RÉSECTION DE LA HANCHE

La résection de la hanche doit se proposer de supprimer l’extrémité supérieure du fémur, d’atténuer le raccourcissement du membre, et de favoriser la formation d’une ankylosé ou tout au moins d’une pseudarthrose serrée. C’est à la bonne direction des soins consécutifs qu’est subordonné le résultat final.

SOINS POST-OPÉRATOIRE S

La résection achevée, on établit un bon drainage postéroinférieur, en général à travers le grand fessier et on porte le sujet dans son lit où on lui applique un appareil à extension continue. L’appareil de Depage, qui immobilise le membre opéré en fixant par 3 traverses en fer les deux tiers inférieurs de la cuisse et la jambe au membre sain immobilisé luimême dans un spica plâtré, est très employé en Belgique.

On n’examinera le pansement qu’au huitième jour; on enlèvera les compresses hémostatiques; on nettoiera les tubes à drainage et on commencera le traitement modificateur par les lavages et les injections. Huit jours plus tard, on fera un second pansement; on enlèvera les fils, et on renouvellera le lavage de la plaie. A partir de ce moment, il faudra tous les

CHIRURGIE DES MEMBRES

deux jours surveiller celle-ci, faire des injections de chlorure de zinc, de teinture d’iode, de glycérine iodoformée, cautériser les trajets au nitrate d’argent ou au fer rouge. Dans les cas les plus heureux, les drains peuvent être supprimés au bout d’un mois, les lésions semblant complètement guéries.

Mais le traitement est loin d’être terminé. Le malade sera encore immobilisé pendant deux mois et ce n’est qu’au troisième mois qu’on lui permettra de se lever. Il ne devra le faire que le membre fixé dans un appareil plâtré qu’on pourra plus tard remplacer par un appareil silicaté.

Ce traitement doit toujours être très long si on veut obtenir une bonne néarthrose solide ou une ankylosé rigide. C’est pendant des mois et des années que le membre devra être maintenu par des appareils ou des tuteurs. La négligence du chirurgien ou l’impatience du malade seraient en effet la cause d’attitudes vicieuses en flexion et en adduction.

RÉSULTATS OPÉRATOIRES

Si le traitement a été bien suivi, le sujet aura un membre guéri, solide, et dont le raccourcissement pourra être facilement compensé.

La guérison et la solidité du membre sont le résultat du traitement local post-opératoire par les injections et les cautérisations. Une solidité insuffisante expose les malades à la récidive et les condamne à une immobilité relative; ils se fatiguent vite et sont incapables du moindre effort.

L’attitude d’ankylose la plus favorable après la résection de la- hanche, si on n’a pas pu obtenir une bonne néarthrose solide, est l’abduction légère combinée à un certain degré de flexion. Cette attitude est, en effet, facilement compensée par l’inclinaison du bassin. Quand, au contraire, la résection a été large, qu’elle a supprimé plusieurs centimètres de fémur, et son cartilage épiphysaire supérieur chez un sujet jeune, que l’extension a été insuffisante, il se produit un raccourcissement considérable que rien ne peut compenser.

RÉSECTION DU GENOU

COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES

Nous venons de voir ce qu’il faut penser de l’ankylose et de l’excès de mobilité. Si la première ne saurait être considérée comme une complication, puisque la plupart des chirurgiens la recherchent d’emblée, il n’en est pas de même de l’excès de mobilité qui rend souvent le malade tout à fait impotent.

L’ankylose rectiligne peut cependant, jusqu’à un certain point, être considérée comme une complication, car elle permet difficilement aux malades de s’asseoir.

Il en est de même de Y ankylosé en flexion exagérée qu’on corrigera par une ostéotomie secondaire.

Les complications les plus fâcheuses sont la persistance des lésions et la récidive.

La persistance des lésions est malheureusement très fréquente. Elle est la conséquence d’opérations trop tardives et forcément incomplètes ou de soins post-opératoires un peu négligés. Ces cas sont d’un pronostic très grave; ils sont exposés aux infections secondaires et la mort en est le plus souvent la terminaison.

