Stoeckel. Cysloscopie der Gynœkologen. Leipzig

tomie; elles sont dues, selon lui, soit à l’hémorragie produite au moment de la séparation de la vessie des tissus environnants, soit à la stase veineuse résultant de la ligature des vaisseaux.

Dans certains cas, il a fallu, au cours de l’opération, inciser la vessie pour faire l’ablation complète du cancer ou une implantation urétérale.

L'infection est sans contredit le principal facteur dans l’apparition de la cystite post-opératoire. Sans elle, la rétention et même le traumatisme sont incapables de déterminer les accidents vésicaux. Elle peut être antérieure à l’intervention (cystite chronique). Elle peut venir du rectum, du vagin, de l’urètre directement ou par voie lymphatique.

En règle générale elle est sous la dépendance du cathétérisme. Ce qu’il faut craindre, ce n’est cependant pas le cathéter, car la sonde en verre est facilement stérilisable, ce sont surtout les bactéries de l’urètre : le staphylocoque, le colibacille y ont été rencontrés par tous les auteurs qui les ont cherchés. A chaque cathétérisme un certain nombre d’entre eux sont transportés par la sonde dans la vessie, où, grâce à l’état de moindre résistance de la paroi, déterminée par le traumatisme et la rétention, ils produiront une cystite avec tout son cortège symptomatique.

On évitera donc, dans la mesure du possible, les causes qui favorisent la cystite post-opératoire (lésions de la vessie, rétention d’urine). Werth, Frankenstein ont vu diminuer la rétention d’urine dans des proportions considérables, en remplissant la vessie avec une solution de sérum à la température du corps, avant de refermer l’abdomen.

Baisch conseille d’injecter dans la vessie pleine, le soir de l’opération, 20 centimètres cubes d’une solution à 2 pour 100 de glycérine boriquée. L’effet serait immédiat.

La sonde à demeure évite, il est vrai, la rétention, mais expose davantage à la cystite; aussi n’est-elle pas à conseiller.

C’est l’infection qu’il faudra surtout combattre.

HYSTERECTOMIE ABDOMINALE.

Sans recourir à l’irrigation de l’urètre qui est trop difficile à exécuter pour un résultat- jusqu’ici toujours négatif, on se contentera de bien nettoyer le méat et de faire le cathétérisme à la sonde, ou mieux au cathéter à double courant. Après chaque cathétérisme, on pourra faire un lavage de la vessie au sérum. Quoi qu’il en soit, l’infection déclarée, on la combattra par tous les moyens conseillés par les urologues (nitrate, protargol, etc.).

6U Fistules urétérales. — L’apparition d’une fistule urétérale après l’hystérectomie est un accident tantôt précoce, se manifestant au bout de quelques heures, tantôt tardif, se déclarant au bout de plusieurs jours ou de quelques semaines seulement. Dans le premier cas, la fistule est incontestablement la conséquence d’une blessure de l’uretère passée inaperçue au cours de l’intervention, une ligature en masse, la compression par une pince ou une cautérisation aveugle ayant lésé l’organe. Dans le second, il s’agit d’une nécrose déterminée par un traumatisme passager ou une dénudation trop étendue, ayant privé un segment de l’uretère de ses vaisseaux nourriciers (fig. 57). Les expériences sur des chiens ont montré qu’il se produit d’abord un infarctus hémorragique des parois de l’uretère, détruisant les tuniques internes.

Si le processus est limité, la lésion peut guérir; sinon les parois se mortifient et donnent issue à 1 urine qui se collecte dans l’atmosphère périurétérale. La

Fig. 57. — Nécrose de la paroi de V uretère libère de trop près au cours d'une hystérectomie pour cancer [pièce d'autopsie recueillie 6 jours après l'opération).

(D'après Sampson.)

collection s’ouvrira secondairement dans un organe voisin et constituera la fistule.

La fistule peut être complète ou incomplète.

