TROUBLES INTESTINAUX POST-OPÉRATOIRES

La diarrhée post-opératoire s’observe surtout chez les sujets débilités. Heile(') qui s’est principalement intéressé à la question admet qu’elle doit être due au fait que, chez ces derniers, l’intestin perd de son alcalinité, et il en trouve la preuve dans les urines où il révèle la présence d’acétone et d’acide acétique.

C’est une complication parfois très sérieuse par sa ténacité. Le contenu intestinal n’étant plus suffisamment neutralisé provoquerait une diarrhée opiniâtre qui en impose parfois pour une véritable intoxication. Il y a lieu de combattre cette diarrhée dès qu’on l’a reconnue. Heile conseille d’administrer des alcalins en abondance. Parfois il faudra même, dit-il, recourir à l’injection dans les veines de solutions de bicarbonate de soude.

Chez les malades qui ont eu des diarrhées antérieures on pourra donner préventivement des alcalins.

RASHES POST-OPÉRATOIRES

Toute éruption qui survient après une intervention chirurgicale est en général fonction d’infection. Et cependant il faut établir entre les différents rashes des distinctions très importantes, car si, pendant longtemps, on les a tous confondus dans une description d’ensemble, il faut reconnaître qu’ils ne méritent pas tous d’être considérés comme d’origine scarlatiniforme.

Les uns, comme nous l’avons vu (ch. III), sont d’origine médicamenteuse ; les autres doivent être rapportés, suivant les cas, à l’infection, à une fièvre scarlatine vraie, ou à l’administration d’un lavement.

i. Heile. XXXVIe Congrès de la Soc. allem. de Chirurgie. Berliner klin. Wochenschrift , 22 avril 1907,0° 16.

ACCIDENTS LOCAUX ET GÉNÉRAUX. Sg

i° Rash d’origine infectieuse. — Pendant longtemps cette éruption fut confondue avec la scarlatine vraie avec laquelle elle présente de grandes analogies. Nous avons nous-même commis plusieurs fois cette erreur, et il nous est ariivé, pendant notre année d’internat à l’Hôpital des Enfants Malades, de faire passer au pavillon de scarlatine des enfants atteints d’une éruption scarlatiniforme qui évoluait d’une façon particulière.

Le rash d’origine infectieuse, plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte, apparaît dans les premiers jours qui suivent l’intervention, s’accompagnant de fièvre, agitation, accélération du pouls, etc. Il est très variable d’aspect : tantôt c’est une teinte uniforme qui colore les téguments, tantôt il prend une apparence papuleuse. On ne 1 observe dans certains cas qu’aux plis de flexion', dans d’autres au contraire il recouvre tout le corps. Il persiste tantôt quelques jours, tantôt une semaine, puis disparaît en déterminant une légère desquamation, sans grande réaction de l’organisme.

Parfois cette éruption s’accompagne de phénomènes généraux très graves et le malade meurt de septicémie.

Et cependant du côté de la plaie on n’observe souvent que de très légères modifications : parfois un peu d’œdème, parfois une légère suppuration, ailleurs aucune altération. Dans certains cas cependant la plaie suppure abondamment, et ce n’est que plus tard, après une lutte plus ou moins longue, que l’infection générale se manifeste et que le rash apparaît.

Il est parfois très difficile de distinguer ce rash infectieux du rash scarlatiniforme. On se basera sur l’apparition de l’exanthème sur tout le corps à la fois, sur l’absence d’angine, sur l’irrégularité de la fièvre qui présente parfois de grandes oscillations. L’albuminurie ne saurait être un signe distinctif, car on l’a signalée dans les rashes infectieux.

2° Fièvre scarlatine. — La fièvre scarlatine vraie, post-opératoire, sévit surtout chez l’enfant et principalement après les

interventions sur les fosses nasales, la bouche ou le pharynx. On l’observe surtout après l’ablation d’amygdales ou de végétations adénoïdes, sans qu’on puisse, dans la majorité des cas, suspecter une contamination ignorée.

Aussi, en face d’éruptions avérées, a-t-il bien fallu chercher d’autres explications.

Washbourne (4) pense que l’agent infectieux sommeille longtemps dans la cavité buccale et qu’à l’occasion d’une solution de continuité créée par l’acte opératoire il entre en activité. D’autres auteurs pensent que c’est au moment même de l’intervention que le virus pénètre dans la plaie.

Quoi qu’il en soit, c’est presque toujours dès les premiers jours qu’apparaît l’éruption après une période d’incubation très courte, variant de 1,2 à 3 jours.

Une fois déclarée, l’affection évolue d’une façon régulière et mérite la même surveillance et le même traitement que la scarlatine ordinaire.

3° Rashes divers. — C’est dans cette catégorie que nous devons faire rentrer quelques éruptions spéciales bien distinctes de la scarlatine et des rashes infectieux qu’on voit parfois apparaître quelques heures après l’opération et qui disparaissent en 2 à 3 jours.

Ces rashes qui peuvent revêtir des aspects variés, ressemblant tantôt à une scarlatine, tantôt à une rougeole, tantôt à de l’urticaire, ont été rapportés à l’administration de lavements trop considérables avant l’intervention. Certains auteurs les expliquent par le passage à travers la muqueuse intestinale soit des substances en suspension, soit des matières fécales.

