H. Géraud. Th. de Paris

CHIRURGIE DE L'INTESTIN

vrai, mais qui ne doit pas être négligé, car il incommode fort les malades et peut conduire à la formation de petites ulcérations (portes d’entrée faciles pour une infection) et de phlegmons sous-cutanés. Il faudra donc autant que possible l’éviter par les soins minutieux que nous avons recommandés dans le pansement de l’anus. L’érythème déclaré, on le soignera avec des poudres alcalines (carbonate de magnésie, de chaux, talc, poudre d’oxyde de zinc, etc.) appliquées à sec.

Érysipèle. — Signalé autrefois, l’érysipèle est excessivement rare aujourd’hui; il se présente avec ses caractères habituels sur lesquels nous n’insisterons pas et est passible du traitement classique.

Péritonite. — Toute intervention abdominale expose à la péritonite. Plus que tout autre, l’anus artificiel, dans les premiers jours, alors que les adhérences ne sont pas constituées, permet la filtration de produits septiques dans le péritoine. Aussi n’est-ce que dans les cas d’absolue nécessité qu’on ouvrira l’anus immédiatement. Mieux vaudra toujours attendre 48 heures. Nous n’insisterons pas sur cette compli cation à l’abri de laquelle on se mettra facilement et qui du reste n’offre aucun caractère particulier.

Phlegmons. — Les phlegmons sont également une complication de l’anus en un temps. La suppuration des téguments autour de l’anus peut conduire à la formation de véritables phlegmons, en tout comparables aux phlegmons péri-anaux. Ils se caractérisent, dès le lendemain ou le surlendemain de l’opération, par une tuméfaction rouge, douloureuse, s’étendant plus ou moins loin autour de l’anus, parfois crépitante et sonore, parfois fluctuante. La température monte à 3q° ou 40°. Les urines sont rares; l’état général est très déprimé et le pronostic paraît très grave.

Il faut se hâter d’intervenir : ablation des fils, ouvertures larges, lavages à l’eau oxygénée, drainage, tel est le traitement d’urgence qu’on doit instituer.

IL — Accidents secondaires. — Inanition. — Lorsque

ENTÉROSTOMIE. — ANUS ARTIFICIEL.

l’anus est établi sur l’intestin grêle, on voit apparaître à brève échéance des symptômes graves de dénutrition qui se manifestent par une diarrhée caractéristique, liquide, jaunâtre, un amaigrissement rapide et un affaiblissement général. Plus l’anus sera haut placé, plus les phénomènes de dénutrition seront marqués et la mort rapide.

Il faudra donc alimenter l’opéré par tous les moyens préconisés : voie cutanée, voie rectale, et en cas d’insuccès ne pas hésiter à recourir à une entéro-anastomose complémentaire avec ou sans exclusion.

Neurasthénie. — L’anus artificiel est une infirmité toujours pénible, souvent même intolérable pour certains malades susceptibles et nerveux. Le fait est que l’intervention crée à l’opéré une existence tellement à l’écart de la société qu’il n’y arien d’étonnant à ce que certains d’entre eux deviennent de véiitables hypochondriaques cherchant par tous les moyens à se soustraire à leur infirmité, dont ils ont rapidement oublié les bienfaits.

Il faudia persuadei a ces malades que leur infirmité n’est que temporaire et ne pas hésiter, si on le peut, à exécuter une opéiation complémentaire qu’ils accepteront du reste toujours facilement.

Abcès et phlegmons tardifs. — C’est seulement au bout de plusieurs semaines, de plusieurs mois qu’on voit parfois survenir les abcès. Ils se présentent comme des abcès péri-anaux pouvant aboutir aux mêmes complications (clapiers, fistules). En général ils sont d’un bon pronostic et guérissent facilement par l’intervention chirurgicale.

Éventration. — Quelque temps après la constitution d’un anus artificiel, on peut voir survenir, à la périphérie de l’anus, une petite tumeur herniaire favorisée par la béance de la plaie abdominale, la chute des fils ou l’infection de la plaie. Le sac de cette hernie est constitué par le péritoine doublé de la peau sans interposition musculaire ou aponévrotique. Le contenu

est toujours de l’intestin donnant à la tumeur sonore une

mercadé.

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consistance molle qui subit les impulsions de la toux.

Cette tumeur a l’évolution normale de toutes les hernies. Elle augmente progressivement de volume; elle peut s’étrangler; la peau peut même céder et l’intestin faire saillie directement au dehors (Walther) (*).

