Perrin. Loc. cit

CURE RADICALE DES HERNIES

quatre heures plus tard. A l’autopsie on trouve sur l’intestin, rempli de sang, de nombreuses ulcérations punctiformes.

Tous les cas ne sont pas heureusement aussi graves. Parfois, les hémorragies donnent lieu à du melæna ou à des hématémèses passagères qu’on traitera par les moyens ordinaires, sans oublier qu’il s’agit de cirrhotiques.

Y. Dilatation cardiaque « a vacuo ». — Cet accident a été signalé pour la première fois par M. Perrin (*), qui le rapporte à la décompression brusque produite par l’évacuation de l'ascite; de ce fait le diaphragme s’abaisse, la cage thoracique s’amplifie, et si le cœur manque de tonicité, il ne peut s’accommoder de ces nouvelles conditions; il se produit dès lors une dilatation du cœur a vacuo , avec stase pulmonaire, et le malade meurt de collapsus en quelques heures.

Si on assiste au début des accidents, on pourra les enrayer parfois par une médication intensive (bandage de corps très serré, injections d’éther, de caféine, d’huile camphrée toutes les heures, potion d’acétate d’ammoniaque).

CURE RADICALE DES HERNIES

La cure radicale des hernies est devenue, pour la plupart d’entre elles, une opération simple qui n’entraîne qu’exceptionnellement des complications.

A part les accidents généraux qui peuvent s’observer après toute intervention d’une certaine importance, on ne signale que rarement des complications post-opératoires.

i. Perrin. Soc. de méd. de Nancy, i3 novembre 1007, in Revue medicale de l’Est.

mercadé.

CHIRURGIE DE U ABDOMEN

SUITES OPÉRATOIRES

Les suites sont en effet très simples, du moins quand on n’a pas affaire à une hernie étranglée.

Cependant, il faudra surveiller attentivement la vessie et l’intestin.

Il arrive parfois qu’un malade, opéré le matin d’une hernie inguinale, ressente dans la journée, au niveau de l’abdomen, des douleurs très vives qui donnent l’alarme. Nous fûmes appelé un jour pour voir un cas de ce genre; le malade, opéré le matin de hernie inguinale, se plaignait de douleurs intolérables généralisées à tout l’abdomen. Il n’avait pas de température, son pouls était bon; mais son nez et ses extrémités étaient refroidis. En l’interrogeant j’apprends qu’il n’avait pas rendu de gaz. La simple introduction de la sonde rectale, en permettant l'évacuation d’une abondante quantité de gaz, mit fin à ce petit drame.

Parfois c’est la vessie qui est paresseuse. Le malade n’urine pas spontanément et on est obligé, dès le soir de l’opération, de recourir au cathétérisme, qu’on sera parfois forcé de renouveler le lendemain.

Des accès de suffocation ont été signalés chez des malades opérés de grosses hernies. La simple position de Fowler suffit à les calmer.

On suivra dans l’alimentation du malade les règles générales qui doivent présider à l’alimentation de tout opéré.

Vingt-quatre heures après l’opération on évacuera l’intestin par un lavement simple, qui suffit généralement. Sinon on prescrira une purgation légère.

Les fils seront enlevés au huitième jour et le malade sera autorisé à se lever vers le quinzième. Quelques chirurgiens conseillent, pendant quelque temps, le port d’un appareil de contention. On peut, en général, s’en dispenser, sauf dans les cas de cure radicale de hernies par glissement du gros

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intestin : on conseillera alors un bandage de précaution à pelote large, aplatie et souple.

En tout état de cause, le malade ne devra exécuter aucun travail de force ni soulever de lourds fardeaux les deux premiers mois.

COMPLICA TIONS P OS T- OPÉRA TOIRES

Les complications de la cure radicale des hernies ont été étudiées par M. Tédenat en 1902 (*). Laissant de côté les complications pulmonaires, M. Tédenat divise les accidents en pariétaux (hématomes et inflammations), testiculaires et intra-abdominaux (hémorragies, étranglement interne, épiploïte). Nous compléterons cette classification en rappelant dans les accidents pariétaux les causes des récidives, en élargissant le cadre des accidents testiculaires, et en faisant une place aux accidents d’ordre général.

