Breisky. Zeit.fiir Heilkunde , i885, p

plaques blanches, ni placards rouges inflammatoires, ni arborisations vasculaires. Histologiquement, c’est essentiellement une lésion du derme ('). »

Cette affection se développe sous l’influence de la syphilis, de la vieillesse, mais elle survient aussi après la castration ovarienne, et c’est ce qui justifie sa description en cet article.

Le kraurosis post-opératoire simple est souvent latent; il

est caractérisé par une sténose orificielle sans aucun trouble fonctionnel.

Fig. 53. — Kraurosis post-opératoire développé chef une femme de 43 ans, ayant subi, il y a j ans, la castration par voie vaginale. Les petites l'evres sont très amincies, comme fanées. L’orifice vaginal est rétréci, les bords en sont un peu extensibles. Tout le pourtour, en dehors des vestiges de l'hymen, est rouge, avec arborisations capillaires très développées. Çà et là, surtout à droite et à gauche du méat, existent des points inflammatoires folliculaires. (D'après Jayle. Rev.

de Gynécol. igo6.)

Mais dès qu’un élémént inflammatoire vient se surajouter, le kraurosis, dit alors vasculaire ou folliculaire se caractérisé par l’inflammation des follicules glandulaires et la piésence de petites taches rouges sur le pourtour de 1 orifice stenose (fig. 53 et 54).

On voit alors survenir du prurit, de la dyspareunie, etc. Quoi qu’il en soit, c’est une affection bénigne dont le pronostic est favorable. S’il est en effet possible que le kraurosis

! p. Jayle. Rev. de Gynécol. et de Chir. abd., août 1906, t. X, p. 633 et Presse médicale, 1906, n” jb, p. bgp.

hystérectomie abdominale.

sénile se complique de cancer, il n’en est pas de même du kraurosis post-opératoire.

Si on étudie de près les lésions du kraurosis post-opératoire, on constate qu'il s’agit de lésions épithéliales (amincis-

Fig. 54. — Kraurosis post-opératoire, développé cheq une femme de ■2 g ans ayant eu 3 enfants, ovariectomisée depuis un an. Les grandes et les petites lèvres sont normales. Toute la muqueuse de la région est pâle dans son ensemble. Autour du méat, en dehors des caroncules hyménéaux, on voit de nombreuses taches couleur brique. Le méat présente une muqueuse rouge, éversée. La commissure postérieure est parsemée de fines arborisations vasculaires. L’orifice vaginal est resserré, bien que la malade ait eu 3 enfants : le toucher avec un doigt est très douloureux. Sensation de sécheresse et de cuisson à la marche-, les injections se prennent difficilement depuis 3 ou 4 mois. ( D’après Jayle. Rev. de Gynécol. igoô.)

sement, dilatation vasculaire) ou sous-épithéliales (infiltration leucocytaire, sclérose du derme) comme on peut s’en rendre

compte sur les coupes de notre ami X. Bender que nous reproduisons ici (fi g. 55 et 56).

Comment expliquer l’apparition de ces lésions après la castration double?

On ne peut les rapporter à des inflammations locales, car blennorragies, bartholinites, ulcérations tuberculeuses, can-

Fig. 55. — Kraurosis post-opératoire. Coupe d'un point correspondant à une plaque rouge. ( Préparation de X. Bender). A, épithélium légèrement aminci , mais sans lésions bien manifestes ; B, vaisseau sanguin dilaté enclavé dans l'épithélium dont il a refoulé la couche basale; G, infiltration leucocytaire sous-épithéliale, formant une nappe à peu près continue au-dessous de la couche basale ; D, derme sclérosé et infiltré de leucocytes. ( D'après Jayle. Rev. de Gynécol. 1906).

céreuses, herpétiques, etc., peuvent évoluer sans produire la rétraction vulvaire.

En l’absence de la syphilis dont les effets sont incontestables, on admet que le kraurosis post-opératoire est dù soit aux lésions nerveuses produites au cours de l’opération, soit à un trouble nerveux d’ordre réflexe, soit enfin à la suppression de la sécrétion interne de l’ovaire.

Dès qu’elle sera reconnue, l’affection sera traitée par des soins hygiéniques très minutieux ; on a conseillé les injections à l’eau de pavot, de tilleul, de camomille.

« S’il s’agit de kraurosis folliculaire, dit M. Jayle, on fera

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE.

la cautérisation de tous les points enflammés à la solution de permanganate de potasse concentré. »

On sera parfois obligé de recourir au traitement chirurgi-

Fig. 56. — Kraurosis post-opératoire.

