Cauchoix. Loc. cit., obs. XXIV, p

général, il suffit de drainer et de patienter pour les voir rapidement disparaître. Mais le plus souvent un élément biliaire ou septique s’y ajoute, qui les transforme et en fait des kystes biliaires ou suppurés.

3° Epanchements biliaires. — Les épanchements de cette nature ne sont pas graves, en général. Ce n’est que lentement que la bile s’accumule dans le kyste et ce n’est que tardivement que l’opéré souffre d’une tuméfaction qu’il voit apparaître au siège même de l’ancien kyste. Quand l’épanchement distend la poche, il peut filtrer à travers la suture et donner lieu à un cholépéritoine de peu de gravité. Quoi qu’il en soit, dès que l’épanchement est constitué, il faut le ponctionner et non l’ouvrir. On obtient ainsi une guérison plus rapide, en un mois environ, tandis que l’ouverture large amène un retard considérable dans la guérison, qui doit ainsi se faire poche ouverte, comme dans la marsupialisation.

40 Epanchements bilio-septiques. — Rarement, les épanchements biliaires restent aseptiques. L’infection les guette le plus souvent, soit qu’elle procède d’une faute opératoire, soit qu’elle résulte d’une infection ascendante de l’arbre biliaire, dont le microbisme latent est actuellement démontré (Gilbert et Lippmann).

Aux signes d’une tumeur biliaire qui a remplacé le kyste ancien viennent s’ajouter la douleur localisée, la fièvre. Ces faits sont rares. En général, la tumeur évolue froidement, sans réaction générale. Elle peut cependant devenir assez volumineuse pour distendre la suture et permettre 1 évacuation du liquide purulent dans le péritoine; cet accident est toujours de la plus grande gravité.

Le traitement de ces épanchements bilio-septiques relève de l’incision large et du lavage répété de la poche.

5° Pneumatose kystique post-opératoire. — A la suite d’un kyste hydatique du foie réduit sans drainage, on peut voir apparaître, dans l’hypocondre droit, une tumeur gazeuse occupant la place du kyste ancien. On pourrait croire à la

LITHIASE BILIAIRE. H<j

formation d’un nouveau kyste hydatique gazeux, comme ceux que nous trouvons signalés dans le travail de Devé ('). En réalité, il s’agit tout simplement d’une tumeur gazeuse constituée par de l’air atmosphérique emprisonné dans la poche fermée. MM. Cerné et Devé (1 2), qui ont eu l’occasion d’étudier un de ces cas, ont constaté que l’air emprisonné avait subi des modifications analogues à celles qui se produisent dans le pneumothorax fermé ; l’oxygène est résorbé assez rapidement; l’acide carbonique s’y accumule; l’azote reste en quantité normale. La tumeur constituée par cet air modifié persiste assez longtemps, car sa résorption est très lente.

LITHIASE BILIAIRE

Personne ne discute plus aujourd’hui l’intervention dans les calculs des voies biliaires. La présence d’un calcul dans le cholédoque a pour origine une lithiase vésiculaire due à une infection chronique et pour conséquence une lithiase hépatique et une infection qui menace le foie et le pancréas. Toute opération qui voudra être radicale devra donc obvier à tous ces inconvénients; l’intervention dans la lithiase des voies biliaires doit donc se proposer d’enlever la source des calculs (cholécystectomie), d’extirper les calculs des voies biliaires (cholédocotomie), de prévenir la récidive (hepaticusdrainage).

Ce sont les suites normales et les complications de plus en plus rares de cette intervention, chaque jour plus répandue, que nous voulons étudier.

1. Devé. Kystes hydatiques gazeux. Revue de Chir., avril 1907, p. 545.

2. Cerné et Devé. Soc. de Biologie , i5 décembre 1906 et Soc. de Chir., 19 décembre 1906.

35 o CHIRURGIE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES.

Nous laisserons de côté les accidents observés à la suite de la cholédocotomie idéale (issue de la bile infectée dans le péritoine, obstructions aiguës du cholédoque, etc.); son procès est fait à l’heure actuelle; la cholédocotomie sans suture offre trop de garanties pour ne pas lui être préférée.