Ces éruptions sont en général bénignes et durent peu. Le rash peut s’étendre sur tout le corps ou se localiser aux membres inférieurs ou au siège, pouvant prendre simultanément les aspects que nous avons signalés. Le plus souvent il s’agit d’un simple érythème, sans ascension thermique ni

1. Washbourne. Scarlet fever following operations. Clinical Journal, 1 5 octobre 1902.

A C CI DE N T S LO CA UX E T GÉNÉRA UX

phénomènes généraux, qui disparaît spontanément en quelques jours.

PAROTIDITES P OS T-OPÉRA TOIRES

Avant les thèses de Pellé (Bordeaux) et de Morel (Paris) parues en 1907 et la discussion soulevée à la Société de Chirurgie de Paris, à propos d’un cas de parotidite observée par notre maître, M. Morestin (‘), dès le lendemain d’une colpotomie pour suppuration pelvienne et guérie par l’expression, les parotidites post-opératoires signalées de-ci de-là n’avaient fait l’objet d’aucun travail d’ensemble.

La question, toute d’actualité, fut alors reprise par A. Rives dans une revue générale de la Galette des Hôpitaux (2).

La parotidite post-opératoire débute en général dans le cours de la première semaine, quelquefois dès le lendemain de l’opération.

Elle se présente sous deux formes, l’une bénigne, parotidite simple, purulente ou non, l’autre grave, parotidite gangreneuse.

La parotidite simple débute par des frissons, de la fièvre 38 à 39°) et des phénomènes locaux. La tuméfaction, d’abord dure, rougit et diffuse dans les régions pré- et sous-auriculaires. Les douleurs sont vives, lancinantes. La région est chaude. La mastication et la déglutition sont difficiles, douloureuses. Ces phénomènes, unilatéraux au début, se manilestent une fois sur deux du côté opposé, au bout de 2 ou 3 jours.

Dans la majorité des cas, ces phénomènes inflammatoires disparaissent en quelques jours.

Mais souvent la parotidite aboutit à la suppuration. Les phénomènes prennent alors une allure plus grave : les douleurs s’exaspèrent, la peau s’œdématie; bientôt apparaissent

Morestin. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 23 A. Rives. Galette des Hôp., 20 juin 1908, p. 83 1.

octobre 1907.

92 ACCIDENTS LOCAUX ET GENERAUX

des vertiges, des bourdonnements d’oreilles et dès le 3e jour la glande suppure : la tuméfaction se ramollit, du pus s’écoule par le canal de Stenon.

La parotidite gangreneuse est plus grave. La glande se creuse de cavités remplies de fragments de glande nécrosée. Tous les tissus environnants s’infiltrent et la mort en est souvent la terminaison.

Avant d’aborder la question d’origine de ces parotidites, nous devons faire remarquer qu’on les a observées surtout après des interventions sur l’appareil génital de la femme (5o p. ioo), et chez des sujets déjà affaiblis par un mauvais état général.

— De nombreuses théories pathogéniques ont essayé de les expliquer.

On a incriminé l’anesthésie, l’acte opératoire sans véritables raisons.

Moricke, puis Stephen Paget, se basant sur la sympathie qui existe entre les glandes génitales et les glandes salivaires, qu’elle soit établie par réflexe vaso-moteur ou par relation sécrétoire, les rapportent à un processus fluxionnaire; mais, dans cette hypothèse, il devient difficile d’expliquer les parotidites suppurées.

La théorie de Bouillaud suivant laquelle la parotidite serait secondaire à une inflammation voisine est infirmée par le fait que jamais la parotidite n’est apparue après une opération sur le crâne ou la face.

Liebermeister a pensé qu’il pouvait s agir d une dégénérescence parenchymateuse occasionnée par un état hyperthermique.

Bouchard admet que les maladies infectieuses à leur déclin peuvent donner lieu à des décharges microbiennes au niveau des glandes sécrétrices.

Pour Blandin la parotidite aurait pour point de départ une

embolie partie d’un foyer septique.

Toutes ces théories exposées et discutées longuement dans

ACCIDENTS LOCAUX ET GÉNÉRAUX

la thèse de M. Morel (') ne sauraient aujourd’hui être admises sans contestation. L’opinion la plus probable est qu il s agit d’une infection ascendante d’origine buccale. Cette infection, dit M. Morel, est facilitée :

Avant T intervention, par la purgation, le bain chaud, causes de déshydratation et la diète préopératoire, cause de moindre résistance aux infections;

Pendant l'opération , par l’ouvre-bouche, le tampon monté, la pince à langue, sources possibles d’infection, par le chloroforme, qui modifie la sécrétion salivaire, par la propulsion de la mâchoire qui contusionne la parotide, par l’hémorragie opératoire, parle shock;

Après l'opération, par la négligence des soins buccaux, par la morphine qui diminue l’excrétion salivaire, par les vomissements qui déshydratent l’opéré, par assèchement de la muqueuse buccale, occasionné par un bandage trop serré qui oblige à la respiration buccale.

L’infection de la glande par voie sanguine ne doit cependant pas être absolument rejetée; elle peut expliquer certains cas survenant chez des sujets infectés, mais, en général, il faut bien l’admettre, l’infection ascendante par le canal de Stenon est la plus probable.

— Le traitement doit évidemment être différent suivant la marche de l’affection. On comprend que, dans la forme bénigne, les lavages antiseptiques de la bouche, les compresses humides, l’expression suffisent et que MM. Morestin, Delbet, Routier, Hartmann, Tuffier, Broca, Quénu, Bazy, Reynier, Potherat aient guéri leurs malades (*).

Mais, dans les cas graves, la glande étant suppurée ou gangrenée, il faut de toute nécessité recourir à l’incision le plus tôt possible.

Comme traitement prophylactique M. Legueu (3) conseille