CHAPITRE XIV

NÉPHROSTOMIE

Il est bien difficile d’adopter un plan de conduite uniforme après la néphrostomie; cette opération est faite en effet, tantôt pour de l’anurie calculeuse, tantôt pour une suppuration rénale (pyélonéphrites, pyonéphroses), et comporte dans chacun de ces cas des soins un peu différents. Néanmoins, il est des principes qui doivent présider à la direction des soins post-opératoires en chirurgie rénale, .et.c’est par eux que nous commencerons.

Tout opéré du rein doit être surveillé, surtout au point de vue des fonctions rénales.

Les premiers soins seront les mêmes qu’après toute intervention chirurgicale sous anesthésie générale.

Les douleurs seront calmées par la morphine, mais à très petite dose, le chirurgien ayant bien présente à l’esprit son influence fâcheuse sur la sécrétion rénale. Si le rein fonctionne mal, il faudra donc s’en abstenir.

Des le 2e ou 3° jour, le malade sera purgé et on commencera à l’alimenter.

Après une néphrostomie pour anurie calculeuse , le malade dont le rein est ouvert et drainé est reporté dans son lit et maintenu dans la position dorsale. On dispose le tube de

3j8 CHIRURGIE DES ORGANES GENITO-URINAIRES.

verre et le tube de caoutchouc destinés à conduire l’urine dans un bocal placé auprès du lit (fig. 41). Le traitement médical sera continué après l’opération.

Le premier jour le malade sera soumis aux injections de sérum ; on ne lui fera toutefois que 200 grammes à la fois.

Le lendemain, on lui donnera du lait, et M. Albarran conseille de reprendre la tisane de lactose, le vin diurétique de Trousseau, la théobromine et les purgations.

Après l’opération, si le malade résiste à l’intoxication, les

NÉPHR OS TOMIE.

phénomènes urémiques disparaissent en quelques jours. Il n’en faudra pas moins maintenir le drainage jusqu’au 8e ou io1' jour, en s’assurant, avant de l’enlever, que l’autre rein fonctionne bien.

Le drain enlevé, l’urine reprend sa voie normale; il s’en écoule encore par la plaie les premiers jours, parfois même pendant quelques semaines, mais cet écoulement se tarit toujours.

Après une néphrostomie pour suppuration rénale , les pansements ultérieurs ont une importance considérable. Ils doivent être faits avec soin et méthode par le chirurgien luimême, qui devra s’occuper du drain périrénal, du drain rénal et de la sonde urétérale. On installera au lit du malade le même dispositif que plus haut, pour le drainage rénal. La sonde urétérale sera fixée à la sortie de l’urètre.

Dès le lendemain, on refera le pansement; on lavera le drain périrénal, on changera les compresses et les mèches, toujours imbibées, et on lavera la poche rénale, d’abord avec de l’eau bouillie, puis avec une solution de nitrate d’argent au i/5ooo. Ce lavage sera fait par les deux voies, rénale et urétérale.

Les mèches et le drain périrénal pourront être enlevés entre le 4e et le 6e jour.

Quand on n’a pas placé de sonde urétérale, le drain rénal devra être maintenu jusqu’à ce que la suppuration ait cessé, ce qui est toujours long, puisque, dans la plupart des cas, il faut compter plusieurs mois.

Aussi, pour abréger cette longue période post-opératoire, M. Albarran conseille-t-il de placer une sonde urétérale sortant par l’urètre, et par laquelle on peut laver la poche deux fois pai jour. On voit alors la plaie lombaire se cicatriser assez rapidement. Le drain rénal pourra, dans ce cas, être enlevé en général vers le io" jour, mais on sera toujours prêt à le rétablir en cas d’insuffisance du drainage urétéral. Quant au drainage urétéral, M. Albarran le continue pendant 18 à

38o CHIRURGIE DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES.

20 jours. Si la sonde arrive à s'obstruer, on la débouchera facilement à 1 aide d un mandrin. Si elle s’incruste, si elle s’altère ou si elle fonctionne mal, donnant lieu à des phénomènes de rétention rénale, il faudra même la changer; on se servira pour ce faire d’un mandrin conducteur. Dans certains cas, on sera obligé de rétablir le drainage lombaire.

