E. Papin. Th. de Paris

PROSTATECTOMIE PÉRINÉALE.

cas; elle est diminuée chez 16 d’entre eux et entièrement supprimée chez les 3q restants.

« Mais pourquoi, dit Papin, l’érection est-elle supprimée dans 77 pour 100 des cas?

« Ni l’ablation de la prostate, ni la blessure de l’urètre, ni même celle des canaux du sperme ne suffit à l’expliquer.

« La seule hypothèse possible est celle d’une lésion de la voie centrifuge du réflexe érecteur, car la voie centripète (nerf honteux interne) est à l’abri des coups. »

COMPLICA TI ON S P OS T- OPÉRA TOIRES

Ayant déjà parlé des fistules périnéales, de l’incontinence et du cathétérisme, nous n’avons à envisager dans ce s accidents post-opératoires de la prostatectomie périnéale que ceux qui relèvent de l’infection. Si celle-ci n’a pas été combattue énergiquement dès le début, on peut s’attendre à la voir se manifester plus ou moins tôt, sur place ou à distance. C’est à elle que J. Petit rapporte les hémorragies secondaires] il en a vu survenir une fois le 14e jour après l’opération (Obs. XIV); elle a été très abondante et a nécessité un tamponnement serré.

C’est à elle que sont dues les ascensions thermiques qu’on peut voir apparaître dès le lendemain de l’opération. Il ne faudra pas hésiter, dès leur manifestation, à lever le tamponnement et à laver largement la plaie à l’eau oxygénée.

Orchi-cpididymite. — L’orchi-épididymite est une complication fréquente de la prostatectomie périnéale.

J. Petit l’a vue survenir 12 fois sur 3o cas. Son apparition est très variable et sa localisation tantôt unilatérale, tantôt bilatérale.

Elle est en général très bénigne, avec une réaction surtout épididymaire, et guérit en 8 à 10 jours sans suppuration.

Pensant à une propagation par voie canaliculaire, J. Petit conseille de faire la ligature du canal déférent au niveau de

4io CHIRURGIE DE L APPAREIL GENITO-URINAIRE.

la région inguinale. Mais il y a lieu de supposer que, dans certains cas, l’infection gagne le testicule et l’épididyme par la voie sanguine ou lymphatique.

Fistules rectales. — Lorsque au cours de l’opération, on a intéressé la pardi antérieure du rectum, il n’est pas rare de voir apparaître, quelques jours après la prostatectomie, des matières dans la plaie. Dans quelques cas, la fistule est consécutive au sphacèle d’une partie de la paroi rectale, à la suite de l’opération, chez des malades très affaiblis, et n’apparaît qu’au 8e jour environ, accompagnée le plus souvent d’une hémorragie assez abondante.

Il s’établit dès lors une communication entre le périnée, l’urètre et le rectum; il s’écoule de l’urine par la verge, le périnée et le rectum. Les matières passent, elles aussi, par le périnée exposant aux complications infectieuses les plus graves.

Dans certains cas, la fistule périnéale se ferme au bout d’un certain temps. Il persiste une fistule urétro-rectale, permettant le passage de l’urine dans le rectum et des matières fécales dans l'urètre. Ces fistules persistent très longtemps si on n’intervient pas. Les tentatives de guérison par la sonde à demeure ou la dilatation n’ont encore donné aucun résultat satisfaisant. Il faut intervenir chirurgicalement. Par le périnée on ira à la recherche des deux orifices fistuleux, en évitant de créer de nouvelles solutions de continuité. On avivera les orifices fistuleux et on les suturera.

PROSTATECTOMIE SUS-PUBIENNE TRANSVÉSICALE

SOINS CONSÉCUTIFS

Après la prostatectomie sus-pubienne transvésicale, il reste entre le col de la vessie et l’urètre membraneux, à la place de la prostate, une vaste cavité dans laquelle ont tendance à s ac-

PROSTA TECTOMIE SUS-PUBIENNE. 41 1

cumuler le sang et l’urine. C’est donc au large drainage de cette loge et à son bon fonctionnement que doit veiller le chirurgien après l’opération. La nature se chargera de combler la cavité et de rétablir la continuité du canal; mais le chiriirgien devra faciliter ce travail réparateur en combattant toute rétention dans ce foyer qui ne tarderait pas à devenir septique.

