un effort, dès qu °n a enlevé les fils, c’est l’éviscération. Nous eûmes l’occasion de 1 observer une fois dans le service de notre regretté maître, le P1 Berger. Il s’agissait d’un homme de quarante ans, à qui on avait fait une laparotomie exploratrice pour cancer du pylore ; toute exérèse de la tumeur fut du reste jugée impossible. Au huitième jour on fit l’ablation des fils. Le soii, a la suite d une quinte de toux, le malade atteint de bronchite chionique sentit une légère douleur dans le ventre. Le lendemain matin nous trouvâmes toutes les anses grêles sous le pansement. La plaie était complètement désunie.
Reclus. Le prolapsus utérin des nullipares. Gaz. des Hop., 12 mars 1908, p. 352. 7 r ’
CHIRURGIE DE L'ABDOMEN
Nous fîmes un nettoyage complet des anses au sérum et une nouvelle suture. Le malade ne succomba que six jours plus tard à son encombrement bronchique. Il n’avait présenté aucune réaction péritonéale, ni la moindre élévation de température. Il n’en est malheureusement pas toujours ainsi, et ces malades succombent la plupart du temps à une péritonite aiguë, l’accident passant presque toujours inaperçu les premières heures. Il faudra donc y penser chaque fois qu’un malade laparotomisé se plaindra de douleurs localisées et ne pas hésiter à aller voir ce qui se passe sous le pansement.
Pour obvier à cet inconvénient, M. Quénu (*) conseille de n’enlever les fils qu’au douzième et même au quinzième jour, chez les cachectiques, les anémiés par hémorragies.
M. Routier (*) pense que ce n’est pas une affaire de suture. Il croit que l’éventration dépend plus de la qualité des tissus suturés que du mode de suture.
Pour M. Tuffier(s), c’est parfois une infection très légère de la plaie qui prépare la désunion.
M. Walther (1 2 3 4) attribue le rôle principal à l’état cachectique ou anémique du sujet.
Suppuration de la paroi. Corps étrangers. — Qu’un fil superficiel suppure à la suite d’une laparotomie, c’est un fait qui, sans devoir être négligé, n’en constitue cependant pas une complication bien grave. Mais c’est parfois une soie profonde qui est en cause et qui entretient, dans certains cas, un trajet fistuleux souvent long à guérir. On essaiera toujours, dès qu’on la soupçonnera, de la retirer avec une pince, mais souvent toute tentative restera infructueuse. Aussi après plusieurs essais, se verra-t-on obligé d’agrandir le trajet sous anesthésie et de chercher dans la profondeur le corps du délit. Si on n’est pas assez heureux pour le rencontrer, on se
1. Quénu. Bull, et Mém. de la Soc.de Chir. Séance du 3i octobre 190b.