COMPLICA T/ONS POST-OPÉRA TOIRES

Les accidents ultérieurs sont rares après la néphrostomie pour anurie calculeuse. Après le drainage du rein pour suppurations, il se produit au contraire des accidents assez fréquents. Ce sont d’abord des accidents de rétention , toujours possibles à la suite de l’ablation prématurée des drains ou de l’obstruction des sondes.

Ce sont ensuite des infections propagées autour de la plaie opératoire donnant lieu à des phlegmons périr énaux , qu’il faut débrider au plus tôt et laver à l’eau oxygénée.

Ce sont enfin des Jistnles intarissables, le plus souvent purulentes. Les causes de ces fistules sont, d’après M. Albarran ('), l’existence de cavités intrarénales communiquant mal avec le bassinet, la persistance de calculs, de fausses membranes ou de débris détachés du rein, la nécrose d’une portion de la substance médullaire du rein, les vices de position de l’uretère, les rétrécissements ou les coudures de la partie supérieure de l’uretère.

Cliniquement, il est toujours difficile de reconnaître la véritable cause de la fistule. Le cathétérisme urétéral est, à ce point de vue, le meilleur moyen de diagnostic et parfois même de traitement. Lorsqu’il est possible et qu’il draine bien, c’est sans contredit la meilleure méthode thérapeutique. Si la sonde butte contre un obstacle, il faudra recourir à une intervention chirurgicale pour rétablir le cours normal des

i. M. Albarran. Médecine opératoire des voies urinaires. Masson et

Cio, édit., p. 1 83 .

NÉPHR OS TOMIE.

urines. En cas de fistules tuberculeuses, il ne faudra pas hésiter à faire la néphrectomie secondaire.

La néphrotomie n’expose nullement, comme on aurait pu le craindre, à la nécrobiose du parenchyme rénal, par blessure des artères du rein. Les observations cliniques l’ont depuis longtemps démontré, et les récentes études expérimentales de Simon (') ont prouvé que, quelle que soit l’incision choisie (néphrotomie longitudinale ou transversale), les troubles circulatoires rénaux sont tellement restreints que c’est à peine si on observe quelques zones anémiées dans l’écorce, sans aucun trouble fonctionnel.

Hémorragies. — L’incision du rein ne donne en général pas lieu à une perte de sang. L’hémorragie est rare. Mais, dans certains cas, on peut observer une hémorragie secondaire qui nécessite une intervention d’urgence. Tel est le cas de H. A. Lediard et W. Templeton (s) qui, après ouverture du rein pour calculs, suturent le rein et constatent au réveil du malade tous les signes d’une hémorragie interne. Le malade évacua environ 600 grammes de sang par la vessie. On intervient immédiatement et on trouve un gros hématome dans la région lombaire ; il fallut faire la néphrectomie.

Hématuries. — Il n’est pas rare de voir se produire une hématurie après l’incision du rein. Elle est cependant légère et s’arrête spontanément en 48 heures.

On pourra la combattre par des applications de glace sur la région lombaire, par l’administration de chlorure de calcium, mais il faudra se garder de prescrire l’ergot de seigle ou l’adrénaline qui augmentent la pression sans agir sur les vaisseaux du rein.

t Parfois la migration de petits caillots dans l’uretère donne lieu à des pseudo-coliques néphrétiques.

1. Simon . Beitrage $ur Klin. Chirurgie, 1908, t. LIX, fasc. 2, p. 3qq.

2. p. -A. Lediard et W. Templeton. The Lancet, iqo8, t. II n°

13 août. J ’

Déplacements du rein. — Rochet (*) a signalé dernièrement les déplacements- du rein à la suite des interventions sur cet organe, et, en particulier après les néphrotomies.