La fistule complète draine toute l’urine descendant du rein vers le point où elle s’abouche, péritoine, intestin, vagin ou

Fig. 58. — Schéma montrant des fistules urétérales s'ouvrant dans l'intestin, le vagin et le rectum.

rectum (fig. 58). Elle expose cependant à des phénomènes de rétention, par rétrécissement du trajet. Lorsque la fistule s’ouvre dans le péritoine, les accidents peuvent être terribles; si l’urine est septique, le malade succombe rapidement à une septicémie péritonéale; lorsque l’urine est aseptique, la guérison peut s’observer dans quelques cas heureux, par fermeture spontanée de l’orifice urétéral et atrophie consécutive du

rein.

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE.

L’ouverture de la fistule dans l’intestin est une des meilleures solutions de cette complication. Elle est l’établissement naturel d’une dérivation des urines que de nombreux auteurs ont cherché à établir chirurgicalement. Tout va bien si la fistule s’ouvre dans le gros intestin et encore y a-t-il toujours lieu de craindre l’infection ascendante du rein. Mais si l’abouchement se fait dans l’intestin grêle, les suites peuvent être assez fâcheuses, car l’urine, déversée dans ce segment intestinal, en gêne les fonctions normales de sécrétion et d’absorption, et peut être elle-même résorbée, déterminant des accidents d’intoxication. L’ouverture dans le rectum est une solution qui présente les mêmes avantages et les mêmes inconvénients que l’ouverture dans le gros intestin.

La fistule peut enfin s’ouvrir dans le vagin donnant lieu à un écoulement incessant d’urine qu’on peut constater de visu au spéculum.

Dans tous ces cas il faudra s’assurer, par la cystoscopie et le cathétérisme urétéral, qu’il s’agit bien d’une fistule complète. On trouvera un segment inférieur court, terminé en culde-sac et ne donnant issue à aucune goutte d’urine. Dès lors il ne faudra plus attendre pour conseiller le traitement chirurgical, car on ne peut rien espérer d’une expectation prolongée; elle ne fait qu’exposer davantage le rein à l’infection.

On devra, autant que possible, rétablir le cours normal des urines, par l’anastomose urétéro-urétérale si elle est possible, ou l’urétéro-cysto-néostomie; si le rein est lésé on recourra à la néphrectomie.

La fistule incomplète est beaucoup moins grave et a une grande tendance à la guérison spontanée. L’urine s’écoule en partie par la fistule, en partie par le segment inférieur de l’uretère dans la vessie. Les dangers d’infection ascendante du rein sont moins grands. Aussi pourra-t-on attendre une guérison spontanée, qui se produira au bout de quelques jours ou de quelques semaines.

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE

SOINS CONSÉCUTIFS

Cette opération, que les chirurgiens français (Richelot, Bouilly, Segond) ont portée à son apogée, semble un peu abandonnée aujourd’hui. Devant la sécurité qu’offre, avec l’asepsie, la voie abdominale, elle perd chaque jour plus de terrain; cependant elle a encore des indications et c’est pour cela que nous en devons étudier les suites.

Il faut reconnaître qu’elles sont vraiment remarquables.

On fera reconduire les malades dans leur lit, aussitôt après l’opération, par un aide uniquement chargé de la surveillance des pinces à demeure et de l’installation de l’opérée.

On laissera la malade au repos absolu, les genoux légèrement pliés sur un oreiller, les pinces soutenues par un gros tampon d’ouate. Souvent une piqûre de morphine sera nécessaire pour calmer la douleur.

La malade sera sondée régulièrement les deux premiers jours; quelques chirurgiens préfèrent la sonde à demeure.

Les pinces seront enlevées au bout de 48 heures. C’est à ce moment qu’il faudra agir avec prudence, douceur et discernement. On enlèvera les pinces l’une après l'autre, en les déclanchant d’abord, puis en faisant jouer les mors avec des tractions très modérées. Si à ce moment il se produit une hémorragie d’une certaine importance, « sans perdre de temps, il faut coucher la malade en travers, enlever les tampons, placer des écarteurs, reprendre les tissus qui saignent. Avecune pince-érigne, on retrouve toujours la section vaginale et la base du ligament large; peu à peu, chaque partie de

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE. 4^9

: la plaie se montre, les jets artériels apparaissent et quelques

longuettes. sont encore laissées à demeure (*) ».

