Denéciiau. Th. de Paris
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modification. Cette hypopepsie post-opératoire persiste.
Les hypopeptiques vrais sont rares. M. Denéchau n’a observé chez eux aucune amélioration après la gastro-entérostomie. 11 cite même une observation de M. Souligoux où après l’opération on constata une augmentation de l’hypopepsie.
Quant à la diminution de la sécrétion gastrique, elle est un fait bien reconnu par tous les auteurs qui avec Soupault se sont occupés de la question. Seuls font exception à cette règle les malades chez lesquels la bouche gastro-intestinale fonctionne mal, ou ceux qui ont des crises douloureuses postopératoires.
Avec les connaissances actuelles de la physiologie du duodénum, une autre question se pose. Nous savons, depuis Bayliss et Starling, que la sécrétion pancréatique est sous la dépendance de la sécrétine, sécrétée surtout au niveau du duodénum sous l’influence du suc gastrique acide sur la muqueuse intestinale. N’est-il donc pas sans importance, au point de vue de la sécrétion pancréatique, de dévier complètement par la gastro-entérostomie le cours normal du suc gastrique? La question est loin d’être encore résolue.
RÉSULTATS OPÉRATOIRES
Quand il s’agit de cancer la gastro-entérostomie ne donne que des résultats bien médiocres. La statistique que Czerny rapporte au IIe Congrès de la Société internationale de chirurgie (Bruxelles, 1908) nous en donnera une idée :
De 1898 à 1905 : 2o3 gastro-entérostomies par le procédé de von Hacker et bouton de Murphy (sauf 9 cas : procédé de Wolfler) :
33 morts opératoires (16,2 pour 100).
49 morts dans les 3 à 4 mois.
io3 survies depuis plus de 1 an.
i3 survies après un temps variant de 18 mois à 10 ans (erreur de diagnostic probable).
- opérés perdus de vue.
CHIRURGIE DE V ESTOMAC
Au même Congrès, M. Hartmann (de Paris) apporte sa statistique de 1 1 1 gastro-entérostomies avec 19 morts opératoires (18 pour 100) et une survie moyenne de six mois.
« En moyenne, la durée de la vie après une gastro-entérostomie, dit Leriche (*), est de 6 mois, 4 (Mikulicz), 6,5 (Kronlein), 6,7 (Roux), 3,6 (Kocher). Certes on cite de temps à autre des succès de 18 mois, de 2 ans après une simple gastro-entérostomie. Ce sont des résultats sur lesquels il ne faut point tabler. »
Quand il s'agit de tumeurs bénignes, la gastro-entérostomie laisse également à désirer, car elle ne touche pas aux lésions et ne modifie en rien le chimisme, gastrique ; mieux vaut recourir à la pylorectomie.
Il faut enfin savoir que l’ulcère de l’estomac peut récidiver après la gastro-entérostomie, et que l’intervention ne fait souvent qu’apporter un soulagement temporaire.
Les complications consécutives à une gastro-entérostomie bien exécutée sont de divers ordres. Elles varient plus ou moins avec le procédé employé, mais aucun n’en est totalement indemne.
En dehors des complications tenant à l’opération elle-même, on peut observer ici, comme après toute grande intervention, des complications d’ordre général (shock, infection, embolies, dilatation aiguë de l’estomac, etc.).
Il en est d’autres tenant à de véritables fautes opératoires qui ne revêtent aucun caractère particulier, ce sont l’hémorragie et la péritonite; elles font partie des accidents consécutifs aux laparotomies.
Nous n’envisagerons ici que les complications post-opératoires véritablement propres à la gastro-entérostomie, quelle
1. Leriche. Communication à la Soc. nat. de méd. de Lyon, séance du 17 février 1908, in Lyon médical, p. 5p5.
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que soit la nature de l’affection pour laquelle on sera inter- ! venu.
Ces complications sont de deux ordres. Les unes, précoces, se manifestent assez rapidement après l’opération. Ce sont le ! reflux, le circulus vitiosus, l'occlusion intestinale, les œdèmes. Les autres sont plus tardives et n’apparaissent qu’au bout de quelques mois (ulcère peptique, dyspepsie post-opératoire).
: Il est un troisième groupe d’accidents, qui, suivant la cause qui les détermine, trouvent leur place dans les complications tardives ou précoces. Ce sont les hémorragies post-opératoires. Nous étudierons donc successivement le circulus vitiosus, l’occlusion intestinale, les œdèmes, les hémorragies, l’ulcère peptique, la dyspepsie post-opératoire, les troubles intestinaux.
Reflux. — Régurgitations. — Circulus vitiosus. — « L’his- • toire du reflux après la gastro-entérostomie, dit Tavel(1), est ii aussi vieille que celle de cette opération elle-même. » Il est peu de gastro-entérostomies, en effet, à la suite desquelles on ne constate pas quelques régurgitations de. bile les premiers i jours ; c’est un accident précoce de tous les procédés par abouchement latéral sans exception. Mais en général tout s’amende très rapidement; quelques lavages d’estomac suffisent à les fairc cesser. On admet que dans ces cas les accidents sont dus ; au retour de la bile et du suc pancréatique dans l’estomac soit par l’orifice pylorique, soit par la branche afférente de l’anastomose.