Les récidives sont également très à craindre. Elles seront combattues avec la plus grande énergie dès leurs premières manifestations.

RÉSECTION DU GENOU

SOINS CONSÉCUTIFS

Dès que la résection est terminée et le membre immobilisé dans un appareil, le chirurgien doit s’occuper du lit dans lequel reposera le malade et de la position dans laquelle le membre devra être placé. Ce ne sont pas là des questions

MERCADÉ. oo

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accessoires. Elles ont au contraire une importance capitale.

« Dans un lit mou, dit L. -H. Farabeuf(‘), le siège s’enfonce; cela fléchit la cuisse sur le bassin et favorise la saillie et le chevauchement du fémur en avant. Il a semblé bon à plusieurs, surtout pour les enfants, d’immobiliser complètement l’articulation de la hanche dans l’extension, en emprisonnant le bassin dans une ceinture faisant corps avec le cuissart (Butcher, etc.). Là est la seule garantie contre la flexion coxofémorale et contre la rotation de la cuisse sur la jambe. »

La cuisse sera maintenue fléchie à 45° environ sur le bassin. On fixera le membre soit sur un hamac, soit tout simplement sur le dos d’une chaise renversée, maintenu par

des oreillers (fig. 78). Cette position a l’avantage de diminuer la circulation dans le membre et de calmer les douleurs postopératoires parfois très vives. Si, dans le courant de la joui née la douleur ne se calmait pas, il faudrait user de la morphine

1. L.-H. Farabeuf. Précis de Manuel opératoire, 4* édit., p. 897.

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ou de quelques gouttes de laudanum dans un verre d’eau de préférence, s’il s’agit d’un enfant.

Il n’est pas rare, les premiers jours, d’observer une ascension de température à 39°; il ne faudra pas s’en inquiéter et encore moins défaire le pansement pour vérifier la plaie. Si cependant la fièvre persiste au delà de 3 à 4 jours et s’accompagne d’une modification de l’état général, il ne faudrait pas hésiter à aller voir ce qui se passe sous le pansement. En tardant trop, on s’exposerait à des résultats désastreux.

En règle générale, le pansement ne sera fait qu’entre le 3o° et le 40e jour. On supprimera alors les drains en partie ou en totalité; on enlèvera les fils et après un bon nettoyage du membre on le remettra dans une nouvelle gouttière plâtrée.

Si, comme M. Jaboulay, on a maintenu la coaptation des surfaces osseuses, à l’aide d’un crampon métallique, on l’enlèvera à ce moment.

Ce n’est qu’au bout de 3 mois qu’on lèvera l’appareil plâtré pour le remplacer par un appareil silicaté ou un appareil orthopédique. Le malade pourra dès lors faire quelques essais de marche avecdes béquilles. Il devra pendant un an au moins conserver un appareil de contention. En outre, il faut savoir que des maladies intercurrentes peuvent retarder la consolidation.

Il ne suffit pas, pour obtenir une bonne ankylosé du genou, de fixer les extrémités dans une bonne position et de ne plus

Fig. j g. — Le fémur et le tibia d'un jeune enfant coupés à travers leurs plateaux épiphysaires et adaptés l'un à l'autre. Trois flèches indiquent en quel sens le tibia tend à se déplacer : en arrière , en dehors , enfin par rotation de sa partie externe en arrière.

Les fils passés pour les sutures sont tous obliques : 1 et 2 combattent le déplacement en dehors, 2 et 3 le déplacement en arrière , enfin 1 et 3 la rotation (Farabeuf).