Les tampons ne seront enlevés qu’au 8° jour, quand on sera sûr que le péritoine est protégé. On se gardera d’un lavage vaginal le même jour; il a souvent été la cause de douleurs abdominales vives. Mieux vaudra remettre au lendemain la première injection qui sera faite à l’eau bouillie simple, ou au sérum. Ce n’est qu’un peu plus tard qu’on fera des irrigations au sublimé.

Pendant deux mois, on verra encore s’éliminer avec les injections de petites escarres, mais les malades pourront se lever du i5e au 20e jour.

Quelquefois, à l’occasion de la chute de ces escarres, on verra survenir, vers le 10e jour, par exemple, des hémorragies tardives; elles ne sont jamais bien graves car, comme le fait observer notre maître M. G. Richelot, à cette époque le péritoine est solidement protégé et un simple tamponnement du vagin à la gaze suffit à les conjurer.

COMPLICA TI ON S POS T- OPÉRA TOI RE S

Les suites de l’hystérectomie vaginale sont en général bénignes; il est en effet bien difficile de mettre sur le compte de l’opération des complications dues à la négligence ou à la maladresse de l’opérateur, telles que le pincement du rectum, de l’intestin, de la vessie ou de l’uretère, ou encore les accidents de septicémie.

De même, il est des complications générales qui peuvent s’observer ici comme après toute autre intervention (shock, escarres, etc.).

Il est cependant certains accidents particuliers qui méritent d’être étudiés.

Leucorrhée. — Quelquefois, après l’hystérectomie vagi-

1" L.-G. Richelot. Chirurgie de l'utérus. O. Doin, éd., 1902, p. 272.

40 o CHIRURGIE DES ORGANES DE LA FEMME.

nalc, les femmes sont exposées à voir survenir des pertes vaginales d’une abondance et d’une fétidité inusitées.

Ces écoulements sont dus au sphacèle des régions profondes de la cavité vaginale, traumatisées par les pinces longuettes. Ils incommodent fort la patiente et son entourage et demandent un traitement énergique. L’eau oxygénée agit d’une façon remarquable contre la fétidité de ces pertes, mais elle a une action caustique parfois dangereuse. Pour obvier à cet inconvénient, on a conseillé l’emploi d’une solution d’anios à 2 pour 100. Matin et soir, la malade prendra, dans la position horizontale et à faible pression, une injection de 2 litres avec la solution d’anios à 2 pour 100. Comme il reste toujours une certaine quantité de liquide dans la cavité vaginale, l’anios, composé chloro-méthyl-vanadique, aura l’avantage d’émettre, au contact des substances organiques, de l'oxygène naissant.

Fistule urinaire. — Mises à part les fistules immédiates, dues à une solution de continuité de la vessie ou de l'uretère créée par un instrument tranchant, on peut observer secondairement, à la suite de l’hystérectomie vaginale, la formation d’une petite fistule vésico-vaginale ou urétéro-vaginale, due à la chute d’une escarre.

Ce sont des fistules qu’il ne faut pas fermer trop tôt 5 il faut attendre, dit M. Richelot, que les tissus soient réparés au maximum avant d’entreprendre une opération anaplastique.

Prolapsus génital. — Les observations sont rares de prolapsus génital après l’hystérectomie vaginale. Dans la plupart des cas la chute du vagin entraîne celle du rectum ou de la vessie. Le prolapsus génital seul est exceptionnel. Stratz(‘) en rapporte un cas très intéressant. Il s agissait d une femme de 68 ans qui vit se développer un prolapsus génital vingt ans après une hystérectomie vaginale. La tumeur du volume de deux poings ne contenait ni le rectum ni la vessie. On n)

1. Stkatz. Zentralblatt fiir Gynakologie , 10 octobre 1908, n» 40 p. i334 (2 figures).