Pour ce faire, chaque chirurgien, suivant ses préférences, adopte une technique légèrement différente, et c’est ainsi que nous voyons les uns se rallier aux lavages intermittents, les autres préférer l’irrigation continue.

Nous décrirons donc ici les soins consécutifs suivant la technique de M. le P' Albarran et suivant celle de notre maître M. Marion.

I. M. Albarran admet que les soins doivent être très simples.

« Le plus souvent, dit-il (f), pendant les premières vingtquatre heures, l’urine du malade est très sanglante : il ne faut pas s’inquiéter de cette hémorragie qui diminue bientôt et qui disparaît habituellement dès le lendemain ou le surlendemain de l’opération. Parfois, de gros caillots obstruent plus ou moins complètement le tube à drainage : dans ce cas, on défait dans la journée le pansement, on enlève le tube de verre, on retire les caillots avec une pince et on remet le tout en place, sans faire aucun lavage. S’il n’y a pas de caillots et si 1 urine coule bien, on peut se dispenser de toucher au pansement s’il n’est pas souillé.

« Le lendemain de l’opération, on fait le pansement : après avoir retiré avec une pince les caillots qui peuvent se trouver dans le tube de drainage, on fait un lavage de la vessie avec la solution d’oxycyanure de mercure à 1 pour 3ooo. Ce la\age doit être fait avec une grande douceur pour ne pas provoquer les contractions de la vessie et ne pas détacher

1. M. Albarran. Médecine opératoire des voies urinaires. Masson et C , edit., p. 790.

trop tôt les caillots qui font l’hémostase. On met le malade sur un bassin et on se sert d’un bock, dont la canule est adaptée à une grosse sonde de Nélaton : la sonde est introduite dans le gros tube à drainage et on laisse couler le liquide, à faible pression, jusqu’à ce qu’il remplisse le gros tube de drainage; on retire alors la canule et, la sonde faisant siphon, on laisse couler dans le bassin le liquide qui remplit la vessie. On recommence la même manœuvre jusqu’à ce que le liquide ressorte clair.

« Ce même second jour, on fait un autre lavage dans l’aprèsmidi. De même les jours suivants, on fait chaque jour deux pansements avec lavage.

« Trois jours après l’opération on enlève le gros tube vésical après avoir bien lavé la vessie et on met à sa place un tube siphon simple pour laisser la plaie vésicale revenir sur elle-même et se rétrécir. Ce tube sert à faire des lavages deux fois par jour: on le laisse en place pendant 6 à 7 jours, jusqu’au 9e ou 10e jour après l’opération.

« A partir du 6e jour après l’opération, on ajoute à ce lavage de la vessie par le tube un lavage qui se fait par l’urètre de la manière ordinaire sans sonde : par simple pression, le liquide pénètre par l’urètre, lave la loge prostatique et ressort par le tube vésical.

« Vers le 10e jour, on enlève le tube-siphon, on met en place une sonde béquille à demeure et on fait un pansement compressif pour laisser se fermer la plaie hypogastrique. Suivant l’état des urines, on fait, une ou deux fois par jour, de petits lavages vésicaux. La sonde est changée selon les besoins.

« La fermeture de la plaie hypogastrique est obtenue dans un délai moyen de 20 à 3o jours après l’opération.

« Lorsque les malades supportent mal le séjoui au lit, on peut les faire lever 5 à 6 jours après l’opération, en suppiimant le siphon et la sonde à demeure; on laisse, dans ce cas, la plaie hypogastrique se fermer d’elle-même . dans

P RO S TA TE C TOMIE S US-PUBIENNE.

ce s conditions, les malades commencent à uriner spontanément par la verge du 1 5e au 20e jour. Pour les empêcher d’être souillés par l’urine on peut placer sur l’hypogastre un appareil à fistule. Avec ou sans appareil, lorsqu’on laisse l’urine s’écouler par l’hypogastre, il convient à chaque pansement de protéger la peau contre l’irritation déterminée par l’urine, en badigeonnant les alentours de la plaie avec la pommade suivante :

Oxyde de zinc Vaseline. . .

Lanoline. . .

10 grammes.