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s’en inquiéter après la levée de l’appareil. Il faut bien savoir que les os ont une grande tendance à se déplacer et que le tibia en particulier, comme l’a bien montré M. Farabeuf (fig. 79), tend à se déplacer en arrière, en dehors et à subir un mouvement de rotation qui conduit sa partie externe en arrière. De là, si on ne surveille le membre pendant les mois qui suivent l’intervention, les attitudes vicieuses en flexion, en abduction et en rotation en dehors. Il faut donc hitter, dès que le malade commence à marcher, contre la flexion déterminée par la prédominance d’action des muscles fléchisseurs. Au début, les "appareils de contention suffiront; plus tard, il faudra recourir à une nouvelle intervention.

A ces différentes causes viennent s’ajouter, chez l’enfant, l’accroissement inégal des épiphyses peut-être facilité par les différences des pressions exercées sur elles.

RÉSULTATS OPÉRATOIRES

Le raccourcissement du membre est une conséquence fatale de la résection, mais en même temps une résultante heureuse, car il empêche le membre de faucher et facilite la marche. Du reste, le sujet peut y remédier facilement par l’inclinaison du bassin, l’extension du pied et le port d’une chaussure surélevée.

Le résultat final de la résection est en général très satisfaisant et se maintient si toutes les lésions ont été largement abrasées. Nous ne pouvons en donner de meilleur exemple que le malade de M. Jaboulay, dont M. Chalier(‘) rapporte l’observation éloignée, qui, 14 ans après une résection, ne ressentait aucune douleur et avait pu exercer pendant longtemps et sans fatigue le métier ue portefaix. Le membre a\ait conservé une excellente attitude et la synostose était complète (fig. 80).

I. Chalikr. Revue d'orthopédie , 1909, 2' s., t. X, n* 2, 1" mars, p. 1 53 .

RÉSECTION DU GENOU

COMPLICA TI O NS P OS T- OPÉRA T 01 RES

Comme pour toutes les résections pour arthrites tuberculeuses, les suppurations, les fistules, les récidives seront combattues par les lavages, les injections et les cautérisations.

Un certain degré de flexion n’est pas une complication bien gênante.

Les déviations latérales sont plus fâcheuses. Elles sont dues à une résection irrégulièrement transversale ou à un arrêt d’accroissement par surcharge du caitilage de conjugaison, comme l’a démontré Ollier. Elles seront combattues par l’emploi de tuteurs métalliques dès leur début.

La pseudarthrose peut être considérée, jusqu’à un certain point, comme une complication. En effet, étant donnée l’absence des ligaments croi- -

sés, il est rare qu’elle persiste solide longtemps. Sous l’action des muscles fléchisseurs, la jambe finit par prendre une attitude vicieuse en flexion, abduction et rotation en dehors. Aussi faut-il rechercher toujours la transformation de la pseudarthrose en ankylosé.

Fig. 80. — Résection du genou pour tumeur blanche-, radiographie faite 14 ans apres l'opération [Châtier).

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RÉSECTION TIBIO-TARSIENNE

La résection tibio-tarsienne telle qu’on la faisait autrefois, avec abrasion ou extirpation finale de l’astragale, était une opération mauvaise, qui, sacrifiant d’emblée l’extrémité inférieure des os de la jambe, conduisait à l’ankylose tibio-calcanéenne avec tous ses aléas.

Aujourd’hui on fait l’astragalectomie d’abord; on nettoie ainsi beaucoup plus aisément l’articulation et on n’enlève des os de la jambe, à la curette ou aux ciseaux, que les parties lésées, en respectant autant que possible les malléoles; on peut ainsi, grâce à une résection économique, obtenir souvent une néarthose très utile.

SOINS POST-OPÉRATOIRES

Quoi qu’il en soit, les soins consécutifs doivent être les mêmes.

La plaie opératoire étant lavée et nettoyée très minutieusement, on draine à la manière d’Ollier (drains croisés sortant par les ouvertures diamétralement opposées) et on bourre à la gaze aseptique ou iodoformée suivant les cas. Le membre est alors immobilisé dans une gouttière plâtrée postérieure; celle-ci doit remonter au-dessus du creux poplité et doit maintenir le pied fléchi sur la jambe.

