RÉSECTION DE L'ÉPAULE

Il en est de même des mouvements de propulsion et de

rétropulsion.

Les mouvements de rotation sont le plus souvent perdus, en raison non seulement de la section des tendons des muscles rotateurs, mais encore parce que l’extrémité supérieure de l’humérus après la résection se modifie au point de ne pouvoir les exécuter. « C’est pour cela, dit M. FarabeufQ, que les opérés du bras droit sont généralement fort gênés pour écrire, c’est-à-dire pour aller et revenir d’un bout de la ligne à l’autre sans faire glisser le papier. »

Quand la résection conduit à l’ankylose, les mouvements sont encore permis jusqu’à un certain point, grâce à l’action adjuvante des muscles de l’omo plate.

Dans certains cas de résection trop étendue de l’huméru s, on peut observer une pseudar-

throse oscillante. Le résultat es t Fi«- V>- - Appareil prothétique

pour pseudarthrose oscillante de alors déplorable ; le bras est l’humérus.

impotent, et cette infirmité

s’étend très souvent à l’avant-bras et à la main. Il faudra alors conseiller le port d’un appareil prothétique (fig. 70).

COMPLICA TIONS POS T- OPÉRA TOI RE S

Nous avons 'vu que l’infection est un des redoutables accidents des résections, et que, dès qu’elle se manifeste, il ne faut pas hésiter à débrider la plaie pour donner issue au pus.

C’est elle qui était autrefois la cause des hémorragies secon-

1. L.-H. Farabeuf. Précis de Manuel opératoire , 40 édit., p. 774.

CHIRURGIE DES MEMBRES

daires et des septicémies. Nous la craignons moins aujourd’hui, sachant mieux la combattre.

La fistulisation est une des complications fâcheuses de la résection pour arthrites tuberculeuses. Elle est due à une résection incomplète par négligence ou par nécessité et réclame un traitement ultérieur toujours long. C’est contre ces fistules tenaces qu’on a eu recours à toutes les injections modificatrices connues; c’est contre elles qu’il faut le plus souvent s’armer de la curette et recourir à des interventions complémentaires. Dans ces cas, on ne peut guère espérer la formation d’une pseudarthrose, et il faut le plus souvent se contenter d’une ankylosé.

RÉSECTION DU COUDE

La résection du coude est une opération facile ; le traitement ultérieur en est un complément plus délicat auquel le chirurgien doit apporter tous ses soins, car c’est de lui surtout que dépendra le fonctionnement du membre.

Faire une résection du coude par incisions latérales ou postérieure, drainer, mettre le membre dans un appareil plâtré à angle aigu ou dans l’extension n’est que le commencement d’un traitement dont le but est de rendre au malade l’utile fonctionnement de son membre.

Deux écueils doivent, en effet, être évités dans le résultat définitif d’une résection du coude : le bras ballant et le bras ankylosé.

Le bras peut être ballant et cependant rendre de très grands services ; il est, en effet, des bras ballants au repos, qui savent très bien se rendre utiles au moment où on leur demande des mouvements. Les résultats, dans ces cas, sont fonction de la puissance musculaire.

RÉSECTION DU COUDE

soi

Le coude ankylosé est plus gênant; si l’ankylose s’est faite dans l’extension, elle devient une infirmité qu’il faut combattre par tous les moyens. En flexion, au contraire, elle peut rendre de très grands services.

SOINS CONSÉCUTIFS

Dès que la résection est terminée, on place le membre dans un appareil ou dans une gouttière; l’attitude d’élection est la demi-pronation et l’extension à peu près complète ; le cubitus et le radius seront rapprochés le plus possible du tendon du biceps; la main et l’épaule resteront libres en dehors de l’appareil. On drainera quelques jours ou quelques semaines suivant les cas.

Le point le plus important de la période post-opératoire est la mobilisation.

Les uns la commencent très tôt, dès le troisième jour, les autres plus tard, la deuxième ou la troisième semaine; d’autres adoptent un terme moyen et font procéder la mobilisation tardive de changements d’attitude précoces.

Les essais de mobilisation devront être toujours très méthodiques. On n’exécutera d’abord que des mouvements de flexion et d’extension en évitant les fausses manœuvres dans le sens latéral qui compromettraient la formation des ligaments latéraux. Les mouvements de pronation et de supination seront également exécutés à chaque séance. Les séances devront être toujours suivies de massages des muscles atrophiés et d’applications de courants électriques. Dans l’intervalle des séances, le coude sera immobilisé sur une attelle de J. Bœckel (fig. 71), ou dans une simple gouttière.