— A côté de ces cas moyens il faut citer ceux où le reflux passe totalement inaperçu du clinicien et n’est révélé que grâce S a i’analyse du contenu stomacal. Après les multiples constatations faites par tous les chirurgiens qui ont recherché de parti pris les sucs duodénaux dans l’estomac, il faut bien admettre aujourd’hui qu’après toute gastro-entérostomie, la bile et meme le suc pancréatique peuvent refluer en plus ou moins
! décembre 'i 9^ ^ Sastr°-entérostomie- R^ue de Chir.,
CHIRURGIE DE L'ESTOMAC
grande quantité dans l’estomac sans déterminer nécessairement des signes d’intolérance gastrique. Bien plus, d’après
Fig. 24. — Sténose par brides.
Gastro-entérostomie postérieure (Von Hacker). Circulus vitiosus.
Kocher, ce reflux du suc intestinal exercerait une action très favorable sur les ulcères florides. Aussi M. Roux lui-même
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a-t-il abandonné, dans le traitement des ulcères en évolution la gastro-entérostomie en Y qui empêche le reflux du suc
intestinal pour « l’antro-jéjunostomie inférieure longitudinale isopéristaltique à large ouverture » de Kocher.
CHIRURGIE DE L'ESTOMAC
On retrouve pendant un temps plus ou moins long cette bile dans l’estomac. Il y a là une question de sensibilité individuelle, de situation de l’anastomose sur lesquelles nous ne sommes pas encore suffisamment éclairés. Mais ce qu’il nous paraît difficile d’admettre, c’est que l’absence de sucs duodénaux dans l’estomac, un à deux ans après l’opération, tienne tout simplement au non-fonctionnement ou à la disparition de l’anastomose gastro-intestinale comme le prétend Neuhaus(').
— Enfin dans un troisième ordre de faits les accidents sont plus graves; ce sont les cas de circulus vitiosus vrai.
Tout se passe en général assez bien pendant les jours qui suivent l’opération. Mais vers le 7e ou 8e jour, au 12e jour dans le cas que nous rapportons (fig. 24), le malade est pris de vomissements bilieux. Ceux-ci sont plus ou moins abondants, tantôt assez espacés, ne se manifestant que le matin, tantôt au contraire très rapprochés, se montrant plusieurs fois par jour. Dans certains cas, les symptômes s’amendent assez rapidement et on peut espérer la guérison ; mais dans d’autres cet état persiste; les vomissements sont très abondants et le malade est gravement exposé si on n’intervient pas.
Que se passe-t-il donc? Il est évident qu’un obstacle gêne le bon fonctionnement de la nouvelle bouche. Et en effet, à part les cas où on a pu incriminer l’implantation antipéristaltique de l’anse anastomosée ou l’implantation antérieure, c’est toujours à un obstacle mécanique qu’on a rapporté l’origine , des accidents.
On admet en général que par suite d’une fixation insuffisamment longue de l’anse jéjunale à l’estomac, il y a plicature de l’anse au niveau de son point d’implantation et formation d’un éperon par accolement des parois inférieures des deux segments. Suivant qu’il s’infléchit à droite ou à gauche, cet éperon ferme la branche afferente ou l’efférente, et dans ce
Neuhaus. XXXVII' Congres de la Soc.all.de Chir. Berlin, 21-24 avril
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second cas la bile et le suc pancréatique sont déversés en totalité dans l’estomac.
Dans certains cas on a constaté la dilatation de l’anse afférente dans laquelle les matières avaient pris dès le début l’habitude de s’engager et la compression par elle de l’anse efférente.
Dans d’autres on a trouvé la cause des accidents dans une rétraction de Pouverture stomacale au niveau de l’insertion de la branche efférente.
M. Nové-Josserand a accusé la brièveté du mésentère de l’anse jéjunale. La traction exercée sur lui pour l’aboucher à l’estomac aurait pour effet en coudant plus ou moins l’intestin de le rendre moins perméable pour les matières.
Dans un cas de Franke (‘) on trouva à l’autopsie l’orifice anastomotique fermé; par suite d’une négligence opératoire on n’avait pas suturé la muqueuse intestinale avec la séromuqueuse; les deux tuniques muqueuses avaient glissé et s’étaient accolées l’une à l’autre au-dessus de la bouche.
Ailleurs on avait fait l’incision de l’estomac parallèle aux fibres longitudinales et en se contractant, celles-ci fermaient la bouche anastomotique.
Enfin la branche efférente a pu dans certains cas être comprimée par le côlon transverse ou par une bride cicatricielle.
D’après A. Frouin (1 2) c’est au péristaltisme intestinal qu’il faut rapporter le reflux des liquides intestinaux. La contraction péristaltique pousse les liquides dans l’intestin; mais au niveau de l’anse anastomosée, la contraction s’arrête sur les bords de l’orifice de communication avec l’estomac. Sur la paroi intestinale opposée, au contraire, l’onde se propage sans interruption.
La contraction delà paroi intestinale directement opposée à la bouche anastomotique aura donc pour effet de rapprocher