CHOLÉDOCOTOMIE , CHOLÉCYSTECTOMIE

HEPATICUS — DRAINAGE

Soins consécutifs. — Pour comprendre facilement les suites opératoires de ces interventions, il est bon de rappeler en quelques mots la disposition des mèches et des drains après l’opération. La vésicule enlevée, l’exploration des voies

Fig. 34. — Cholécystectomie. Hepaticus-drainage. Coupe destinée a montrer la situation du drain dans le canal hépatique et des compresses au-dessous et au-dessus de lui.

biliaires terminée, un drain a été placé dans le cholédoque, remontant jusqu’au hile du foie et sortant par la plaie (fi g. 3q); souvent on draine également la partie inférieure

LITHIASE BILIAIRE.

du canal; un second drain descend alors jusqu’à l’ampoule de Vater, mais sans pénétrer dans l’intestin (fi g. 35). Une ou plusieurs compresses ont été disposées sous le foie, à la place de la vésicule, et sortent par l’incision abdominale;

Fig. 35- — Cholécystectomie. Drainage du canal hépatique et du canal cholédoque. Coupe destinée à montrer la situation des drains et des compresses en place.

d’autres, placées sous les drains leur forment un lit qui protège la cavité péritonéale. La paroi abdominale a été rétrécie par des points de suture et le malade, bien pansé, a été rapporté dans son lit. Au drain hépatique on a ajusté un long tube de caoutchouc qui, plongeant dans un bocal placé à côté du lit du malade, collecte la bile (fig. 36). Il sera bon d’introduire préalablement dans le bocal une petite quantité de liquide antiseptique quelconque.

Dès le soir de l’opération la bile s’écoule facilement, épaisse, infectée, fétide; parfois c’est une véritable boue biliaire contenant de petits calculs.

Dans certains cas, la bile paraît normale; ce n’est le plus

souvent qu’une apparence, car l’examen bactériologique y révèle la présence de bacilles.

Quoi qu’il en soit, la bile s’écoule en grande abondance les premiers jours. Les selles restent décolorées; mais, les jours suivants, .une partie de la bile s’écoulant entre le drain et le canal, les selles reprennent progressivement leur couleur normale ainsi que les urines. Il est des cas, cependant, où les

Fi%. 36- — Figure demi-schématique montrant l'installation de l’hepaticus-drainage au lit du malade.

selles restent décolorées jusqu’à 1 ablation du drain, la bile ne pouvant filtrer entre la paroi et le drain.

En général, le jour de l’opération, on laisse le malade à la diète absolue. Le lendemain, on lui donne environ un litre de liquide (thé, champagne et eau). Le lait sera l’alimentation des deux ou trois jours suivants; l’alimentation normale sera reprise le sixième ou septième jour. Tel est le régime que notre regretté maître, le P1 Terrier, faisait subir à ses opérés et que nous trouvons indiqué dans le tableau ci-contie(fig. 37) qui résume l’observation d’une de ses malades, atteinte de cholécystite calculeuse.

LITHIASE BILIAIRE.

Kehr ne touche pas au pansement avant le quatorzième jour; il se contente de changer les compresses superficielles; mais il faut ajouter qu’il fait un gros tamponnement dans le but de préserver le péritoine. Le quatorzième jour il enlève les compresses qui adhèrent souvent très intimement dans la profondeur et qui doivent être décollées sous un jet de sérum

chaud à 40°. Le même jour, il enlève le drain. L’orifice du cholédoque se montre alors, béant au fond de la plaie, et il est facile d’y introduire une canule recourbée pour faire des lavages des canaux au sérum chaud (fi g. 38). Le lavage du bout supérieur ramène, les premiers jours, de la boue biliaire, de petits calculs; celui du bout inférieur entraîne dans l’intestin les détritus biliaires.

MERCADÉ.

Ce premier pansement doit être très minutieux et demande environ trois quarts d’heure.

Kehr ne remplace pas le drain enlevé; il laisse la bile s’écouler dans le pansement, mais tous les jours il fait un lavage de l’hépatique et du cholédoque, jusqu’à ce que l’infection soit complètement éteinte. Peu à peu la plaie se referme,

Fi". 38. — Cholécystectomie. Cathétérisme à la sonde courbe * du canal hépatique dans lequel on va faire un lavage.

la bile reprend la voie cholédocienne et en quatre, cinq ou six semaines, suivant les cas, le malade est guéri.

En France, après avoir essayé de s’affranchir du gros tant- jj ponnement de Kehr, on est arrivé aujourd hui à 1 exécuter j dans toute sa minutie.