Péritonite. — Les accidents tardifs de péritonite sont rares. Ils sont toujours dus à une perforation d’origine traumatique comme celle dont nous avons relaté le cas plus haut, ou spontanée dans le cas d’ulcérations intestinales. On peut également observer par le même processus d’infection secondaire des abcès enkystés du péritoine autour des anses intestinales.

Prolapsus. — L’intestin peut se prolaber à travers un anus artificiel comme à travers l’anus normal ; les variétés de prolapsus sont les mêmes dans les deux cas : prolapsus muqueux, prolapsus complet, prolapsus invaginé. En outre nous avons ici deux segments d’intestin adossés; la complication peut les atteindre tous deux ou ne frapper qu’un des segments.

Le prolapsus muqueux est le plus fréquent. Il est constitué par un glissement delà muqueuse intestinale qui vient former au niveau de l’orifice anal une tumeur rouge, annulaire, exposée aux mêmes complications que le prolapsus ani. En général la tumeur est petite, longue à peine de quelques millimètres. Dans certains cas cependant elle peut ^tre plus volumineuse et on a signalé des cas de prolapsus muqueux simples où la tumeur plus ferme atteignait de 5 à io centimètres de long.

Une telle complication doit être traitée le plus longtemps possible par la patience. Le bistouri ne reprendra ses droits que plus tard devant la progression des lésions pour réséquer toute la muqueuse prolabée.

Le prolapsus complet portant sur toutes les tuniques de l’intestin peut être partiel ou total. Le prolapsus partiel est

i. Walther. Obs. XLI in Th. de H. Géraud, loc. cit.

ENTÉROSTOMIE. - ANUS ARTIFICIEL. 3o7

constitué par la saillie de l’éperon en dehors de l’orifice anal (fig. eq). Cette complication d’ordre mécanique peut également être sous l’influence d’une inflammation locale qui détermine l’hypertrophie des parois intestinales.

Dans tous les cas elle est un obstacle au passage des matières dans le seg-

Fig. 29.

Prolapsus partiel d’un anus iliaque.

ment inférieur.

Le prolapsus total porte sur un des segments intestinaux ou sur les deux à la

fois.

Le prolapsus du segment supérieur est le plus fréquent; il est déterminé par des contractions péristaltiques de l’intestin et la contraction des muscles abdominaux à la suite de violents efforts, chez un sujet dont l’orifice abdominal est trop large. Le prolapsus du segment inférieur est plus rare.

La constitution anatomique des cylindres ne présente rien de particulier; les deux cylindres glissent facilement l’un sur l’autre jusqu’à ce que des adhérences inflammatoires les soudent entre eux.

Le prolapsus du segment supérieur constitue un boudin terminé par un orifice duquel sortent les matières fécales.

Le prolapsus du segment inférieur forme également une tumeur plus ou moins volumineuse terminée par un orifice; mais les matières font issue à sa base provenant du bout supérieur.

Le prolapsus des deux segments est très rare. Il est dû à la saillie de la paroi mésentérique de l’intestin formant éperon et au retournement consécutif en doigts de gant des deux anses intestinales. L’éversion constituée prend la forme d’un

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T, avec un orifice a chaque extrémité de la branche horizontale (fig. 3o), la branche verticale ayant pour axe le méso.

La tumeur est rouge en général, violacée dans le cas de gène ciiculatoire, pouvant présenter de petites ulcérations ou

L’hédrocèle s’observe également dans le prolapsus complet. Dans le cas de notre maître, M. Gosset, que rapporte H. Géraud, l’anse intestinale était contenue dans un sac formé par l’intestin retourné et avait donné lieu à des phénomènes d’étranglement.

On a appliqué au traitement des prolapsus de l’anus artificiel les méthodes préconisées pour la guérison du prolapsus de l’anus et du rectum.

Les procédés d’exérèse ont été défendus par Dupuytren qui détruisait le prolapsus avec son entérotome, par Blandin qui liait l’intestin autour d’une canule rigide destinée à assurer l’évacuation intestinale pendant le temps nécessaire à la mortification des tissus. Actuellement on préfère la résection au bistouri avec hémostase préalable par pincement comme dans le procédé de Segond pour le prolapsus du rectum, ou sans hémostase préalable en liant les vaisseaux au fur et à mesure-suivant la technique de Mikulicz.

Fig. 3o. — Prolapsus total en T avec éperon et retournement en doigts de gant des deux anses intestinales.

de petits kystes glandulaires. Elle est exposée à tous les accidents des prolapsus intestinaux (irréductibilité par constriction et stase veineuse ou adhérences, étranglements, ulcérations gangréneuses, péritonite par perforation).

ENTEROSTOMIE. — ANUS ARTIFICIEL. 3og

La réduction et la fixation de l’intestin à la paroi abdominale (colopexie ou entéropexie) doit être tentée quand le prolapsus est réductible.