Quand les mouvements de latéralité n’existeront pour ainsi

CHIRURGIE DES MEMBRES

dire plus, on supprimera tout appareil de soutien et on maintiendra le membre dans une écharpe. Le malade exécutera alors lui-même les mouvements d’extension et de flexion, de pronation et de supination en soutenant l’avant-bras du côté opéré avec la main saine. Ce n’est que lorsque le coude présentera une solidité suffisante qu’on permettra les tractions méthodiques ou les exercices de poids.

Si on ne veut pas recourir à la mobilisation précoce, et que, d’autre part, la crainte de l’ankylose fasse appréhender la mobilisation tardive, on pourra, sans mobiliser, changer l’attitude du membre tous les jours dès le début.

L’appareil qui convient le mieux à ce traitement est celui de notre maître, M. Campenon (fig. 72).

Cet appareil, d’une très grande simplicité, permet de changer l’attitude du membre sans toucher au pansement. On le place de telle sorte que les attelles métalliques soient sur la face externe du membre, et que l’articulation de l’appareil corresponde exactement au nouvel interligne. La position est fixée à l’aide d’une vis qu’il faut serrer très énergiquement pour qu’il ne se produise aucune mobilité involontaire.

Dès que l’opération est terminée, l’appareil est mis en place. M. Campenon met le coude à angle obtus, position dans

laquelle il le laisse trois jours.

A partir du troisième jour, s’il ne survient pas de complica tions fébriles, il change chaque jour l’attitude du membre;

Fig. y 2. — Appareil de M. Campenon.

RÉSECTION DU COUDE

il ne fait pas des séances de mobilisation, il change simplement la position de l’avant-bras : flexion un jour ou deux, extension le lendemain en passant par tous les degrés. Pendant environ un mois à six semaines, c’est le seul traitement consécutif qu’il préconise (fig. 7 3 ). Il ne conseille de faire faire des mouvements spontanés qu’à partir de ce moment.

C’est en somme un traitement intermédiaire entre la mobilisation précoce et l’immobilisation prolongée, mais qui ne dispense pas des séances de massage et d’électrisation musculaires. C’est celui que conseille également M. Pierre Delbet (*).

Cette question de la mobilisation du coude après les résections, soulevée à la Société de Chirurgie, en octobre 1909, par M. Lejars, a fait l’objet d’une discussion du plus haut intérêt. La plupart des orateurs se sont élevés contre la mobilisation précoce, commencée dès les jours qui suivent l’opération (3e ou 4e) ; on lui a reproché d’être très douloureuse, d’irriter la plaie opératoire, de provoquer la formation d’ossifications autour du foyer opéré (Quénu), surtout chez les enfants (Rief-

Fig. y 3. — Appareil de M. Campenon rnis en place.

x. Pierre Delbet. Bull, et Mérn. de la Soc. de Chir., i3 octobre 190Q, p. 971.

fel, Broca, Kirmisson). Aussi, la plupart des chirurgiens ne conseillent de mobiliser qu’à partir du 1 5e jour. Seuls, MM. Lejars et J. Lucas-Championnière se sont faits les défenseurs de la mobilisation précoce, qu’ils recommandent douce, progressive, d’abord passive, puis active, mais toujours surveillée par le chirurgien lui-même, et M. Lejars (*) ajoute : « Si la mobilisation n’est pas faite, ou ne peut pas l’être dans ces conditions, mieux vaut, et de beaucoup, s’en passer pendant les douze ou quinze premiers jours. D’autre part, dit-il, certains types de résection commandent de la retarder; lors d’interpositions musculaires, par exemple, il serait absolument contre-indiqué, comme le remarquait M. Nélaton, de mobiliser trop tôt. » En somme, comme le fait remarquer M. Lejars (1 2), entre les partisans de la mobilisation précoce et ceux de la mobilisation tardive, « l’écart est, sans doute, un peu moindre, en action, qu’il ne semble l’être en paroles, mais quelles que soient les coutumes individuelles, l’esprit reste le même : avant la cicatrisation complète, il n’est pas bon de mobiliser ».

Malheureusement, les résultats finaux ne sont pas toujours en rapport avec le dévouement du chirurgien. Si on a sacrifié trop d’os, ou si on a insuffisamment respecté les surtouts fibreux, les mouvements sont presque illimités, et, pour ne pas exposer le malade au bras ballant, il faut chercher au plus tôt à obtenir l’ankylose à angle droit.

Il ne faudrait cependant pas trop se hâter, par crainte d’un bras ballant, de recourir à l’ankylose définitive. Il est des bras plus ou moins ballants, au repos, qui sont capables de rendre de très grands services. Les attaches latérales font défaut, il est vrai ; le membre peut être déplacé dans tous les sens, mais les muscles utiles ont conservé leurs fonctions et le malade peut fléchir et étendre le bras à volonté. Tout

1. Lejars. Bull, et Mèm. de la Soc. de Chir. Séance du 3 novembre 1909, p. io5i.