I. Accidents pariétaux. — Hématomes. — Ce sont des accidents fréquents d’opérations brillantes où l’hémostase a été quelque peu négligée.

On ne les constate souvent qu’à la levée du pansement pour 1 ablation des fils; ce sont les cas les plus heureux, car il suffit de sectionner un fil pour voir l’épanchement s’écouler au dehors.

Mais en général l’hématome suppure, détermine l’apparition de fièvre et de phénomènes inflammatoires, et nécessite pendant longtemps des pansements répétés qui retardent la guérison; tout se passe heureusement en surface sans que la cure radicale soit compromise.

Abcès et fistules. — Ceux-ci sont dus en général à une suppuration locale de la plaie entretenue par la présence d’un fil jouant le rôle de corps étranger. Ce sont des accidents qui peisistcnt paifois des mois, nécessitant des pansements réitérés dans 1 espoir de voir le fil s’éliminer spontanément.

rK°ENAT . Montpellier médical 1902, t. XIV, p. 1.

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Mieux vaudra, dès qu’on le soupçonnera, aller le chercher, bistouri et pinces à la main.

Il est des suppurations plus graves, qui peuvent compromettre le résultat final, ce sont celles qui ont pour point de départ les fils profonds placés sur la paroi postérieure. La suppuration, dans ces cas, entraîne la désunion des plans et la récidive, et expose le malade à des complications générales qui mettent sa vie en danger.

Phlébites du cordon spermatique. — Passant le plus souvent inaperçues, lorsqu’elles ne donnent pas lieu à des accidents emboliques, les phlébites du cordon sont d’origine purement infectieuse : infection légère au cours de l’opération, telle est l’explication qu’il faut avoir le courage d’affirmer pour comprendre cet accident.

Elles se manifestent par une tuméfaction douloureuse siégeant sur le trajet du cordon. Le plus souvent, il y a absence absolue de fièvre. Une embolie pulmonaire légère en est parfois la seule manifestation.

Dans les cas graves, l’embolie est mortelle et nous verrons plus loin que M. Mauclaire a pu en réunir dernièrement 5o observations.

Tumeurs inflammatoires. Phlegmons ligneux. — Sous le nom de phlegmons ligneux, Guiliano (‘) rapporte en 190b deux observations de suppurations après cure radicale de hernie. Dans le premier cas, la suppuration cessa après l’extirpation d’un fil de soie profond. Dans le second il fut impossible d’en trouver la cause.

Sous le nom de tumeurs inflammatoires, Schloffer(*) en 1908 signale des indurations survenant dans la paroi longtemps après des opérations de hernies.

Dans un cas qu’il rapporte, c’est six ans après une cure radicale de hernie inguinale qu’on vit apparaître au-dessus

1. Guiliano. Ga^etta degli ospedali c delle Cliniche,n mai iqo5.

2. Schloffer. XXXVII 0 Congrès de la Soc. ail. de Cliir., 21-24 avril

iyo8.

CURE RADICALE DES HERNIES

et en dedans de la cicatrice une tuméfaction qui, sous l’influence de cataplasmes chauds, finit en abcès. L’incision permit de trouver dans la profondeur un fil de soie; la guérison fut rapide.

Schloffer rapporte quatre autres cas analogues et insiste sur le diagnostic parfois difficile de ces tumeurs inflammatoires avec les néoplasmes malins.

Ces tumeurs se présentent avec des caractères assez particuliers. Elles se développent lentement, parfois longtemps après l’intervention, au niveau même de la cicatrice. Cependant dans un cas de Rubritiusf) la tumeur s’était développée très loin de la cicatrice cutanée et s’étendait jusqu’à l’ombilic. Elle n’en avait pas moins pour origine un fil septique, celui qui avait servi à la ligature du sac.

Ces indurations siègent dans la paroi elle-même, dans les plans musculaires et même au-dessous d’eux. Ce sont des tumeurs plus ou moins dures, qui évoluent localement sans retentir sur l’état général, ni sur les viscères voisins; la peau elle-même est rarement altérée.