Quand on fait l’astragalectomie simple pour luxation ou fracture, les suites sont excessivement bénignes. Le drainage sera maintenu quelques jours seulement; on enlèvera les drains au premier pansement, au huitième jour environ, s’il n’y a pas de fièvre, bien entendu. A partir de ce moment, on se contentera de surveiller l’attitude du membre et principa-

RÉSECTION TIBIO- TARSIENNE. 5 ig

lement du pied. On ne laissera marcher le malade qu au deuxième mois, en maintenant son pied dans un appareil silicaté.

Plus tard, il portera des chaussures à tuteurs métalliques.

En général, il s’agit d’une plaie infectée ou de lésions tuberculeuses qui réclament un véritable traitement postopératoire.

Le premier pansement pourra n’être fait qu’au 10e jour. On enlèvera alors la gouttière plâtrée, le tamponnement de gaze, et on fera un grand lavage de la plaie par les drains; ce lavage sera fait à l’eau oxygénée de préférence. A partir de ce moment, on fera un lavage tous les jours et, dans l’intervalle des soins, on immobilisera le membre en bonne attitude dans une gouttière plâtrée.

Il faudra conserver longtemps le drainage ; une ablation trop précoce des drains pourrait compromettre le résultat final. En général, il est bon de les laisser en place deux ou trois mois jusqu’à ce que tout écoulement ait cessé.

Pendant toute la durée de ce traitement, il n’est pas indispensable de garder le malade au lit. Il peut se lever dès que le tamponnement est retiré; on ne lui permettra pas cependant de prendre point d’appui sur sa jambe; il devra la conserver allongée sur un coussin.

A partir du 2e mois il pourra se servir de béquilles, mais il ne reposera le pied par terre que lorsqu’il aura été débarrassé de ses drains, c’est-à-dire au 3e mois. Il marchera alors avec mille précautions, le membre soutenu dans un appareil silicaté.

Plus tard, au 40 ou 5e mois, on remplacera ce dernier par un appareil à tuteurs articulés qu’on ne supprimera que tardivement, après s’être assuré de la bonne orientation du pied. On cherchera alors seulement à rendre au pied sa mobilité par des bains chauds, des frictions et des séances de massage et d’électricité.

RÉSULTATS OPÉRATOIRES

L’astragalectomie simple pour lésions traumatiques, non suppurées, donne d’excellents résultats; le raccourcissement du membre est à peine de 2 à 3 centimètres, et on peut très facilement y remédier par une semelle orthopédique.

Dans les cas les plus heureux, la résection aboutit à la formation d’une néarthrose permettant la presque totalité des mouvements du cou-de-pied. Au bout de quelques années, les opérés peuvent marcher très aisément sans boiter. Les modifications portent sur le pied, qui présente une voûte exagérée et repose surtout sur son bord externe.

La résection large de l’articulation tibio-tarsienne conduit généralement à l’ankylose. Fort heureusement, l’amplification des mouvements dans les articulations voisines (Chopart ou Lisfranc) vient compenser la rigidité de la tibio-tarsienne. Grâce à cette suppléance articulaire, les malades arrivent à bien marcher et à faire, comme les opérés de Langenbeck, plusieurs heures de marche tous les jours. Les articulations des orteils ont une importance considérable dans le fonctionnement du pied ; elles jouent un rôle dans le résultat final; il faudra donc les surveiller de près et empêcher leur ankylosé par des mouvements répétés.

Les résultats anatomiques de la résection ont rarement l’occasion d’être étudiés. Aussi est-il intéressant de citer le cas de Roux, que Demiéville rapporte dans sa thèse (*). Il s’agissait d’un réséqué de plusieurs années, mort d’un accident, et dont Roux eut l’occasion de faire l’autopsie. On trouva « une vraie cavité articulaire remplie d’un liquide synovial et tapissée de surfaces cartilagineuses ». Pour expliquer la production de la synoviale, l’auteur invoque la persistance de débris capsulaires, l’expansion d’une gaine ten-