Coupe d'un point correspondant à une plaque rouge brique ( préparation de X. Bender).

Fig. A. — L’épithélium présente une épaisseur variable suivant les points considérés. En (a) le nombre des couches de cellules épithéliales est voisin de la normale; en (a'), ce nombre est au contraire très diminué. L'épithélium est aminci et le relief papillaire est à peine indiqué. Sous l'épitliélium on trouve une infiltration leucocytaire abondante formant une nappe à peu près continue (b). Le derme (c) est sclérosé; il contient des vaisseaux en asseq grand nombre.

Fig. B. — L'épithélium (a) présente la même disposition que dans la fig. A. On trouve aussi la même infiltration leucocytaire disséminée, mais en deux points (b) et (b') cette infiltration se condense sous la forme d’amas au contact immédiat de la couche génératrice de l’épithélium. Le derme et le tissu cellulaire sous-cutané (c) sont plus denses, plus lamelleux que dans la figure A. Les vaisseaux y sont aussi moins nombreux. (D'après Jay le. Rev. de Gynecol, igoô .)

cal ; on excisera les tissus rétractés et on comblera la perte de substance par un lambeau autoplastique pris dans le voisinage.

au Accidents dus à la présence de segments annexiels. — A) Tumeurs intrapelviennes secondaires. — Après l’hystérectomie, on peut observer le développement de tumeurs kystiques constituées aux dépens de débris annexiels laissés en place par nécessité ou prudence, ou dans un faux espoir d’atrophie secondaire.

Nous savons, en effet, aujourd’hui, que loin de s’atrophier après l’ablation de l’utérus, les ovaires continuent à fonctionner pendant plusieurs années encore et que les annexes sont par conséquent exposées à être le siège de productions pathologiques post-opératoires.

Ce sont ces complications qui ont été successivement étudiées par Hahusseau (*), Le Dentu (2), Claret (3) et que nous ne voulons rappeler que très brièvement, car on ne les observe qu’exceptionnellement. C’est surtout après l’hystérectomie vaginale qu’on les a signalées.

Les tumeurs annexielles consécutives à l’hystérectomie se révèlent par des douleurs abdominales quelque temps après l’opération, tantôt au bout de quelques semaines, tantôt quelques mois plus tard. Il semble, dans certains cas, que l’intervention n’ait fait que suspendre pour un temps les troubles fonctionnels de l’affection. La symptomatologie de ces tumeurs est en général très simple : douleurs, signes de compression, tuméfaction, de volume et de forme variables, fluctuante s’il s’agit de tumeur kystique, dure, rénitente s’il s’agit d’une masse inflammatoire.

i. Hahusseau. Des formations kystiques consécutives à l’extirpation de l’utérus et des annexes. Th. de Paris, 1891.

•).. Le Dentu. Suites éloignées de l’ablation des annexes dans les affections non néoplasiques de ces organes. Congrès de Chirurgie, Paris, 1891, p. 175.

3. M. Claret. Des tumeurs kystiques intrapelviennes secondaires à l’hystérectomie vaginale pour lésions non cancéreuses. Th. de Paris,

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE.

Ces tumeurs, étant donnés les commémoratifs, ne sauraient être confondues qu’avec des collections péritonéales enkystées, développées dans le petit bassin à la suite de l’hystérectomie. Du reste, M. Terrillon (*), M. Hahusseau n’admettent que ces dernières comme tumeurs secondaires post-opératoires et nient les tumeurs annexielles.

Le traitement de toutes ces tuméfactions doit être l’extirpation des annexes et de la tumeur par la laparotomie.

B) Cysthématomes menstruels post-opératoires. — Sous ce nom, MM. L. Dartigues et Joannidis (2) décrivent des formations kystiques à contenu hématique ou séro-hématique, développées aux dépens des annexes ou de débris annexiels laissés dans le pelvis au cours d’opérations antérieures, volontairement ou non.

C’est à la suite de salpingo-oophorectomies doubles, d’hystérectomies abdominales totales ou sus-vaginales, voire même à la suite d’hystérectomies vaginales, chez des femmes jeunes, entre 25 et 35 ans, dans une période qui varie de quelques mois à i ou 2 ans qu’on voit survenir de nouvelles douleurs abdominales principalement dans l’hypogastre. En même temps, la malade présente les troubles inhérents à la castration ovarienne double et que nous avons déjà étudiés (phénomènes congestifs, nerveux, etc.). Tous les mois, ces phénomènes se renouvellent coïncidant avec des pertes utérines, si la malade n’a subi que la castration.

