Guillaume. Th. de Paris, 1906, p

2. Kehr, Liebold et Neuling. Drei Jahre Galleinsteinchirurgie , 1 vol. in-8. Munich, 1908 (Lehmann, édit.).

LITHIASE BILIAIRE.

On pourrait également injecter du sérum de cheval ou du sérum antidiphtérique dont on a vanté ces temps derniers les propriétés coagulantes.

C’est au moment de l’ablation des mèches qu’on voit les hémorragies se produire; aussi faut-il faire ce pansement avec une grande douceur.

Kehr les a observées au quatorzième jour lorsqu’il retire les soies. Guénot(') a vu dans la clinique de Kehr l’enlèvement d’un fil au quatorzième jour déterminer une hémorragie assez abondante pour nécessiter un tamponnement serré de la plaie.

Nous voyons rarement cet accident se produire et, il faut bien le dire, à mesure que la technique se perfectionne et que l’asepsie devient plus rigoureuse, ces hémorragies, d’origine le plus souvent septique, disparaissent.

6° Hernies consécutives. — Elles se présentent dans la proportion de 3 à 4 pour ioo, d’après Kehr; mais il ne faut pas oublier que Kehr fait un très gros tamponnement et qu’au quatorzième jour il laisse une large plaie béante qui favorise au plus haut point la hernie. En réalité, ces hernies sont rares.

7° Récidives. — Les récidives sont aujourd’hui exceptionnelles. Mayo en igo3 avait réuni 2000 cas sans récidive. Kehr fait une première série de 1000 interventions sans constater de récidive. Dans une deuxième série, il en observe 4 pour 100 et dans une troisième 2 pour 100. Ce qu’on note parfois, ce sont de fausses récidives dues à des calculs oubliés, à des adhérences douloureuses ou à une angiocholite nouvelle.

Dans quelques cas, des calculs secondaires peuvent se développer dans le cholédoque autour de fils laissés en place. Pour éviter ces accidents, il vaut mieux ne se servir que de catguts

Iou, si on emploie de la soie, laisser les chefs assez longs pour qu’ils puissent sortir par la plaie.

i. Guénot. Th. de Pa?-is, 1905, p. 66.

Mortalité. — La mortalité est rare après ces interventions sur les voies biliaires. Les chirurgiens qui ont une grande

expérience de ces interventions

Fig. 3g. — Hepaticus -drainage.

Ablation précoce des mèches. Mort.

(Kehr, Kortc en Allemagne, Mayo Robson en Angleterre, les frères Mayo en Amérique) ne perdent presque pas de malades. En France, entre les mains de MM. Terrier, Quénu, Hartmann, Lejars, Gosset, la mortalité est devenue presque insignifiante.

Les cas de mort s’expliquent en général par une faute opératoire ou postopératoire ou par une infection profonde des voies biliaires et une altération marquée de la cellule hépatique. L’ablation trop précoce des mèches a été souvent la cause de catastrophes.

Dans le cas que nous rapportons (fi g. 39), elle a causé la mort du malade en deux jours par péritonite. Aussi faudra-t-il dans les soins

post-opératoires suivre rigoureusement les indications que nous donnons plus haut.

Suites éloignées. — La cholécystectomie en privant l’organisme du réservoir de la bile entraîne-t-elle des perturbations dans la fonction biliaire?

On reconnaît à la vésicule biliaire le rôle de réservoir de la bile dans l’intervalle des digestions; on admet que, pendant son séjour, la bile s’y modifie, se concentre et s’enrichit en

LITHIASE BILIAIRE.

mucine et que finalement, grâce en partie aux contractions des tuniques musculaires de la vésicule, elle est expulsée dans le duodénum. Il semble, d’après ces faits, que la suppression de cet organe doive être préjudiciable au bon fonctionnement de l’organisme. Or il n’en est rien. Tous les chirurgiens qui ont fait des choléc}rstectomies sont d’accord pour l’affirmer. Ilne se produit en aucune façon, à la suite de la cholécystectomie, de dilatation des voies biliaires extra-hépatiques, ni de trouble dans le fonctionnement de la cellule hépatique, comme l’ont bien démontré les récentes recherches expérimentales de M. Hautefort(’).