;îâ 1 5 —

II. M. Marion (*) attache aux soins post-opératoires une importance capitale, « parce que, dit-il, le succès dépend beaucoup plus d’eux que de l’opération ellemême ». Après avoir introduit le drain de Freyer, modifié par lui (fig. 46). M. Marion s’assure que des caillots n’obstruent pas son système de drainage ; il fait un bon lavage de la vessie en faisant passer plusieurs litres d’eau bouillie et, le malade étant replacé dans son lit, il commence l’irrigation continue.

Celle-ci est établie à l’aide d’un bock suspendu à une hauteur de 1 mètre environ au-dessus du plan du lit et d’un long tube muni d’un robinet permettant de régulariser l’écoulement. On fait ainsi passer dans la vessie une trentaine de litres d’eau bouillie froide qui îcssortent par le tube coudé et se déversent dans un bocal placé aux pieds du lit (fig. 47). Cette irrigation est

Fig. 46.

Drain de Freyer modifié par M. Marion.

i- M. Marion. Presse médicale , 16 janvier 1909, n° 5, p. 3^.

drain coudé de calibre inférieur au précédent. L’urine s’écoule alors facilement par le tube de caoutchouc. « Au dixième jour, dit M. Marion, je remplace ce drain par un autre de même forme, mais de calibre plus petit, un 24 de la filière Charrière environ. »

« Pendant toute cette phase, tous les matins, M. Marion pratique un lavage rétrograde de la vessie par l’urètre, soit

Fig. 4j . — Installation de l'irrigation continue apres la prostatectomie sus-pubienne avec le tube de M. Marion.

destinée à combattre l’hémorragie et l’infection. 4 à 6 jours suffisent en général pour dominer ce s complications. Si l’hémorragie détermine la formation de caillots obstructeurs, il faudra déboucher le tube et le replacer.

Quand on supprime l’irrigation, on place dans la vessie un

PROSTATECTOMIE SUS-PUBIENNE.

sans sonde suivant la méthode de Janet si c’est possible, soit avec une sonde si la contracture du sphincter membraneux s’oppose au passage du liquide. Ce lavage débarrasse la cavité prostatique de ce qui a pu s’y accumuler.

« Au quinzième jour, dit M. Marion, la plaie, dans sa partie profonde, s’est rétrécie de telle façon que le tube mis en dernier s’y trouve à l’étroit. C’est à ce moment que vous le retirez; dans le cas où le bourgeonnement aurait été plus rapide, vous le supprimez un peu plus tôt, et vous le remplacez par la mise en place d’une sonde à demeure. » Cette sonde (béquille, n“ 21 à 23) sera conduite sur un mandrin. Si elle fonctionne mal, il faudra replacer un drain coudé plus petit pendant quelques jours et faire une nouvelle tentative; la sonde introduite, on fera tous les jours un lavage de la vessie.

M. Marion purge ses malades au 3e jour et provoque ensuite une selle tous les matins. Il leur permet de se lever du 8e au 12e jour et n’a jamais observé ni rétention ni incontinence.

En général, la plaie hypogastrique est refermée au bout d’un mois. Elle tarde davantage à se cicatriser chez les sujets affaiblis, à urines infectées. Mais presque toujours elle guérit spontanément. Il ne faudra donc pas se hâter d’intervenir; cependant M. Albarran pense qu’on ne gagne rien à attendre et conseille de fermer la fistule après avivement vers le 25e jour.

RÉSULTATS OPÉRA TOI RE S

La mortalité opératoire de la prostatectomie sus-pubienne entre les mains de Freyer était, il y a quelques années, de 10 à 1 1 pour 100; elle n’est aujourd’hui que de 6 à 7 pour 100.

Le shock, l’embolie, les congestions pulmonaires, les broncho-pneumonies, la myocardite, l’urémie sont le plus souvent la cause de ces morts. Etant donné qu’il s’agit d’hommes âgés, affaiblis, venant de subir une intervention grave sous

4iO CHIRURGIE DE L'APPAREIL GÉNITO-URINAIRE.

anesthésie générale, ce sont des accidents qui ne peuvent pas discréditer l’opération.

