TRÉPANATION DE LA MAS T O IDE

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Complications méningées et cérébrales. — Ces accidents ne sont généralement pas d’ordre post-opératoire. Ils sont sous la dépendance de la marche envahissante de l'infection au cours de laquelle la trépanation n’a été qu’une dérivation insuffisante.

Dans certains cas cependant, la cavité crânienne a pu être ouverte accidentellement au cours de l’intervention; si la solution de continuité est passée inaperçue et n’a pas été tamponnée immédiatement, il persiste un orifice de communication par lequel l’infection pourra gagner facilement les méninges, et donner lieu à des accidents méningés et cérébraux, contre lesquels il ne restera d’autre ressource qu’une large craniotomie.

Kystes épidermiques. — Ces kystes signalés après l’évidement pétro-mastoïdien suivi de greffes sont assez rares pour que les cas en soient encore comptés. W. Schotz (’) en a dernièrement signalé deux nouveaux cas qui nous donneront très exactement une idée de ces accidents.

Dans le premier cas, après autoplastie par le procédé de Passow (première manière), on avait fait, six semaines après, des greffes de Thiersch. Au bout de deux ans apparaissaient, dans la région mastoïdienne, deux kystes dont l’un atteignait le volume d’un œuf de pigeon; il contenait de la matière sébacée. Quatre ans après, un troisième ltyste analogue se présentait dans la région; il fut extirpé.

Le second cas de Schotz est tout à fait semblable : évidement pétro-mastoidien, autoplastie par le procédé de Passow, greffes consécutives, développement d’un kyste dans la région : ablation dix ans plus tard.

Tous ces kystes ont une paroi formée d’épithélium pavimenteux stratifié à plusieurs couches.

I. W. Schotz. Kystes épidermiques consécutifs à des grefTes de la

wVj-1 ev;i-dem,e,nt Pétro-mastoïdien. Zeitschrift fur ohrenheilkunde undfm die Krankheiten der Lufhvege, 1908, t. LVI, fasc. 1, mai, p. 56.

10 8 CHIRURGIE DU CRANE ET DU RACHIS

CRANIECTOMIE

SOINS CONSÉCUTIFS

Les soins dont il faut entourer les opérés du crâne sont de la plus haute importance, car la moindre faute post-opératoire expose aux complications les plus redoutables.

L’opéré sera isolé immédiatement après l’opération; le plus souvent il sera en état de shock; aussi faudra-il le remonter le plus rapidement possible. On lui fera des injections d’éther et de caféine, on l’entourera de boules chaudes; si l’opération a été un peu longue, ce qui est généralement le cas, et s’il a perdu beaucoup de sang, on lui fera une injection de sérum de 5oo ou i ooo grammes.

Cet état peut disparaître assez rapidement, ou au contraire persister au point de donner les plus grandes inquiétudes.

Le shock est sous la dépendance, surtout après les craniectomies, de l’ébranlement cérébral, de la diminution de la tension intra-crânienne causée par l’écoulement du liquide céphalo-rachidien, et parfois du traumatisme des nerfs crâniens. Il se manifeste surtout par trois ordres de phénomènes qui dominent la scène.

En première ligne, il faut signaler les troubles respiratoires. La respiration est ralentie, faible, ou présente, dans certains cas, le rythme caractéristique de Cheyne-Stokes. Horsley(‘) conseille de combattre ces troubles par des injections de strychnine et des inhalations d’oxygène.

Les troubles circulatoires seront très heureusement traités par des lavements nutritifs toutes les deux heures et des injections d’atropine à faibles doses.

i. Horslky. Association médicale britannique, 21-2S août 1906.

CRANIECTOMIE.

Dans certains cas survient de l’hyperpyrexie par paralysie du centre régulateur thermique; ce phénomène, observé surtout chez les enfants, est combattu par Horsley par des affusions froides aux membres supérieurs.

Les jours suivants, le malade sera tenu au repos le plus absolu, moral et physique, et dans l’isolement le plus complet.

On laissera de la glace en permanence sur la tête pour lutter contre les phénomènes congestifs.

Les pansements ultérieurs devront être faits avec l’asepsie la plus rigoureuse, car ce sont les phénomènes infectieux qui sont le plus souvent la cause des morts secondaires.

En cas d’abcès extra et sous dure-mériens largement ouverts et bien drainés, la suppuration cesse assez rapidement.

Quand on est intervenu pour un abcès encéphalique profond, la guérison se fait plus longtemps attendre. On pourra enlever les mèches au bout de 48 heures, mais il faudra se garder de retirer le drain trop tôt; on verrait se constituer une fistule qui exposerait à des phénomènes de rétention et à la formation d’un nouvel abcès. Mieux vaut laisser le drain en place jusqu’à ce que la suppuration soit tarie. Par son orifice on fera des lavages quotidiens à l’aide d’une solution antiseptique faible.