Ces tumeurs inflammatoires ont toujours pour point de départ un fil septique et lorsqu’on les incise on trouve à leur centre un petit abcès le contenant.

Récidives. — Les causes des récidives à la suite de la cure radicale des hernies inguinales sont très diverses : « Les unes, dit notre regretté maître le professeur Berger (1 2), et ce sont les plus fréquentes, tiennent uniquement à la manière dont à été pratiquée l’opération ; d’autres résident dans la constitution même de la hernie qui se présente dans des conditions défavorables au succès de l’opération. »

Si on n’a pas suffisamment libéré les adhérences de l’épi—

1 ‘ Rubritius. Tumeur inflammatoire des parois abdominales après une cure radicale de hernie. Soc. des médecins allemands de Prague, 29 mai 1908, in Prayer medi p. Wochenschrift , 1908, n° 3 1 , 3o juillet.

2. Paul Berger. Les causes des récidives à la suite de la cure radicale des hernies inguinales. Bulletin médical, n” o5, 7 décembre 1007, p. io63. J /5

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ploon avec le pédicule du sac herniaire, — bien plus, si on comprend dans la ligature du sac une frange épiploïque, — si on n’a pas eu soin, comme le conseillent M. Lucas-Championnière et le professeur Berger, de lier le péritoine au-dessus de l’orifice du sac herniaire, — si on n’a pas fait l’inventaire du sac herniaire, — si on n’a pas reconstitué avec soin la paroi

postérieure du canal inguinal, on s’expose à voir à plus ou moins brève échéance récidiver la hernie.

L’immense majorité des récidives de la hernie inguinale tient à ce qu’on a fermé le plan profond en avant du cordon et non en arrière de lui. Dans ce cas en effet, dit M. Berger, « le cordon sort de l’abdomen directement d'arrière en avant; c’est suivant ce trajet direct que se fait aussi sentir la poussée des viscères, qui ne trouve comme obstacle à la production d une nouvelle hernie que l’étroitesse de l’orifice unique par lequel sort le cordon. Celui-ci trace en quelque sorte la voie à la récidive, à laquelle rien ne s’oppose si cet orifice unique vient à céder ». Et ainsi la hernie oblique ancienne se tiou\e remplacée par une hernie directe,

Fig. 20 ■ — Figure schématique montrant la myoplastie aux dépens du muscle couturier (d’après Streissler).

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A ce s différentes causes de récidive il faut ajouter la suppuration de la plaie et la constitution même de la hernie (hernies énormes, affaiblissement et insuffisance des plans musculaires et aponévrotiques, hernies par glissement du gros intestin).

On pourra, dans tous ces cas, tenter de nouveau la cure radicale, mais, après plusieurs récidives, il ne restera d’autre ressource que de recourir à des procédés myoplastiques ou au port d’un bandage.

Streissler(‘), dans un cas où la hernie avait récidivé trois fois, emprunta au muscle couturier l’étoffe nécessaire pour fermer l’orifice herniaire. Il isola le muscle couturier de sa gaine et le sutura au tendon du muscle grand droit antérieur (fig. 20).

H ernies crurales. — Nous nous trouvons ici en présence de cas tout à fait particuliers sur lesquels le professeur Berger, a insisté dernièrement^). Ces hernies apparaissent chez des sujets dont les plans fibreux de l’aine sont relâchés, qui présentent une distension de l'aine, suivant l’expression heureuse de notre maître. Après une cure radicale de hernie inguinale, les efforts, la toux ayant la route fermée du coté de la paroi abdominale, ne pourront plus agir que par en bas et détermineront la production d’une hernie crurale.

Pour la prévenir on pourra donc recourir, dans les cas de distension de l’aine, à la fermeture préalable de l’anneau crural en suturant l’arcade crurale au ligament de Cooper.

20 Accidents testiculaires. — Les accidents qu’on peut observer du côté du testicule à la suite de la cure radicale de la hernie inguinale sont passagers (épididymo-orchite), progressifs (atrophie) ou définitifs (gangrène).