Au début, dès le quatrième jour, nous enlevions les mèches; ,

aujourd’hui, nous les laissons jusqu’au douzième ou qua- . torzième jour ainsi que le drain. Si celui-ci ne fonctionne pas ou s’il fonctionne mal, il faut recourir au bout de trois ou quatre jours, aux lavages ou a l’aspiration.

LITHIASE BILIAIRE.

Le lavage se fait par le drain, sous une très faible pression, avec du sérum tiède. L’aspiration, à l’aide de l’appareil Potain, donne aussi d’excellents résultats en ramenant souvent de petits calculs.

Dès que la bile a repris son cours normal l’ictère disparaît.

Au huitième ou dixième jour on enlève le drain, si la bile est pure; il persiste une fistule biliaire qui, dans les cas les plus heureux, se ferme en quelques semaines. Mais souvent des complications surviennent qui méritent toute notre attention, car elles peuvent compromettre la guérison. Nous ne nous occuperons plus, bien entendu, des complications inhérentes à toute laparotomie (accidents pulmonaires, péritonéaux, intestinaux, dilatation aiguë de l’estomac, etc.).

Complications post-opératoires. — j° Erythème cutané. — C’est le même phénomène qu’on observe autour d’une bouche de gastrostomie. L’écoulement continuel de la bile irrite la peau autour de l’orifice de la fistule et détermine l’apparition d’une rougeur plus ou moins vive. Il suffira le plus souvent de recouvrir la peau de pâte stérilisée à l'oxyde de zinc pour voir les phénomènes disparaître.

i° Atrésie fistulaire. — On ne doit permettre à la fistule de se fermer que lorsque la bile s’écoule claire et qu’elle est bactériologiquement saine. Or, il arrive parfois que la fistule a tendance à se fermer trop tôt, alors que les voies biliaires ne sont pas suffisamment désinfectées et que la bile boueuse, contenant des graviers, est encore nocive. C’est dans ces cas qu’il faut s’opposer à la guérison ,trop rapide qui conduirait cà un échec final. On dilatera la fistule ci l’aide de laminaires.

3" Retard dans la guérison. — Dans quelques cas l’infection semble vaincue, la bile s’écoule tout à fait claire et cependant la fistule ne se ferme pas; il faut alors penser à la possibilité, dans la partie inférieure du cholédoque, d’un obstacle au passage de la bile dans l’intestin (calcul ou pancréatite).

Pour s’en assurer, Kehr, cité par Guillaume^), conseille la manœuvre suivante : « On obture la fistule par un fosset qu’on fixe à la paroi avec du collodion. Le malade reste couché et on lui fait une injection de morphine. Si le cholédoque est fermé par un bouchon muqueux, ou qu’il soit coudé par des adhérences peu serrées, la pression de la bile en arrière de l’obstacle peut forcer le barrage. Mais, s’il reste un calcul ou qu’il y ait une pancréatite scléreuse, la bile s’accumule, sa tension augmente; et, si le fosset ne cède pas, le malade éprouve de véritables coliques hépatiques avec frisson même si la bile est infectée. Dans ces circonstances, on dilate la fistule avec une laminaire pour se refaire une route vers le cholédoque. On essaie d’extraire le calcul avec une pince, ou de le refouler dans l’intestin (ce qui est mauvais). Lorsque ces moyens échouent, on est conduit à pratiquer une nouvelle laparotomie, seul procédé pour lever l’obstacle et éviter une fistule biliaire permanente. »

4° Douleurs. — Les douleurs disparaissent généralement après l’intervention. Elles peuvent cependant reparaître au bout de quelque temps avec une certaine acuité. Kehrf) les rapporte à trois causes, à des calculs restés en place, malgré l’opération, à la formation d’adhérences, à la persistance de douleurs névropathiques.

5° Hémorragies secondaires. — Les hépatiques ont une grande tendance à faire des hémorragies post-opératoires. Aussi a-t-on beaucoup conseillé de donner aux cholémiques, avant toute intervention, 3 à 4 grammes de chlorure de calcium par jour. Kehr et Mayo Robson le prescrivent en lavements trois jours avant l’opération et le continuent les jours suivants. Kehr, dans certains cas, conseille des injections de sérum gélatiné à 2 pour 100 à la dose de 200 grammes par vingt-quatre heures.