Pinder (') préconise un nouveau procédé pour assurer le drainage continu de l’abcès cérébral. Il place dans la cavité de l’abcès un gros tube de caoutchouc, qu’il fixe au cuir chevelu à l’aide d’un crin. Un drain percé de plusieurs orifices et pouvant facilement glisser dans le gros tube est introduit ; jusqu’au fond de la cavité de l’abcès. Il est entouré, dans la partie située en dehors du gros tube, d’un rouleau de gaze I iodoformée qui maintient en place le premier tube.

ii. Pinder. The journal of Laryngology, Rhinology and Otology, 1907, juin, p. 244.

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COM P LIC A T ION S POS T- OPÉRA TOI RE S

Les complications consécutives à la craniectomie sont toujours très graves et souvent mortelles.

Fistules. — Les fistules après la craniectomie pour suppurations ou décollements intra-crâniens sont dues, en général, •à une opération rendue incomplète par l’insuffisance du drainage. La trépanation est en défaut si elle n’ouvre pas largement le foyer septique, si elle permet au pus de s’accumuler dans un récessus inexploré. Après la craniectomie, la sonde •doit explorer avec soin tous les diverticules intra-crâniens ■et une contre-ouverture doit être pratiquée à l’extrémité de chaque trajet diverticulaire. Faute de ces précautions, la blessure tarde à guérir, le pus s’accumule aux points déclives non drainés; la fièvre traduit cette insuffisance du drainage •et la vie est bientôt en danger.

Nous ne pouvons ici avoir recours à l’évacuation de ces trajets par expression; la calotte osseuse s’y oppose; force nous sera donc de recourir à une intervention nouvelle, qui aura pour but de pratiquer un ou plusieurs orifices à l’extrémité de chaque trajet pour en permettre le drainage. Cette deuxième intervention n’est pas toujours suffisante; les fistules s’établissent de nouveau, plus courtes il est vrai, mais sans tendance à la guérison spontanée; il faudra recourir à un nouveau drainage, par une troisième craniectomie. Dans tous les cas. on fera les contre-ouvertures aux points extrêmes du trajet fistuleux.

Ce n’est qu’en poursuivant ainsi la suppuration jusque dans ses derniers retranchements, qu’on se mettra en garde contre les complications plus graves qui peuvent survenir.

Méningo- encéphalite. — La méningo-encéphalite est une complication de nature infectieuse, à l’abri de laquelle tout chirurgien devrait pouvoir se mettre. Malheureusement toutes les craniectomies ne sont pas faites pour des tumeurs solides

CRANIECTOMIE.

ou des épanchements non infectés. Souvent on opère en plein foyer septique et, si le traitement consécutif n’est pas très énergique, on peut voir survenir une méningite secondaire mortelle. Dans d’autres cas, l’opération a été tout à fait aseptique; secondairement il se produit une hernie qui s’infecte •et peut à son tour contaminer les méninges et l’encéphale. Enfin, dans toutes les trépanations voisines de l’oreille, il est toujours à craindre qu’une infection ne se propage par cette voie.

La méningo-encéphalite se caractérise par ses symptômes ■classiques d’excitation cérébrale (fièvre, frissons, céphalalgie, vomissements, constipation, délire, convulsions, etc.). Très rapidement apparaît la période de dépression et la mort survient en quelques jours.

Quelque grave que soit cette complication, nous n’avons pas le droit de rester inactifs en sa présence. Si le malade a quelque chance de guérison, c’est dans le drainage de la cavité crânienne. Aussi, par une hémi-craniectomie temporaire, on ouvrira largement la boîte crânienne ; on ponctionnera les foyers purulents et, après avoir fait des lavages à l’eau bouillie de tous les points douteux, on instituera un large drainage.

Abcès du cerveau. — Comme la méningo-encéphalite, l’abcès du cerveau reconnaît pour cause l’infection opératoire de la substance cérébrale ou la propagation d’une suppuration de voisinage insuffisamment drainée.

Le siège de l’abcès est en relation directe avec la région opérée, mais, quel qu’il soit, l’abcès débute toujours d’une façon insidieuse, se traduisant par des signes de méningoencéphalite (céphalée, vomissements, torpeur, délire). Les signes de foyer ne se manifestent que plus tard, permettant alors de localiser l’abcès et d’intervenir. Nous n’insisterons pas sur la symptomatologie bien connue de cet accident, pour lequel nous renvoyons aux traités classiques. Qu’il nous suffise de le reconnaître pour intervenir sans tarder et donner issue à la collection.

CHIRURGIE DU CRANE ET DU RACHIS

Hémorragie intra-cérébrale. — En dehors des hémorragies post-opératoires dues à une hémostase insuffisante, on peut observer parfois des accidents d’un autre ordre. Tel le cas de ce malade de Krause(') qui, opéré pour un double kyste du cervelet, fut tamponné et drainé. Le cinquième jour on enlève le tamponnement. Le malade présente dans les jours suivants des troubles excessivement graves : fièvre, raideur de la nuque, troubles de déglutition. On l’opère de nouveau et on trouve le kyste gauche refermé et distendu par du sang coagulé. On le vide et on tamponne de nouveau. Le malade guérit.

Dans certains cas il s’agit de véritables infarctus hémorragiques. En extirpant une tumeur on peut en effet léser les vaisseaux de territoires environnants, qui, ne recevant plus de sang, vont devenir le foyer d’infarctus parfois très étendus.

