Ullmann. Wiener medip Wochenschrift, 1897, n
CHIRURGIE DE L'ABDOMEN
Les hémorragies précoces s’observent dans le cas de hernies congénitales étranglées depuis peu de temps. Au cours de la cure radicale on trouve dans le sac une assez grande quantité de liquide sanguinolent, mais aucune altération intestinale qui impose la résection. L'étranglement est en général très serré et la hernie volumineuse. Ces hémorragies sont presque toujours bénignes et cessent spontanément. Les indications thérapeutiques sont alors très restreintes; il suffit de mettre l’intestin au repos en donnant de l’opium au malade et en lui faisant des applications de glace.
A quoi doit-on attribuer ces hémorragies?
Schnitzler pense qu’elles sont dues à un éclatement capillaire. Après une ischémie passagère produite par l’étranglement, les capillaires intestinaux altérés vont recevoir de nouveau, à la levée de l’obstacle, le flux artériel et éclateront, donnant lieu à l’entérorragie.
Pour Kukula(1) il se produirait dans les veines de l’anse étranglée une thrombose avec infarctus hémorragique. Sauvé n’admet cette pathogénie que pour le cas de Kukula et il pense qu’il se produit d’abord une ischémie artérielle compliquée secondairement de thrombose veineuse.
Les hémorragies tardives surviennent brusquement sans prodromes du cinquième au vingtième jour chez des sujets artério-scléreux. Elles sont dues, d’après Ullmann, à un infarctus hémorragique des parois intestinales dont les vaisseaux athéromateux se sont thrombosés. D’autres admettent qu’à la suite de la compression simultanée des artères et des veines mésentériques, il se produit une gangrène ischémique de la muqueuse intestinale. L’escarre tombe vers le sixième jour, provoquant l’hémorragie. Kukula enfin pense que la théorie de la thrombose veineuse peut s’appliquer aussi bien aux hémorragies tardives qu’aux entérorragies précoces. Pour Dietrichs(s) il y aurait lieu de penser, pour les hémorragies
1. Kukula. Archives bohèmes de médecine clinique , 1900, t. I.
2. Dietrichs. Roussky chirour. Archtv 1908, t. XXIV, n° 4, p-
CURE RADICALE DES HERNIES
tardives comme pour les hémorragies précoces, à la toxi-infection. L’anse étranglée constituerait un vase clos dans lequel pullulent les bactéries intestinales qui vont déterminer des lésions ulcéreuses.
Les hémorragies tardives sont toujours graves. Par leur répétition elles peuvent entraîner la mort du malade; il est en effet des sujets qui peuvent perdre jusqu’à 4 litres de sang.
Il faudra donc intervenir au plus tôt dès que l’hémorragie sera reconnue. Quand au sang sont mêlés des débris sphacélés, fétides, il y a tout lieu de supposer qu’il s’agit d’un sphacèle de la muqueuse. Il faudra traiter l’ulcération intestinale comme telle par l’opium, la glace et l’ergotine.
Quand au contraire le sang est pur, abondant, l’hémorragie relève d’une tout autre cause; il reste dès lors peu d’espoir dans les moyens médicaux. Peut-être un chirurgien hardi, reconnaissant le segment intestinal en cause pourra-t-il réséquer l’anse. Nous n’en connaissons pas encore d’exemple.
20 Dans la hernie simple. — Nous serons brefs sur les hémorragies intestinales après la cure radicale des hernies à froid; Sauvé, dans son travail, n’en cite que deux cas (Ullmann, Quénu). C’est dire qu’elles sont extrêmement rares. Leur pathogénie est encore très obscure; tout semble laisser supposer, comme l’admettent Ullmann et Sauvé, qu’il s’agit d’hémorragies par thrombose artérielle. « Dans un premier temps, dit Sauvé(‘), la manipulation des intestins et avant tout la résection d’épiploon ou d’adhérences péritonéales provoquent la formation d’une thrombose artérielle au niveau des artérioles épiploïques blessées. Cette thrombose suit une marche rétrograde, suivant l’expression de Recklinghausen et d’Eiselsberg, et le caillot gagne de proche en proche jusqu’à obstruer une grosse branche. Dans un second temps, le thrombus artériel agit comme la ligature définitive de l’artère mésentérique dans les expériences de Litten : il provoque la
i- Sauvé. Loc cit., p. 38o.
CHIRURGIE DE L'ABDOMEN
formation d'un infarctus hémorragique de l’intestin, avec abondantes entérorragies consécutives. La date tardive d’apparition de ces hémorragies se trouverait ainsi expliquée par le temps que la thrombose rétrograde doit mettre pour gagner une artère de gros calibre. » Quoi qu’il en soit, ces hémorragies sont tardives et nous trouvent le plus souvent désarmés.
