III. A CCI DENTS POS T- OPÉRA TOI RES

Il est un certain nombre de complications qu’on peut observer après l’hystérectomie abdominale, mais qui résultent de fautes opératoires graves (blessures de la vessie, de l’uretère, de l’intestin); nous ne nous en occuperons pas. Ce sont des accidents auxquels il faudra parer avant même la fin de l’opération.

Il en est d'autres auxquels expose toute intervention abdominale, et qu’il faut rapporter à la laparotomie plutôt qu’à l’hystérectomie : ce sont le shock, l’hémorragie, la septicémie péritonéale, la dilatation aiguë de l’estomac, et quelques variétés d’occlusion intestinale; ce sont encore les accidents pariétaux, les adhérences péritonéales, les phlébites et les parotidites post-opératoires sur lesquels on a dernièrement insisté et que nous avons étudiés par ailleurs.

Nous laisserons toutes ces complications de côté, comme n’ayant qu’une relation indirecte avec l’hystérectomie, pour ne nous occuper que des accidents propres à l’ablation de 1 appareil utéro-annexiel ; nous y ajouterons l’étude des fistules ui étéi aies, et celle des accidents dus à la position de Trendelenburg, celle-ci étant le premier temps nécessaire de toute hystérectomie abdominale.

Nous étudierons donc successivement :

1 Les accidents dus à la position de I rendelenburg;

2 Les accidents dus a l’ablation des annexes;

3 Les accidents dus à la présence de segments annexiels ;

4 Les accidents dus a la présence d’un moignon utérin;

3° Les accidents vésicaux;

6° Les fistules urétérales.

i° Accidents dus à la position de Trendelenburg. — Cette question a fait le sujet d’une discussion au XXXIIIe congrès de la Société allemande de chirurgie en iqo3, où on a communiqué diverses observations intéressantes.

A) Paralysies. — Assujetties par les jambes fléchies, maintenues par des épaulières, les bras fixés à la table, les malades sont exposées à des paralysies par compression portant sur les nerfs des membres inférieurs ou supérieurs.

En général, ces paralysies sont passagères et portent sur les nerfs périphériques. C’est ainsi qu’on a signalé des paralysies du nerf tibial antérieur, de la cuisse, des bras, par des liens trop serrés ou défectueux.

Dans certains cas, on a observé des paralysies radiculaires du plexus brachial. On les explique, dans les cas où les bras ont été abandonnés en hyperextension, par des tiraillements sur les racines.

Mais il ne faut pas oublier qu’on a rapporté certaines paralysies post-opératoires à de véritables apoplexies d’origine centrale et nous savons que la position de Trendelenburg favorise au plus haut point la congestion cérébrale.

B) T roubles cérébraux. — L’étude des influences mécaniques sur la circulation cérébrale nous apprend que, dans la position déclive, il se produit des phénomènes de congestion cérébrale, sans qu’il se manifeste cependant de troubles importants, puisque Salathé cite l’exemple d’un homme qui a pu rester suspendu par une jambe, la tête en bas, pendant trois heures sans accidents.

Ce n’est donc que chez les individus à système artériel altéré qu’on pourra voir survenir une hémorragie cérébrale post-opératoire et qu’on pourra incriminer la position de Trendelenburg, comme dans le cas de Von Eiselsberg (').

C) Troubles cardio-pulmonaires. — Ce sont les mêmes phénomènes de congestion qu’il faut craindre pour le système

i. Communication au XXXIIL Congres de la Soc. Ail. de Chirurgie, 3-6 juin igo3.

HYS TE REC TOMIE ABDOMINA LE.

cardio-pulmonaire d’individus gras et obèses à la suite d’opérations nécessitant la position déclive.

La congestion pulmonaire éclate chez eux, après l’opération, avec des allures souvent très graves.

Et, comme on a observé également ces accidents chez des sujets non chloroformisés, on ne peut certainement pas incriminer l’anesthésique.

D) Hématémèses. — On observe parfois des hématémèses à la suite de laparotomies faites en position déclive. Kraske (') se demande si on ne doit pas les rapporter à une stase dans le domaine de la veine gastrique par suite de la compression exercée par la masse épiploïque sur la veine porte.

E) Troubles vasculaires. — Nous réunissons sous cette dénomination les hémorragies secondaires et les embolies qui sont passibles d’une même explication pathogénique.

Quand, après l’opération, la malade est remise en position horizontale, les veines pelviennes vidées par la position déclive se remplissent à nouveau ; si l’hémostase n’a pas été suffisamment bien faite et si on ne s’est pas assuré, avant de refermer l’abdomen, que rien ne saigne, une hémorragie secondaire peut se produire, qui nécessitera une laparotomie ultérieure pour la conjurer.

Indépendamment de toute phlébite des membres inférieurs, on peut voir survenir, après une intervention faite en position de Trendelenburg, une embolie post-opératoire.

C est surtout après les opérations pour myomes utérins, chez des malades dont le cœur est plus ou moins altéré, qu’on voit survenir cet accident.

Sippel (2) admet que l’embolie est consécutive à une thrombose des veines du bassin. Comme nous venons de le voir, quand la malade est remise en position horizontale, les veines pelviennes se remplissent de sang. Le sang stagne alors,

1 9o3^°mmUn*Cat^0n aU ^XX/II0 Congres de la Soc. ail. de Chir., juin

2. Sïppei.. Sur la prophylaxie des embolies à la suite des opérations gynécologiques. Zentralblatt für Gynakologie, 1908, n" 14, 4 avril.

dans les veines hypogastriques, en général variqueuses chez les femmes à utérus fibromateux ; la paroi veineuse se contracte mal ; la vis a ter go manque par suite de la ligature des utérines ; la thrombose est facile et l’embolie se produira au moindre mouvement un peu brusque.

C’est pour éviter cette stase sanguine que Sippel conseille, si on n’a pu faire l'ablation large des veines qui environnaient la tumeur, de laisser les malades dans la position déclive pendant deux jours, en disposant le lit pour qu’elles y puissent rester sans trop d’inconvénients; on ne les ramènera que lentement et progressivement à la position horizontale.

F) Emphysème de la paroi abdominale. — C’est un accident sans gravité, mais qui mérite d’être connu. L’air enfermé dans la cavité abdominale après une laparotomie se résorbe en général très vite. Mais si on referme la paroi, la malade étant en position inclinée, il peut y être renfermé en trop grande quantité. Quand les intestins reprennent leur place, il est chassé à travers les sutures et peut infiltrer la paroi abdominale en déterminant des phénomènes douloureux. Dans certains cas, l’emphysème peut occuper toute la portion sousombilicale du ventre et gagner le tîanc, comme dans un cas rapporté par M. Jayle (’). En général, il est très limité et se résorbe facilement en quelques jours, comme dans le cas de M. Monprofit (2).

G) Occlusion intestinale. — La position de Trendelenburg expose à l’occlusion post-opératoire en favorisant les torsions intestinales au moment où on redresse la malade [cas de M. Le Dentu(3)]. Mais d’autres facteurs peuvent entrer en ligne pour déterminer l’occlusion, comme après toute laparotomie. Aussi ne doit-on incriminer qu’avec beaucoup de réserves la position déclive quand on voit survenir une occlu-

1. Jayi.e. La mort et les accidents provoqués par la position déclive en chirurgie abdominale. Presse médicale , 1903, 16 septembre, p. 658.