Il a remarqué que le rein ne reprenait jamais sa place normale, restant tantôt au-dessous, tantôt en dehors, comme le lui ont montré des radiographies. Dans certains cas même, le rein fait hernie et vient se placer sous la peau. Ces déplacements n’entraînent cependant jamais de troubles bien notables. L’auteur n’a observé ni douleurs, ni phénomènes de rétention rénale, ce qui s’explique par le fait que le rein est déplacé, puisque la clinique et la radiographie le montrent, mais qu’il n’est point mobile ; il est secondairement fixé dans une nouvelle position.

NÉPHROPEXIE

SOINS CONSÉCUTIFS

11 n’est guère de précautions bien particulières à prendre après une néphropexie. Si le malade souffre trop, on le calmera avec une piqûre de morphine ou quelques gouttes de laudanum.

Il faudra se rappeler qu’en raison de l’état névropathique du sujet, les vomissements post-anesthésiques peuvent prendre un caractère de gravité exceptionnel.

Les premières urines pourront être légèrement teintées, si les points de suspension ont traversé le rein ; il ne faut guère s’en inquiéter.

Il en est de même d’un certain degré d’oligurie qu’on observe chez quelques malades.

i. Rochet. Soc. de Chir. de Lyon, séance du 4 juin 1908.

NEPHROPEXIE.

Il arrive parfois que le malade présente, les 2 ou 3 premiers jours, une légère ascension thermique; si, vérification faite, il n’existe aucune réaction au niveau de la plaie, on donnera une légère purgation qui suffit à ramener la température à la normale.

Le drain sera enlevé au bout de 48 heures; les fils au 10e jour.

Levé au bout de 3 semaines, le malade portera une ceinture hypogastrique pendant quelques mois.

A CCI PEE T S POST-OPÉRA TOI RE S

La néphropexie présente rarement des complications. Elle répond en général très bien aux troubles qu’elle est destinée à combattre. Il est donc rare qu’on voie persister les crises douloureuses du rein mobile ; il faut admettre dans ces cas une fixation défectueuse ou une récidive. Dans certains cas, cependant, on a affaire à des sujets névropathes qui souffrent, après comme avant, de leur neurasthénie primitive. Certains ne souffrent plus au niveau de la région rénale, mais accusent des douleurs ailleurs (gastralgie, entéralgie, névralgies pelviennes). C’est par le bromure, l’hydrothérapie, le massage, qu il faudra traiter ces malades, en leur persuadant bien que ce traitement général est le complément indispensable de la néphropexie.

Fistules urinaires. — Toute opération sur le rein peut se compliquer de fistule urinaire. Le procédé de fixation du rein dans lequel les fils traversent le parenchyme rénal, expose à la traversée des calices et par conséquent à la fistule. Ces accidents sont très rares, et, en tout cas, sans grande importance, car ces fistules se ferment en général spontanément au bout de quelques jours. Quelques cas exceptionnels nécessitent cependant une néphrotomie secondaire.

Occlusion intestinale. — Nous n’insisterons pas sur cette complication dont M. Albarran ne connaît que les 2 cas de

Tansini qui guérirent spontanément au bout de 8 jours.

Eventration. — Elle succède toujours à une suture insuffisante de la paroi et doit être opérée ultérieurement.

NÉPHRECTOMIE

SOINS CONSÉCUTIFS

Surveiller le drainage, diminuer le travail de l’autre rein, combattre les complications dès leurs premières manifestations, tel est le devoir du chirurgien après une néphrectomie.

La surveillance du pansement et du drainage est chose facile. Si tout se passe bien, le drain peut être enlevé au bout de 48 heures, sans crainte.

Il faut surtout, après une néphrectomie, savoir respecter le rein du côté opposé.

Toute alimentation qui donne un surcroît de travail au rein devra être supprimée.

La morphine, l’opium, sous toutes ses formes, qui diminuent toutes les sécrétions, salivaire, intestinale et urinaire, seront évités. On cherchera, par tous les moyens, à activer le fonctionnement des differents émonctoires (peau, intestins), pour soulager le rein sain. A la moindre menace d’urémie, il faudra agir énergiquement par les bains chauds, les bains de vapeur, les lavements, les purgatifs, la pilocarpine, la saignée, etc.