CHOLECYS TOS TOMIE

La cholécystostomie tend de plus en plus à être abandonnée dans la lithiase des voies biliaires pour n’être réservée qu’aux lithiases vésiculaires pures, ou aux cholécystites suppurées. On fait généralement l’ouverture de la vésicule sans la fixer à la paroi ; un drain introduit dans sa cavité est maintenu par un point de suture et sort par la plaie.

Au-dessous de lui on a placé des compresses de gaze qui protègent le péritoine (fi g. 40).

Au bout de cinq à six jours on pourra enlever les compresses de gaze, le péritoine étant à ce moment protégé par des adhérences.

Le drain ne sera retiré qu’entre le 12e et le 1 5e jour et cela si tout phénomène infectieux a disparu.

f pft"

Fig. 40. — Cholécystostomie sans fixation (d'après Guibé).

'• L- Hautefort. Thèse de Paris, 1909.

36 o CHIRURGIE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES.

Il restera dès lors une fistule vésiculaire qui dans les cas les plus heureux se fermera assez rapidement (trois à quatre semaines).

Mais tout ne se passe pas en général aussi simplement. Les fistules sont le plus souvent longues à guérir. Des douleurs apparaissent. Des rétentions biliaires se produisent par suite de coudures des voies biliaires principales. La lithiase récidive sous une nouvelle forme. Et, pour guérir tous ces troubles, on est souvent obligé de recourir à une cholécystectomie secondaire.

Complications post-opératoires. — i° Fistules. — C’est

un des plus gros reproches qu’on ait faits à la cholécystostomie. La fistule vésiculaire persiste, en effet longtemps, donnant issue à de la bile toujours infectée et souvent à du muco-pus. C’est pendant des mois et des années que ces malades voient la bile s’écouler dans le pansement ; ils deviennent de vrais infirmes impatients et nerveux; si par bonheur la fistule se ferme, ce n’est souvent que pour un temps.

Ce qui retarde la cicatrisation, c’est le plus souvent l’infection des voies biliaires entretenue par l’obstruction du cholédoque. Qu’elle soit due à la présence d’un calcul dans la partie inférieure du cholédoque et contre lequel la cholécystostomie est restée impuissante, ou à une sclérose secondaire post-opératoire du cholédoque ou du pancréas, cette fistulisation longue peut être à son tour la cause de troubles infectieux graves. Aussi ne la combattra-t-on jamais assez tôt.

Il faut, autant que possible', favoriser l’écoulement biliaire dans l’intestin. La bile, nous le savons, ne s’écoule qu’au moment de la digestion. Entre le repas du soir et le premier repas du matin, il y a donc un long intervalle pendant lequel la circulation biliaire est arrêtée. Il faut éviter cette longue interruption de l’écoulement. La bile entraîne, en effet, avec elle dans l’intestin ou au dehors tous les débris nuisibles qui occupent les voies biliaires. Ce sera donc un balayage naturel

LITHIASE BILIAIRE.

qu’il sera utile d’entretenir d’une façon permanente. C’est pour l’obtenir que MM. Jaboulay et Patel(’) ont eu l’idée d’alimenter toutes les trois heures les malades atteints de fistule biliaire consécutive à la cholécystostomie.

Il est des fistules qu’il faut entretenir longtemps. Ce sont celles qu’on établit pour angiocholécystite aiguë; dans la lithiase elles sont la majorité, puisque, en tout autre état de cause, on fait la cholécystectomie suivie de cholédocotomie avec drainage. Avant de se décider à refermer ces fistules, il faudra s’assurer par des examens répétés de la bile qu’elle ne contient plus de microbes virulents; certes, on n’arrivera jamais à la stérilité parfaite, mais on peut obtenir une désinfection relative; ce n’est qu’à ce moment qu’on sera autorisé à provoquer la fermeture de la fistule.

