NÉ PH REC TOMIE
Au point de vue social, les néphrectomisés sont dans
un état d'infériorité incontestable, car ils doivent se surveiller très rigoureusement pour éviter les trop grandes fatigues, ou les professions qui les exposeraient à des intoxications.
RÉSUL TA T S OPÉRA TOI RE S
La néphrectomie pour tuberculose rénale est une opération relativement bénigne. Elle améliore très sensiblement l’état général des malades qui augmentent rapidement de poids après l'intervention. Elle favorise la guérison des lésions inflammatoires d’origine toxique de l’autre rein et les troubles vésicaux (pollakiurie, douleurs).
Les dernières statistiques publiées nous donnent les chiffres suivants (’) :
M. Legueu. . 40 néphrectomies. 2 morts.
M. Rafin . . 78 néphrectomies. 7 morts.
M. Albarran. 1 18 néphrectomies. 4 morts.
69 malades ont été suivis depuis plus de 2 ans :
ro sont morts de tuberculose.
3 sont morts de tuberculose rénale.
22 sont guéris depuis plus de 2 ans.
14 sont guéris depuis plus de 6 ans.
3 sont guéris depuis plus de 9 à 10 ans. s
La dernière statistique de M. Rafin, publiée dans la thèse de E. Pagès (8), porte sur un total de 92 interventions, et accuse une mortalité de 7,6 pour 100.
— Les résultats de la néphrectomie dans le cancer du rein sont en général déplorables; les longues survies sont très rares, la guérison l’exception.
La statistique récente de M. Legueu au IIe Congrès de la
1 ' (/ongrès de la Soc.intern. d’Urologie, 3o septembre-3 octobre 1908. 2. E. Pagks. La néphrectomie primitive dans la tuberculose rénale. * de Lyon , juin 1909.
Société Internationale de Chirurgie (ic)o8) portant sur id cas donne les résultats suivants :
7 néphrectomies lombaires : G récidives de 4 à 25 mois.
1 survie sans récidive après 24 mois.
2 néphrectomies lombaires incomplètes : survies de 18 mois à 3 ans.
6 néphrectomies transpéritonéales : 4 récidives de 8 à 24 mois.
2 survies sans récidive après 11 et 1 5 mois.
Au même Congrès, Rovsing rapporte 5o cas de néphrectomies pour cancer :•
6 morts opératoires.
6 morts par récidive locale.
20 morts par métastase.
18 survies sans récidive après 5 à iG ans.
CYSTOSTOMIE SUS-PUBIENNE
La cystostomie sus-pubienne s'adresse, suivant les cas, à des calculs vésicaux, à une cystite, à une hypertrophie de la prostate en période d’incontinence, à un néoplasme vésical.
Les suites opératoires sont bien différentes dans chacune de ces affections, car si, en général, la cystostomie peut n’être que temporaire, elle doit être parfois une opération définitive dont il nous faut le plus possible pallier les désagréments.
SOINS P OS T- OPÉRA TOI RE S
Quelle que soit la nature de l’affection, les soins des premiers jours restent les mêmes :
Alimentation légère, en supprimant les matières azotées; boissons assez abondantes en insistant sur le lait; cachets d’urotropine (o gr. 5o) pour désinfecter les voies urinaires;
CYSTOSTOMIE SUS-PUBIENNE. 3g i
changement des compresses stérilisées chaque fois que le pansement sera traversé; lavages de la vessie par le drain si celle-ci est infectée; ces lavages seront faits deux fois par jour à l’eau boriquée ou nitratée; on pourra également injecter dans la vessie io à i5 c. c. de collargol à i pour ioo le premier jour, à 2 pour ioo le second jour. En présence d’infections graves
on pourra installer un système d’irrigation continue avec le tube double de Guyon (fi g. 42).
Le drain n’est pas toujours toléré par le malade; il faut alors se contenter de panser à plat l’incision sus-pubienne en recouvrant l’orifice de gaze stérilisée et de ouate hydrophile et en renouvelant souvent le pansement. Le plus grand soin devra être apporté dans l’exécution de ces pansements pour ne pas exposer le malade à une infection secondaire.
Lorsqu’on enlèvera le drain vésical, il faudra avoir soin de
3c, -2 CHIRURGIE DES ORGANES GENITO-URINAIRES.
placer une sonde à demeure jusqu’à ce que la plaie hypogastrique soit cicatrisée. Il est rare que celle-ci ne se ferme pas rapidement. Dans certains cas, cependant, il persiste une fistule urinaire hypogastrique; le malade devra alors porter un urinai destiné à recueillir les urines. Les plus pratiques sont ceux de M. Albarran et de
Fig. 43. Fig. 44.
Urinai hypogastrique de M. Albarran. Urinai de M. Collin.
ser l’urine dans la vessie même (fi g. q3); le second la reçoit au niveau de l’orifice cutané (fig. 44).
On peut parfois tenter la fermeture de la fistule; un curettage des bords de la plaie les avive suffisamment dans certains cas, pour que la cicatrisation se fasse secondairement: ailleurs, il faudra recourir à la fermeture chirurgicale de la fistule par avivement et suture.
CYSTOSTOMIE SUS-PUBIENNE.
SUITES OPÉRATOIRES
Les suites opératoires de la cystostomie sus-pubienne doivent être envisagées pour chacune des affections qui ont nécessité l’ouverture de la vessie.
i° Dans les cystites, son action est immédiate. Les crises douloureuses, rebelles à tout traitement, cessent aussitôt.
L'incision de la vessie, permettant l’évacuation continue de l’urine, met au repos la muqueuse et l’appareil musculaire d’où partaient les réflexes douloureux, et les malades se sentent absolument soulagés. Les lésions rétrocèdent assez rapidement soit spontanément, soit sous l’influence d’un traitement local; par l’incision sus-pubienne on fera suivant les cas des lavages, des irrigations ou des instillations.
