Morestin. Ga ^ des Hôp., 1894, 24 mars, p

CHIRURGIE DE L'INTESTIN

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opérés d’un cancer du rectum, et guéris, qui ne présentent l’une ou l’autre des complications qu’il nous reste maintenant à envisager.

i° Fistules. — Les fistules de la région sacrée sont consécutives aux suppurations péri-rectales ou à la gangrène du rectum. Elles s’observent, les unes peu de temps après l’intervention, les autres plus tardivement.

Tantôt uniques, communiquant directement avec l’intestin, tantôt multiples formant de véritables clapiers purulents, elles donnent issue à des matières fécales, à des gaz et à des écoulements purulents qui irritent la peau de la région. Quand elles sont multiples, on voit de temps à autre, l’une d’elles se fermer momentanément, mais la guérison n’est pas de longue durée, car ces fistules ne guérissent que par une intervention chirurgicale.

Ce qu’il faut bien savoir, c’est que beaucoup d’entre elles sont sous la dépendance d’un rétrécissement du rectum et que, tant que ce dernier n’aura pas été traité, elles récidiveront d’une façon désespérante.

Le premier devoir du chirurgien sera donc de s’assurer qu’il existe un rétrécissement du rectum et de le traiter par la dilatation à l’aide de laminaires, de bougies, voire même par la rectotomie, sans négliger les lavages du rectum.

Ce n’est qu’ensuite qu’on sera autorisé à s’adresser aux fistules.

Le simple avivement suivi de sutures échoue régulièrement, d’après M. Morestin (').

La cautérisation ignée réussit dans le cas de fistules petites et simples.

On pourra recourir à la section longitudinale du rectum depuis l’orifice fistuleux jusqu’à l’anus, suivie de l’extirpation du trajet.

Quand il y a plusieurs fistules il faudra inciser, curetter,

i. Morestin. Loc. cit.

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cautériser tous les trajets et tenter la fermeture de la fistule principale.

M. Morestin conseille de la disséquer jusqu’au rectum, puis, après avoir suturé les lèvres de son orifice cutané, de la refouler dans la cavité rectale, et de faire deux plans successifs de sutures sur la paroi rectale.

2° Incontinence des matières. — L’incontinence des matières est un des grands inconvénients des opérations par la voie sacrée.

Elle est souvent peu accusée. Aussi suffit-il quelquefois de modifier le régime, dit M. Morestin, de mêler aux aliments des poudres inertes, de désinfecter le gros intestin par de grands lavages pour modifier et améliorer beaucoup l’état de ces malades.

En général, il faut la rapporter à une paralysie des sphincters par lésion de leurs nerfs au cours de l’intervention.

3° Rétrécissement. — A l’union des deux segments du rectum se produit presque toujours un rétrécissement cicatriciel qui met obstacle au libre cours des matières fécales.

C’est tantôt un anneau, tantôt une bride, mais quel qu’il soit il progresse sans cesse jusqu’à devenir infranchissable.

Il entretient, comme nous l’avons vu, les fistules sacrées, et doit être traité dès qu’il sera reconnu.

4° Occlusion intestinale. — Elle a été signalée par divers auteurs. Martin du Pan (*) en rapporte une observation où on trouva à l’autopsie une obstruction intestinale causée par l’adhérence de trois anses grêles enclavées par des masses fibrineuses dans le bassin.

5° Prolapsus du rectum. — Les prolapsus du rectum consécutifs aux opérations par la voie sacrée reconnaissent pour causes prédisposantes la section des différents organes de fixation de l’intestin (ligaments recto-sacrés, pédicules vasculaires, péritoine, attaches sacrées des releveurs), la lésion des nerfs

i. Martin du Pan. Revue de Cliir., 1906, septembre, p. 423, obs. 26.

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moteurs des muscles du plancher pelvien ou la désunion de la plaie.

En revanche, les opérés qui suppurent longtemps ne présentent presque jamais de prolapsus, probablement, dit M. Morestin ('), parce que, chez eux, il se forme tout autour de la partie inférieure du rectum, du tissu inodulaire. Les malades qui présentent un rétrécissement cicatriciel sont également peu exposés au prolapsus.

Les véritables causes efficientes de ces prolapsus sont tous les efforts qui augmentent la pression intra-abdominale (défécation, miction, toux, etc.).

Les malades à qui on a fait un anus sacré présentent rarement cette complication post-opératoire; la même raison qui a empêché le chirurgien de fixer le rectum en bas (solidité des attaches supérieures), empêche le rectum de se prolaber.

Le prolapsus est de dimensions des plus variables. Il est constitué par les différentes tuniques du rectum; dans certains cas, il est accompagné d’une hernie péritonéale siégeant en avant d’elle.

Ch. B. Kelsey (1 2) rapporte une observation très intéressante de hernie de la région. Quoique le cancer ne soit pas en cause, nous rappelons l’observation, parce qu’il s’agit d’une intervention par voie sacrée, et que rien n’empêcherait la hernie de se produire dans un cas de cancer. Il s’agissait d’une femme que Kelsey avait opérée 9 ans auparavant d’un rétrécissement non cancéreux du rectum, par le procédé de Kraske. En 1903, apparaissait au niveau de la région sacrée une tumeur qui atteignit progressivement le volume du poing. C’était une hernie descendue derrière le rectum que l’auteur opéra.

Le prolapsus post-opératoire du rectum sera facilement reconnu. Il présente les mêmes allures et est passible des