Occlusion intestinale. — Les difficultés que le malade peut avoir pour aller à la selle après l’opération tiennent parfois à un véritable obstacle insurmontable. Dans certains cas, il s’agit d’une paralysie intestinale, mais dans d’autres, il y a véritablement obstacle mécanique : adhérences entre deux anses intestinales, brides épiploïques, torsion de l’intestin au moment de sa réduction.
Von Brunn(‘)a observé l’occlusion intestinale spasmodique après une herniotomie.
Enfin, l’occlusion intestinale peut se montrer tardivement après la cure radicale de hernies étranglées. Il s’agit alors de sténoses cicatricielles se constituant au niveau de l’anse étranglée par guérison d’une ulcération. MM. Mauclaire et Levant(s) étudiant ces sténoses secondaires aux hernies étranglées en distinguent deux variétés : les unes annulaires, dues à la cicatrice circulaire du péritoine plutôt qu’à la cicatrisation d’une ulcération de la muqueuse; les autres tubulaires dues à des troubles circulatoires; les artères intestinales serrées dans l’étranglement produiraient une escarre qui lors de la cicatrisation laisserait une sténose secondaire.
Cet accident réclame une intervention active et immédiate. Dans les premiers cas on ira lever par la laparotomie l’obstacle au cours des matières. Dans les derniers on se comportera comme en face de rétrécissements vrais de l’intestin.
4° Accidents généraux. — Ce sont les plus rares; on ne les signale qu'à titre purement exceplionnel.
1. Von Brunn. XXXVIIe Congrès de la Soc. ail. de Chir., avril 190S.
2. Mauclaire et Levant. Arch. génér. de Chir., 1908, 25 octobre, n° 10, p. 363.
PERITONITES AIGUËS.
L. Robert (*), dans sa thèse, rapporte 3 observations de phlébites du membre inferieur gauche à la suite de cures radicales de hernie inguinale droite.
M. Bioca( ) a obseivé cet accident deux fois dans les mêmes conditions.
Al. Mauclaire( ), dans un travail récent, a réuni 5o observations d embolies pulmonaires consécutives à la cure radicale de hernies inguinales simples; ces accidents sont toujours graves. Ils reconnaissent pour cause l’infection, favorisée par des tiraillements des veines du cordon ou l’une des causes déjà signalées à propos des thrombo-phlébites post-opératoires (voir page 21 5). Le traitement doit être surtout préventif; nous devons cependant rappeler les tentatives de Trende-
lenburg pour enlever le caillot oblitérant de l’artère pulmonaire.
Des parotidites ont été également signalées, mais ce sont a des complications d’ordre général que nous avons déjà etudiees et qui reconnaissent probablement pour cause une infection légère.
PÉRITONITES AIGUËS
Les laparotomies pour péritonites aiguës sont toujours des operations très graves dont les résultats sont subordonnés en glande partie aux soins post-opératoires.
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■■ L Robert .Th. de Paris, 1906-1907.
Rr°ca. Bull. Soc. de Chir., i7 octobre .906.
3 V , . 17 octobre 1006.
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b L ^nir-> n” 6, 25 juin, p. 573.
-V» CHIRURGIE DE E ABDOMEN
Deux méthodes nous sont offertes à l’heure actuelle pour mener à bien le traitement des péritonites aiguës.
La première, défendue par Murphy, consiste à ouvrir l’abdomen, le plus simplement et le plus rapidement possible, et à y placer un gros drain, sans faire le moindre lavage ou essuyage de la séreuse péritonéale.
La deuxième, défendue surtout par les chirurgiens allemands, se complique de lavages consécutifs de la cavité abdominale.
Il est bien difficile de trancher entre ces deux méthodes. Correctement exécutées, elles ont toutes deux contribué à améliorer le pronostic de péritonites purulentes dont la mort était autrefois la terminaison habituelle.
Avec les lavages, Fowler obtenait, en 1904,67 pour 100 de guérisons.
Par le simple drainage, sans lavages, Murphy déclare 96 guérisons sur 100 cas.
Quoique ces statistiques soient en faveur du drainage simple, on se trouvera souvent bien embarrassé quand il faudra choisir; il faudra surtout ne pas hésiter, et quelle que soit la méthode choisie, la suivre très rigoureusement.
i° Drainage simple. — Si on adopte la méthode de Murphy, c’est-à-dire le drainage simple, il faudra faire un pansement très épais qu’on renouvellera deux fois par jour. Le drainage étant établi aux points les plus déclives, on placera le malade dans la position demi-assise ( position de Fowler) ('), soutenu par des oreillers. Cette position préserve les parties supérieures de la cavité abdominale d’une inoculation secondaire et localise l’infection dans le pelvis. Elle est favorable pour tous les drainages (voies sacrée, lombaire, vaginale, périnéale ou rectale). Seul le drainage abdominal n’en bénéficie pas. Aussi a-t-on conseillé, pour ce dernier, le décubitus ventral ; cette position est malheureusement très pénible pour le malade qui