Il faudra veiller à ce que la fistule ne se ferme pas trop vite si on ne veut pas s’exposer à l’ennui de récidives rapides.
2° Dans l’hypertrophie de la prostate, la cystostomie améliore très sensiblement l’état général des malades; elle met au repos la vessie et la prostate qui se décongestionnent. Tous les malades sont immédiatement soulagés par l’opération; les suites sont cependant loin d’être les mêmes dans tous les cas; certains malades voient très rapidement tous les phénomènes s’amender, et urinent de nouveau par l’urètre au bout de quelque temps; la fistule sus-pubienne se ferme spontanément.
D’autres ont une fistule intermittente, urinant tantôt par l’urètre, tantôt par l’orifice sus-pubien.
Les moins heureux, après une période d’accalmie, voient leur fistule se fermer petit à petit, en même temps que les douleurs réapparaissent.
Ces malades sont condamnés à la fistule permanente qu’il faut maintenir béante à l’aide d’une canule.
3" Dans les calculs vésicaux sans infection, la cystostomie se passe le plus souvent de drainage vésical. Les suites sont dès
lors très simples. Le drain de sûreté prévésical est enlevé au bout de quarante-huit heures, les fils au huitième jour. Le malade pourra se lever au quinzième joui', en ayant soin déporter un bandage bien serré au devant de l’hypogastre.
4" Dans les cancers, la cystostomie supprime la douleur et les hémorragies. Elle procure donc aux malades un soulagement considérable, et, en leur permettant de reconstituer leur état général très affaibli, prolonge leur existence de quelques mois et même de un à deux ans. Malheureusement, dans tous ces cas, pour que le bénéfice soit durable, il faut que la fistule soit permanente. Toute tentative de fermeture sera suivie rapidement de la réapparition des douleurs et des hémorragies. D’autre part, la fistule permanente expose à l’infection secondaire de la vessie et aux lésions d’infection ascendante. Dans un cas comme dans l’autre on assistera tôt ou tard à l’envahissement secondaire des téguments par le cancer.
ACCIDENTS POST-OPÉRATOIRES
On peut voir survenir, dans les jours qui suivent une cystostomie, des accidents parfois très graves qui nécessitent une intervention active.
Anurie. — L’anurie peut s’observer après l’ouverture de la vessie comme après toute intervention sur l’appareil urinaire.
Elle. apparaît d’emblée et conduit rapidement à la mort par urémie si on ne la combat pas énergiquement.
On prescrira des purgatifs, des sangsues sur la région rénale, des sudorifiques énergiques.
En dernier lieu on aura recours à la néphrostomie.
Phlegmons. — Douleurs hypogastriques, ascension thermique, tuméfaction localisée, traduisent l’infection du tissu cellulaire péri vésical ou sous-cutané. 11 faut, dès que ces symptômes se manifestent, donner du jour à l’infection en faisant sauter autant de points de suture qu'il faudra et en lavant largement la région à l’eau oxygénée.
LITHOTRITIE.
Formation de calculs secondaires. — C’est à la faveur de l’infection secondaire de la vessie que se forment les calculs post-opératoires. Ils seront toujours facilement reconnus et opérés.
LITHOTRITIE
Après la lithotri tie, le malade est débarrassé de son calcul, mais il reste un urinaire dont on devra surveiller les urines et la miction pendant longtemps.
SOINS CONSÉCUTIFS
L’opération terminée, le malade sera gardé au repos absolu. La sonde à demeure sera laissée en place deux ou trois jours, pendant lesquels on fera des lavages répétés de la vessie, surtout si elle saigne. Si la présence de la sonde est douloureuse on ordonnera des lavements laudanisés ou des piqûres de morphine.
La sonde sera retirée au bout de deux jours; on purgera alors le malade et le troisième jour on l’autorisera à se lever et à reprendre une alimentation légère.
Si le saignement persiste, il sera prudent d’attendre sa cessation complète pour retirer la sonde.
Chez quelques malades il se produit les deux premiers jours qui suivent l’intervention une suppression passagère des urines ou tout simplement une diminution de la quantité. Elle sera très heureusement combattue par les diurétiques et i ou 2 grammes de théobromine.
On est parfois obligé de prolonger pendant quelque temps le drainage de la vessie.
La vessie a été infectée et nécessite des lavages répétés au protargol (4 pour 1000) ou au nitrate d’argent (1 pour 1000).
3g 6 CHIRURGIE DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES.
En tout état de cause il faudra prescrire pendant quelques jours des eaux ou des tisanes diurétiques de façon à entretenir un certain degré de polyurie.
A CCI DENTS POST-OPÉRA TOIRES
Fréquents autrefois, ils sont très rares aujourd’hui, et se bornent à un retentissement du côté de la prostate ou du testicule.
La fièvre cependant fait encore parfois son apparition.
Fièvre. — La fièvre était autrefois une des complications les plus fréquentes de la lithotritie. Elle apparaissait sept à huit heures après l’opération, s’accompagnant toujours d’un long frisson. A partir de ce moment, le passage de chaque calcul était marqué par un accès de fièvre.
En dehors de cette fièvre passagère, il peut se manifester un état fébrile accompagné de douleurs localisées au devant de la vessie, en arrière d’elle ou au périnée ; ce sont là toujours des indices révélateurs de la formation d’une collection périvésicale ou prostatique qu’un examen plus complet par le toucher rectal confirmera.
Cette fièvre peut être également symptomatique d'une infection ascendante des voies urinaires dont il faudra entretenir l’antisepsie à l’aide de l’urotropine et de boissons abondantes, sans négliger la vessie, qu’on lavera régulièrement.