COMPLICA TIONS POST-OPÏRA TOTRFS

La période post-opératoire est toujours, après la néphrectomie, une phase critique pendant laquelle le malade est

NÉPHRECTOMIE.

exposé à des complications, dont certaines, l’anurie, les périnéphrites, l’hémorragie, peuvent être redoutables.

Nous ne ferons que signaler les complications dues à des accidents opératoires, telles que les péritonites par ouverture du péritoine, et les fistules stercorales par lésion de l’intestin, en ajoutant à ces accidents les phlébites et les accidents broncho-pulmonaires toujours possibles.

Douleur. — La douleur après la néphrectomie est parfois très marquée. Elle peut être localisée à la région lombaire avec quelques légères irradiations. Elle peut siéger le long de l’uretère, se présenter sous forme de coliques, et être due à la migration d’un caillot sanguin.

Il faudra toujours éviter la morphine dans ces cas, et calmer les douleurs par des applications chaudes.

Elévation de température. — En dehors de tout phénomène de suppuration, l’opéré peut présenter, dès le soir de l’opération, un certain degré de fièvre. Ce n’est pas de la fièvre septique, car cette dernière ne survient pas aussi rapidement; elle n’apparaît que quelques jours après l’opération, et s’accompagne de modifications du côté de la plaie. Il semble plutôt qu’on doive rapporter à la lésion opératoire du plexus rénal cette élévation de température qui, du reste, n’est que passagère.

Vomissements. — C’est encore à la lésion du plexus rénal qu’il faut rapporter les vomissements parfois très graves qu’on observe après la néphrectomie. Ils accompagnent la' fièvre et peuvent en imposer pour des vomissements péritonitiques. Il laudra donc être prévenu de cette éventualité et ne pas s’en émouvoir.

Hémorragies. — Un simple suintement persistant le premier jour ne devra pas nous inquiéter; il est dû dans la plupart des cas à la déchirure de petits vaisseaux ou d’adhérences, au cours de l’opération, et s’arrête spontanément, ou par un tamponnement de la plaie.

Toute hémorragie plus grave, due au glissement d’un fil. mercadk.

réclame au contraire l’intervention d’urgence du chirurgien.

Anurie. — Nous avons vu, en traitant des soins post-opératoires généraux (chapitre I) que l’anurie post-opératoire pouvait être sous la dépendance directe de l’anesthésie chloroformique et que Mac Guise la faisait toujours dépendre d’une néphrite existant déjà avant l’opération et passée inaperçue. Avant d’entreprendre l’opération, il est donc de la plus haute importance de connaître la valeur fonctionnelle du rein du côté opposé; mais il faut bien savoir que cette recherche peut ne donner que des renseignements insuffisants et parfois même trompeurs. Un rein peut paraître sain et cependant être en imminence de néphrite ; celle-ci se déclarera alors suraiguë après l’intervention. Cependant on a pu, et M. Pousson (*) en rapportait dernièrement encore quatre observations, pratiquer la néphrectomie sans accidents chez des sujets présentant des altérations incontestables, anatomiques et fonctionnelles du rein non opéré.

Quoiqu’il en soit, l’anurie est rare. M. Pousson, sur une série personnelle de ioo néphrectomies, ne l’a observée que 3 fois.

Devant l’anurie déclarée, tous les mo3'ens que nous avons déjà signalés devront être mis en œuvre, et si on échoue, il ne faudra pas tarder, au troisième jour, à faire la néphrostomie de l’autre rein.

Hématurie. — Comme celle que nous avons signalée après la néphrostomie, l’hématurie est légère et s’arrête spontanément. Elle est due, en général, à la congestion du rein opposé dont le travail est doublé après l’intervention.

Fistules. — La fistule urinaire apparaît en général quand tombe la ligature de l’uretère, au bout de plusieurs jours. Elle doit être traitée par la résection de l’uretère.

1. Pousson. De l’anurie après la néphrectomie et de la possibilité d’extirper le rein chez des malades atteints de néphropathies bilatérales. XIIIe Congres de l'Assoc. française d'urologie, Paris, 7-9 octobre 1 909.