A l’examen de l’abdomen on constate la présence d’une tumeur kystique , de volume variable , parfois nettement fluctuante, située à droite ou à gauche, augmentant de volume tous les mois par poussées successives, et donnant lieu à des phénomènes de compression. Le toucher vaginal permettra de reconnaître le siège exact du kyste et la multiplicité des poches.

i. Terrillon. Congrès de Chirurgie, 1891, p. 180.

2; Martigues et Joannidis. Les cysthématomes menstruels postopératoires. Rev. de Gynecol, et de Chir. abd., 1908, n° 1, p. 41 • et ld., t. XII, 1908, p. 41-70, 2 figures.

MERCADÉ.

45o CHIRURGIE DES ORGANES DE LA FEMME.

La marche de ces formations kystiques est sans cesse progressive, et expose les malades à des complications sérieuses.

Le kyste peut se rompre dans l’abdomen et déterminer une hémorragie mortelle. Il peut suppurer et s’ouvrir secondairement dans l’intestin ou le péritoine et donner lieu à une péritonite mortelle. Il peut enfin contracter des adhérences avec les organes voisins et déterminer des accidents graves d’occlusion intestinale.

Une fois le diagnostic posé, et il sera facile par les antécédents de la malade et l’examen de l’abdomen, on interviendra au plus vite pour extirper le kyste ou les kystes présents, pour les marsupialiser, si l’ablation en est trop difficile.

A quoi devons-nous attribuer la formation de ces kystes sanguins?

La pathogénie de ces kystes sanguins, nous répondent MM. Dartigues et Joannidis, est liée à la fluxion menstruelle persistant après l’opération et qui ne trouve pas à se faire jour au dehors.

Sous l’influence de la congestion menstruelle des débris ovariens, ajoutent-ils, il se fait, dans les follicules de de Graaf ou les microkystes préexistants, de véritables apoplexies sanguines plus ou moins abondantes qui, s’accumulant tous les mois, finissent par aboutir à des kystes de volume considérable.

M. Daniel se demande « si des ovaires aberrants siégeant dans le ligament large et le pelvis ne pourraient pas donner lieu également, après la castration ovarienne bilatérale, à la production de cysthématomes ».

4° Accidents dus à la présence d’un moignon utérin. — Le moignon utérin laissé en place, dans l’hystérectomie susvaginale peut subir deux ordres de modifications, les unes inflammatoires, les autres dégénératives.

Dans le premier, cas, on observe des pertes blanches abondantes qui fatiguent beaucoup la malade et nécessitent un véritable traitement post-opératoire. En outre, l’inflammation,

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE.

loin de rester cantonnée au col, peut s’étendre, envahir le tissu cellulaire environnant, et donner lieu à des phlegmons consécutifs bombant dans un des culs-de-sac vaginaux et nécessitant la colpotomie. On a pu, dans certains cas, où des débris annexiels avaient été laissés en place, leur rapporter ces lésions secondaires, mais force est bien de reconnaître leur origine utérine quand on les voit se développer tardivement, chez une femme n’ayant pas cessé, depuis son opération, de présenter une leucorrhée abondante.

Dans le second cas, les accidents sont plus graves : le moignon subit la dégénérescence cancéreuse. Signalée pour la première fois par Mann (de Buffalo), en 1 8g3 , cette complication fut l’objet d’une discussion de la Société de Chirurgie, en juin 1904. A l’occasion d’une observation de notre maître, M. G. Richelot, qui vit un cancer du moignon cervical se développer cinq ans après une hystérectomie subtotale pour fibrome, M. Bazy rapporta un cas d’épithélioma au fond du vagin, six ans après une hystérectomie totale pour fibrome.

M. Beurnier vit un épithélioma se développer dans les mêmes conditions, un an après une hystérectomie totale pour fibrome. Aussi M. Ricard pense-t-il qu’il y a là simple coïncidence entre un cancer du col passé inaperçu au moment de l’hystérectomie et le fibrome et non relation directe, puisqu’on l’observe après l’hystérectomie totale. MM. Tuffier et Routier se rangèrent à son avis.

En 1906, M. Richelot (') communiqua six nouveaux cas de dégénérescence cancéreuse du moignon cervical après l’hystérectomie subtotale pour fibromes. Il en possédait à ce moment vingt-deux cas; aussi affirme-t-il qu’il y a là plus qu’une coïncidence et conseille-t-il dans tous les cas l’hystérectomie totale.

Il ne faut cependant pas se hâter trop vite de conclure à une dégénérescence cancéreuse du col quand, après une hys-