On recourait autrefois, assez volontiers, dans ces cas, à la cholécystentérostomie. C’est l’opération de choix quand il existe un obstacle invincible à l’écoulement de la bile dans l’intestin (pancréatite ou cancer). Quand la persistance de la fistule est due à un obstacle calculeux, il ne faut pas hésiter à lever l’obstacle par une cholédocotomie précédée ou suivie de cholécystectomie.

2n Douleurs. — Les douleurs se manifestent souvent très vives après une cholécystostomie. Elles siègent au niveau de la vésicule même ou dans son voisinage. Parfois sourdes, comparables à des tiraillements, elles sont dans la majorité des cas tout à fait aiguës; elles rappellent aux malades leurs coliques hépatiques antérieures et sont souvent même plus pénibles. On les rapporte aux adhérences qui s’établissent entre le fond de la vésicule et la paroi abdominale dont elles entravent le jeu ; ce sont les adhations-koliken des auteurs allemands. Souvent les douleurs sont dues à une récidive d’infection de la vésicule.

Il est des cas où elles doivent être rapportées à une lithiase

i. Jaboulay et Patel. Lyon medical , 22 octobre igo5.

secondaire. Quand la vésicule a été fixée à la paroi, les fils fixateurs constituent des corps étrangers, autour desquels se forment des calculs adhérents à la paroi. Florcken(‘) en a dernièrement recueilli 8 observations.

Quoi qu’il en soit, ces douleurs gênent le malade, l’empêchent de travailler et nécessitent une intervention. Elle consistera dans la libération des adhérences qui tiraillent la vésicule ou l’ablation de calculs secondaires; chaque fois qu’on le pourra il vaudra mieux faire la cholécystectomie.

3° Ictère. — Il semble bizarre que la cholécystostomie puisse se compliquer d’ictère, étant donné qu’elle est toujours exécutée pour permettre le libre écoulement de la bile à l’extérieur. Mais nous avons vu plus haut que des adhérences s’établissent très rapidement entre la vésicule et la paroi abdominale et en gênent les mouvements; le même phénomène peut se produire au niveau des voies biliaires. Les canaux biliaires sont coudés, déviés par des adhérences secondaires ; la vésicule fixée à la paroi les tiraille, les rétracte ; si bien que la bile ne trouvant plus sa voie ni dans la vésicule, ni dans le cholédoque, des phénomènes de rétention biliaire apparaissent plus ou moins graves.

Ce n’est que par des interventions secondaires souvent complexes qu’on obtiendra la guérison de ces cas.

4° Récidives. — Il persiste toujours dans une vésicule cholécystostomisée et guérie de petites concrétions et des microorganismes enfouis dans les glandes; la bile peut y séjourner de nouveau; rien n’empêche donc la formation de nouveaux calculs. Quoique niées par certains auteurs, ces récidives sont aujourd’hui admises par Korte, Kehr. Il ne faudra toutefois pas les confondre avec les crises douloureuses que nous avons signalées plus haut et qui sont sous la dépendance de phénomènes infiammatoires ou d’adhérences de voisinage.

5° Hernies. — La hernie post-opératoire est signalée par

i. Florcken. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 1908, t. XCIII, fasc. 3, mai, p. 3io.

ABCÈS DU FOIE

presque tous les auteurs. Elle est la conséquence presque forcée d’une longue fistulisation. Sans être graves, ces hernies sont la cause de douleurs consécutives dues à des adhérences vésiculaires ou intestinales qui nécessitent parfois une intervention libératrice.

ABCÈS DU FOIE

L’abcès du foie ouvert, lavé ou curetté, doit être considéré comme une poche marsupialisée et traité comme telle.

Au centre de la cavité de l’abcès on aura toujours placé un gros drain et autour de lui un tamponnement modéré avec de la gaze aseptique.

SOINS CONSÉCUTIFS

Les soins post-opératoires immédiats sont ceux de toute laparotomie; ils ne présentent rien de particulier.

Le traitement ultérieur de la poche nécessite au contraire, de la part du chirurgien, une attention continue.