Dans les cas d’irréductibilité ou d’étranglement, on pourra enlever toute la masse comme une tumeur. Si une anse intestinale est enserrée dans le sac, on la déroulera ou on la réséquera, et on rétablira la continuité du grêle par une entéro-anastomose (cas de M. Gosset).

Lnfin on refera un anu.s sur le gros intestin en fixant les deux segments à la paroi.

Rétrécissements. Le rétrécissement après un anus artificiel peut pot ter sur 1 orifice anal, sur le segment supérieur, sur le segment inférieur.

La sténose de V orifice est presque toujours secondaire à une infection ayant déterminé des ulcérations ou des abcès périphériques.

Le i éti ecissement du bout supérieur a été déterminé dans une observation de M. Guinard (‘) par la compression du segment intestinal par un utérus gravide.

On 1 obseive, en général, associé au rétrécissement du bout inférieur, et il reconnaît alors pour causes l’inflammation chronique ou l’étranglement. Mais il peut dépendre d’une nouvelle compression par envahissement néoplasique ou tuberculeux ou par une tumeur.

Le rétrécissement du bout inférieur est le plus fréquent. Ne fonctionnant plus, 1 intestin s’atrophie assez rapidement; son calibre diminue en quelques mois, jusqu’à ne plus présenter

qu une lumière insignifiante et quelquefois même s’oblitérer complètement.

Le retrecissement peut également être le fait de l’envahissement progressif des lésions sous-jacentes.

Nous n’insisterons pas sur les phénomènes cliniques qui

p. 57^.* GuiNARD‘ In T,aite de Chirurgie. Le Bentu-Delbet, t. VIII,

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résultent de la sténose de l’orifice ou du rétrécissement du bout supérieur. Ce sont les signes de l’occlusion intestinale type, évoluant avec plus ou moins de rapidité.

Pour les combattre, on recourra à la dilatation progressive, si la sténose est orificielle.

Dans les autres cas, si au moment où surviennent les accidents d’occlusion, l’obstacle ayant nécessité l’anus artificiel existe toujours, on sera obligé de faire la résection du rétrécissement et la fixation à la peau du segment sus-jacent, ou de créer une nouvelle bouche en amont de la lésion.

Dans les cas heureux, si le bout inférieur n’est pas atrophié, on pourra, grâce à une entéro-anastomose avec exclusion, débarrasser le malade de son infirmité.

Occlusion intestinale. — Elle peut s’observer quand le cancer pour lequel on est intervenu se propage au segment supérieur (Israël, Morton). M. Duval (*) rapporte le cas d’un malade qui, atteint de cancer colique pelvien avec fistule colo-vésicale et traité par un anus iliaque à deux bouts, mourut d’occlusion chronique par envahissement et obstruction progressive néoplasique de son anus contre nature.

On peut, dans ces cas, tenter une nouvelle opération palliative en créant un nouvel anus dans le segment sus-jacent.

ENTÉRO-ANASTOMOSE — ENTÉRECTOMIE

L’entéro-anastomose, dont le t}rpe est l’iléo-colostomie, est une opération palliative des tumeurs de l’intestin; elle rétablit en partie le cours des matières et permet, dans le cas de tumeurs simplement inflammatoires, la rétrocession des lésions par la mise au repos du segment atteint.

i. P. Duval. Th. de Paris, 1902, p. 1 39.

ENTÉRO-ANASTOMOSE . — ENTÉRECTOMIE. 3n

L’entérectomie, plus complexe au point de vue opératoire, n’en est pas différente dans les soins consécutifs.

SOINS POST-OPÉRATOIRES

Le malade sera surveillé avec toute l’attention qu’on doit accorder aux opérés de l’abdomen. Le premier jour on lui fera 5oo grammes de sérum et on le maintiendra à la diète absolue. La bouche sera lavée fréquemment avec de l’eau distillée.

Le lendemain, si les vomissements anesthésiques ont cessé, on pourra donner au malade du champagne et de l’eau de Vichy, de Vais ou d’Évian par petites quantités.

Ce n’est qu’au troisième jour qu’on commencera l’alimentation en se limitant au lait et au thé léger; au quatrième jour on pourra donner du bouillon et au sixième des potages et des bouillies.

Le malade prendra alors un lavement purgatif et on pourra commencer à lui donner des œufs. A partir de ce moment l’alimentation sera progressivement plus substantielle. Mais ce n est qu’à la troisième semaine qu’on autorisera un régime composé de légumes, de poisson et de viande.

Pendant tout ce temps il faudra, par les laxatifs, éviter l’encombrement intestinal.