Ces faits, quoique très rares, méritent d’être signalés.

Ramollissement cérébral. — Ce sont les mêmes causes qui produisent le ramollissement à la suite d’extirpations de tumeurs cérébrales. La ligature ou la rupture de certaines artères cérébrales compromettent la circulation de territoires voisins de la tumeur qui a nécessité l’intervention. Un ramollissement partiel se produit qui va donner naissance à des troubles psychiques ou paralytiques.

Que faire dans ces cas? Krause conseille d’attendre; dans la plupart des cas on est assez heureux pour assister à l’élimination du foyer ramolli par la plaie opératoire et à la guérison spontanée. Aussi faut-il être très circonspect en face des sujets déjà éprouvés par l’intervention antérieure et ce n’est que dans des cas exceptionnels qu’on interviendra de nouveau pour enlever et drainer le foyer ramolli.

Hernie du cerveau. — L’issue du cerveau hors de la cavité crânienne est un accident immédiat de toute trépana-

i. Krause. Communication au XXXVIIe congrès allemand de Chirurgie, 1908, in Journ. de Chir., octobre 1908, p. 702.

CRANIECTOMIE.

tion pour tumeur ou abcès. Elle est en quelque sorte la conséquence naturelle de la solution de continuité créée à la boîte crânienne permettant à l’encéphale distendu de se faire jour au dehors.

La hernie qui se produit dans les jours ou les mois qui suivent la craniotomie est au contraire une complication post-opératoire dont la pathogénie est toute différente.

Elle apparaît au niveau de la plaie sous forme d’une petite tumeur de forme et de dimensions variables, de consistance molle, fluctuante, animée de battements isochrones à la systole cardiaque; elle augmente de volume à l’occasion d’un effort.

Suivant le siège de la tumeur, suivant les lésions concomitantes (abcès, hydropisie ventriculaire, adhérences cicatricielles), on observera des phénomènes d’excitation, de paralysie, d’hémiplégie, d’anesthésie, voire même de crises épileptiformes ou des troubles cérébraux.

L’état général est souvent atteint; le pouls est rapide à 120 ou 140; la fièvre monte souvent à 39° et 40". Parfois apparaissent des nausées et des vomissements, du délire.

La constitution anatomique de la hernie ne présente aucune particularité. Elle est formée par du tissu cérébral enflammé, entourant un diverticule ou un prolongement ventriculaire plein de liquide céphalo-rachidien. La dure-mère ne suit pas le cerveau; elle adhère à l’orifice herniaire; parfois cependant, quand la hernie traverse un canal osseux, la dure-mère tapisse ce dernier jusqu’à l’orifice externe.

Il est rare d’observer des complications graves dans la hernie du cerveau. On a cependant signalé des cas de gangrène ou de suppurations ayant entraîné la mort. En général la hernie guérit facilement, grâce à « des tractus épidermiques qui s’étendent sur la surface externe granuleuse de la hernie. Ces tractus peu à peu s’étalent, se réunissent et

«aboutissent à la formation d’une coque épidermique qui se létracte peu à peu et se met, à une époque plus ou moins

MERCADÉ. <

/ / 4 CH IR U R GIE D U CRA NE ET DU RA CHIS

éloignée de sa formation, de niveau avec le crâne. » C’est là l’explication qu’en donne M. Caboche(‘) qui la reconnaît du reste tout à fait hypothétique.

La pathogénie de cette complication reste encore indéterminée. On n’admet plus aujourd’hui une cause unique à la hernie du cerveau. A l’infection, seule cause admise par Mac Even(4), il faut ajouter l’action mécanique et d’autres facteursqui joueraient un certain rôle.

L’hydropisie ventriculaire, par exemple, l’augmentation de la pression sanguine favorisent la production de la hernie.

A ces causes M. Caboche ajoute le ramollissement plus ou moins étendu de la substance cérébrale autour d’une vaste tumeur, l’œdème cérébral localisé qui résulterait du vide produit par la disparition de la tumeur.

Il n’en reste pas moins certain que la cause la plus probable de la hernie du cerveau est l’encéphalite déterminée par l’infection venue du dehors ou de la cavité crânienne elle-même (abcès).

La hernie du cerveau peut être évitée, d’après certainsauteurs, si dans les derniers temps de l’opération on suit une technique rigoureuse : bourrage de la cavité laissée par la tumeur enlevée, suture de la dure-mère dans les cas possibles, réapplication des plaques osseuses, etc.

En général, comme nous l’avons vu, la hernie du cerveau a une grande tendance à la guérison spontanée; grâce à quelques soins antiseptiques, à une ponction lombaire et à une compression légère, on voit assez rapidement la tumeur diminuer, puis disparaître. Néanmoins, pour en hâter la destruction, on a conseillé l’emploi de diverses substances chimiques (nitrate d’argent, perchlorure de fer, potasse caustique, etc.) en applications; les pointes de feu, la compression énergique, l’ablation de la tumeur n’ont pas donné de bons résultats; aussi, à moins d’indications spéciales du fait d’une