Au point de vue des fonctions sexuelles, contrairement à ce qui se passe à la suite de la prostatectomie périnéale, les résultats sont meilleurs. L’érection et le coït sont possibles; l’orgasme se produit, mais l’éjaculation est absente. On suppose que le sperme reflue dans la vessie.

Les fonctions vésicales sont parfaitement rétablies. Les malades urinent bien et les troubles antérieurs ne récidivent jamais.

COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES

On peut observer après la prostatectomie transvésicale des accidents d’ordre hémorragique, infectieux ou traumatique.

Hémorragie. — L’hémorragie post-opératoire cède en général aux lavages ou à l’irrigation continue. Si elle devenait inquiétante par sa persistance, il faudrait recourir après débridement de la plaie au tamponnement de la vessie.

Infection. — Une infection légère se traduisant par une petite ascension thermique ne doit pas inquiéter le chirurgien. Elle cède aux lavages ou à l’irrigation.

Cette infection peut retentir sur l’épididyme et donner lieu à une épididymite , en général passagère et bénigne. Cahn(') . a cependant observé une fois une orchite suppurée.

Elle peut encore déterminer tardivement la formation de calculs dans la loge prostatique.

L’infection grave produit des symptômes d’intoxication générale, des phlegmons ou abcès périvésicaux et souvent la mort du malade.

Traumatisme. — C’est au traumatisme opératoire qu’il faut rapporter Y incontinence d'urine qu’on observe chez cer-

i. A. Cahn. Deutsche medi p Wochenschrift , t. XXXV, n° i3, rr avril 1D°9i P- 578-

CASTRATION

tains malades, l’urètre membraneux ayant été arraché au cours de l’opération. Il ne faudra guère s’en inquiéter. C’est un accident qui guérit spontanément.

Ce sont les déchirures de l’urètre postérieur qui déterminent également l’apparition de rétrécissements ultérieurs contre lesquels il faudra s’armer de béniqués.

CASTRATION

SOINS POST-OPÉRATOIRES

Les soins post-opératoires sont très simples après l’ablation d’un testicule tuberculeux ou cancéreux. La castration est une opération réglée qui ne comporte aucun traitement ultérieur spécial. Localement on n’aura à s’occuper que du drain si on a fait un drainage de sûreté, et des fils. Le drain sera enlevé au bout de quarante-huit heures, les fils au huitième jour.

Il est rare d’observer des complications post-opératoires; lorsqu’il en survient, elles sont sous la dépendance de l’hémorragie (hématomes) ou d’une infection. Dans un cas comme dans 1 autre, il faudra débrider la plaie et donner issue aux liquides collectés. Si au cours de l’intervention on a ensemencé le tissu cellulaire du scrotum, il faudra s’attendre à \oii persister des fistules parfois très longues à se fermer.

RÉSULTATS POST-OPÉRATOIRES

Lorsqu’il s’agit de tuberculose, il faut bien savoir que la castration enlève le foyer testiculaire, mais n’enraye en aucune façon la marche des autres lésions tuberculeuses de l’appareil génital. C’est ainsi que les lésions vésiculaires continuent à évoluer dans la majorité des cas, malgré l’opinion généra-

MERCADÉ.

4iS CHIRURGIE DE L'APPAREIL GENITO-URINAIRE.

lement admise; on est donc le plus souvent obligé d’intervenir secondairement sur les vésicules après une castration antérieure. MM. Baudet et Kendirdjyf) rapportent comme exemples les cas de Ullmann, de Schede, de Hutchinson, de Sick et concluent à la vésiculectomie secondaire.

Lorsqu’il s’agit de cancer, les résultats de la castration sont toujours aléatoires.

Au IIe Congrès de la Société internationale de Chirurgie (Bruxelles, 1908), M. Legueu rapporte l’histoire suivie de 100 castrations pour cancer du testicule :

49 séminomes : 29 récidives de 2 à 34 mois.

20 survies sans récidives après 1 à 6 ans.

i3 tumeurs mixtes : 4 guérisons datant de 5 à 7 ans.

1 récidive au bout de 6 mois.

8 morts par récidive après 3 mois à 2 ans.

38 tumeurs mixtes dégénérées : 4 guérisons datant de 1 à 6 ans.

5 récidives au bout de i5 jours à 18 mois.

29 morts par récidive après 1 à 2 ans.