Le premier pansement sera fait dès le lendemain; si la température est normale, on se contentera de changer les compresses superficielles et on attendra le deuxième jour pour changer le tamponnement et laver la poche. Les compresses seront enlevées avec une très grande douceur; la poche sera lavée à l’eau oxygénée de préférence (Lucas-Championnière, Lesueur, Llorent). Ces lavages seront doux et relativement courts. On surveillera le drain pour éviter qu’il ne lèse le parenchyme hépatique. Un tamponnement léger sera disposé autour de lui.

Les jours suivants la poche sera de nouveau lavée et pansée, et on aura soin chaque fois d’enduire de vaseline les

bords de la plaie pour empêcher les altérations secondaires de la peau.

A mesure que la poche se comblera, le drain sera raccourci et remplacé par un autre de moindre calibre. Un drain trop long peut blesser le parenchyme hépatique et provoquer une cholerragie. Un drain trop gros peut être enserré par la cavité revenant sur elle-même et léser les parois de la poche.

Un drainage trop'prolongé peut amener une épidermisation du trajet qui nécessiterait une ablation secondaire.

Les lavages, comme nous venons de le conseiller, seront doux et courts. Un lavage trop violent peut, en détachant une partie sphacélée de la poche, donner lieu à l’apparition d’un écoulement biliaire (Loison et Arnaud).

Le malade atteint d’un abcès du foie présente toujours un état général très altéré. Il faudra stimuler son organisme de toutes les façons et le suralimenter très rapidement.

Dans les cas où une dysenterie chronique et tenace continue à affaiblir l’opéré et retarde la cicatrisation, M. Loison (') conseille l’opothérapie hépatique; il fait absorber au malade i5o grammes de foie de porc cru, finement haché ou une tranche de foie, passée rapidement à la poêle, enrobée dans du beurre, de façon, dit-il, à cuire simplement sa surface et à laisser le centre cru. On pourra le plus souvent remplacer avantageusement ces préparations par un des nombreux produits opothérapiques exactement dosés.

Dans les cas de grosses cavités n’ayant aucune tendance à se combler, on sera autorisé à tenter l’opération d’Estlander.

COMPLICA TIONS POS T- OPÉRA T 01 RE S

A la suite de l’ouverture d’un abcès du foie on peut observer des complications locales, des complications de voisinage et des complications à distance.

i. Loison. Les abcès du foie. Revue de Chir., juin 1906, p. 965.

ABCÈS DU FOIE

I. — Complications locales. — Les complications locales sont les plus fréquentes ; elles intéressent la poche ellemême et sont analogues à celles qui surviennent après les kystes supputés marsupialisés.

1° Troubles infectieux. — Malgré des soins minutieux et un excellent drainage on peut voir survenir des troubles infectieux assez graves. Chez un des malades de M. Loison (*), les bords de l’incision cutanée se sont sphacélés. Chez un autre, deux mois après l’opération, la pourriture d’hôpital, à forme ulcéro-membraneuse, envahit les lèvres de l’incision pariétale. Après échec des pansements au permanganate de potasse, à l’eau oxygénée, au perchlorure de fer et du thermocautère, M. Loison obtint un heureux résultat en saupoudrant la plaie avec du bicarbonate de soude pulvérisé, dont l’application fut cependant très douloureuse.

Vincent (*), dans les cas analogues, conseille de recouvrir la plaie, après désinfection, d’un mélange de chlorure de chaux frais et d’acide borique pulvérisé.

2° Fistules. — Les fistules sont aussi tenaces qu’après les kystes marsupialisés. Elles résistent souvent aux traitements les plus rigoureux; on est parfois assez heureux pour les voir céder à la curette ou au thermocautère, mais, dans les cas où le trajet est épidermisé, il en faut faire l’exérèse chirurgicale.

3° Cholerragies. — Les cholerragies, à la suite de l’incision d’un abcès du foie, peuvent être précoces ou secondaires. Les cholerragies précoces se manifestent dans les premières 24 heures, les secondaires au bout de 8 à 1 5 jours.

La cholerragie précoce est rare. Elle doit être rapportée à l’ouverture d’un conduit biliaire au cours de l’opération, ou à la rupture d'un canalicule situé dans la paroi, comme l’admettait Wechselmann pour les cholerragies des kystes mar-