Epididymo-orchite. — L’orchite post opératoire se manifeste

1. Streissler. Beitrcige j ur Klinischen Chirurgie, X. LXII, avril iqoq p. 433. *

2 ; ,Paul Berger. Hernies crurales qui se développent à la suite de la guérison d’une hernie inguinale. Bull, médical, n° p5, 7 décembre 1907.

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dès le lendemain de l’opération. La glande se tuméfie, la douleur apparaît, mais dès le cinquième jour les phénomènes inflammatoires disparaissent sans laisser aucune trace.

C’est au décollement d’un sac très adhérent, au froissement du testicule ou du cordon que M. Tédenat rapporte ces accidents. Dans certains cas nous croyons qu’on peut incriminer un traumatisme des veines du cordon, ou une compression de ce dernier au niveau de l’anneau. Quoi qu’il en soit, on soutiendra les bourses sur un coussinet et on appliquera sur les parties tuméfiées des compresses humides.

Atrophie. — L’atrophie du testicule à la suite de la cure radicale d’une hernie inguinale est un accident digne d’être signalé, puisque sur 120 cas opérés par Connor('), 20 pour 100 furent suivis d’une atrophie du testicule. Mais il ne faut pas oublier que ces sujets furent opérés par la méthode de Halstedt, dans laquelle on résèque quelques veines spermatiques et on comprime les autres. Il en résulte une stase sanguine qui compromet la vitalité de l’organe.

Nous n’observons guère en France ces accidents. Les procédés que nous employons n’étranglent en aucun point le cordon spermatique et la circulation se fait aussi bien après qu’avant l’opération.

On a pu cependant signaler quelques cas où on avait été obligé de lier des paquets veineux.

Quoi qu’il en soit, « le testicule et l’épididyme, dit M. Tédenat, sont tuméfiés, tendus, durs, résistants. Un épanchement se fait dans la tunique vaginale. Les douleurs sont vives et les troubles trophiques consécutifs peuvent consister en l’atrophie du testicule. Tout dépend du degré de constriction ». Il se passe en somme des phénomènes analogues à ceux qui ont bien mis en lumière les expériences de Miflet et les études de Chauveau sur le bistournage.

3" Accidents intra-abdominaux. — Hémorragies épiploïques. — Plus graves que les hémorragies pariétales, les hémor-

x. Connor. Medical Press and Circular, 1898.

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ragies intra-abdominales sont d’origine épiploïque. Qu’un fil ait été insuffisamment serré, qu’il ait glissé, et on assiste à l’évolution clinique d’une hémorragie interne grave contre laquelle il faut intervenir par la laparotomie immédiate. On s’assurera que le sang vient de la section épiploïque et on fera une nouvelle ligature.

Epiploïtes. — Il est rare qu’après une cure radicale de hernie ayant nécessité une résection épiploïque l’opéré ne ressente pas pendant quelques jours des douleurs sourdes dans l’abdomen. Elles siègent en général du côté opéré et sont dues à des phénomènes de réaction se produisant au niveau du moignon épiploïque.

Dans certains cas, la douleur est plus intense; un certain degré d’inflammation s’est localisé au niveau du moignon rétracté, et on constate l’apparition lente d’une tuméfaction intra-abdominale.

Il ne faut pas encore s’alarmer, car ce sont là des accidents qui évoluent sans réaction générale, sans fièvre, et qui, survenant quelques semaines et quelquefois plusieurs mois après l’opération, disparaissent assez facilement par le repos au lit, et l’application de compresses chaudes sur l’abdomen.

Même après avoir déterminé des accidents graves, ces épi— ploïtes peuvent guérir. Le malade de J. Bœckel(1 2 *) avait eu des troubles digestifs et des phénomènes généraux tels qu’on avait pensé a un cancer de l’épiploon. Il guérit néanmoins en cinq à six mois sans intervention.

D’autres épiploïtes peuvent suppurer donnant lieu, soit à des phénomènes localisés [Reynier(s), Mencière(5)], soit plus rarement à des péritonites généralisées [Bull et Coley(4)].

Mais ici encore tout peut s’amender malgré les douleurs, la fièvre et le pouls qui commandent l’intervention.