AB LA T ION DES VÉGÉTA TIONS ADÉNOÏDES

Il ne faudra cependant pas confondre la fièvre scarlatine avec certains rashes infectieux fréquents après les interventions sur le naso-pharynx et les amygdales, qui peuvent évoluer sans grand fracas et sur lesquels nous avons déjà attiré l’attention^).

20 Abcès rétro-pharyngien. — L’abcès rétro-pharyngien n’est heureusement pas très fréquent. Dès qu’il sera reconnu, on le ponctionnera à l’aide d’un bistouri garni de diachylon jusqu’à 1 centimètre de sa pointe et on élargira l’orifice à l’aide de la sonde cannelée. Les lavages de la cavité buccale et de la gorge seront renouvelés plusieurs fois par jour.

3° Otite moyenne. — L’infection du naso-pharynx gagnant l’oreille moyenne par la trompe d’Eustache peut déterminer l’apparition de l’otite avec ses symptômes habituels.

Dès qu’on l’aura reconnue, on appliquera un vésicatoire ou des sangsues derrière l’oreille; on ne négligera pas la désinfection du naso-pharynx et, si la perforation du tympan ne se fait pas spontanément, on fera la paracentèse suivie de lavages, d’instillations de glycérine phéniquée et de douches d’air dans la trompe d’Eustache.

Si la suppuration gagne l’antre, la trépanation sera faite d’urgence.

40 Pneumonie. — La pneumonie est une des principales causes de mortalité après l’intervention. Soit que du sang plus ou moins infecté ait encombré les bronches, soit que 1 infection ait gagné le poumon par propagation le long de 1 arbre bronchique, elle se manifeste toujours avec des allures de gravité exceptionnelle. Facilement reconnue dans certains cas, elle peut déjouer dans d’autres les plus fines oreilles, évoluant centrale, sans permettre au médecin de trouver dans le poumon 1 explication des symptômes alarmants auxquels elle donne lieu.

1 • Rushes post-opératoires , p. 88.

AMYGDALOTOMIE

SOINS CONSÉCUTIFS

Ce que nous venons de dire des soins post-opératoires des adénoïdiens nous permettra d’être brefs au sujet de l’amygdalotomie. En effet, ce sont ici les mêmes soins locaux, les mêmes précautions qu’il faudra prendre pour conjurer les fâcheuses complications qui peuvent survenir après les opérations sur cette région. Des lavages, des inhalations, des pulvérisations antiseptiques devront être faits régulièrement. Le gargarisme est trop pénible pour être conseillé. L’alimentation sera composée de liquides et de bouillies.

L’hémorragie banale consécutive sera facilement combattue en évitant de laisser l’enfant la tête basse, en lui faisant sucer des morceaux de glace et en ne lui donnant que des boissons glacées. On pourra faire également quelques applications de glace sur la région sous-angulo-maxillaire. Il est rare que .ces soins ne suffisent pas.

Dès le 3e jour on verra se former sur l’amygdale une fausse membrane dont la chute est assez rapide et qu’il ne faudra pas prendre pour une membrane diphtérique. Dans le do.ute on fçra un ensemencement.

L’enfant rétabli, on ne saurait trop conseiller aux parents, ainsi qu’après l’ablation des végétations adénoïdes, de le conduire au grand air, de préférence au bord de la mer, pour activer son développement retardé.

COMPLICA TIONS POST-OPÉRA TOIRES

Les cryptes amygdaliennes sont dans le vestibule du pharynx des réceptacles de toutes les espèces microbiennes qui puliu-

me RCA DÉ

Accidents consécutifs à une amygdalotomie (A. Le Play).

1 3o CHIRURGIE DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.

lent dans la cavité buccale. Si donc on n'a pas eu soin avant l’amygdalotomie de faire une désinfection soigneuse de la bouche et de la gorge, les vaisseaux mis à nu vont trouver là une multiplicité de germes variés qu’ils pourront porter au loin. C’est là l’origine des infections graves, rares à la vérité, qu’on a signalées à la suite de l’amygdalotomie.

Nous ne citerons comme exemple que le cas que rapporte notre ami A. Le Play (*). Chez un enfant de 8 ans, dont on avait fait l’ablation des amygdales, on vit se développer, à la faveur de la plaie amygdalienne, une fièvre scarlatine d’une certaine gravité; bientôt après, les ganglions du médiastin s’enflammèrent et finalement se déclara une pleurésie purulente à pneumocoques. Il semble bien difficile de ne pas reconnaître dans la plaie opératoire, chez un sujet mal préparé, le point de départ de toutes ces complications.

Hémorragies secondaires. — L’hémorragie persistante après l’amygdalotomie est rare; elle est sous la dépendance dans presque tous les cas de l’hémophilie, d’une affection cardiaque ou de l’artério-sclérose.

On l’observe également quand un vaisseau anormalement situé a été lésé au cours de l’intervention, ou quand on a laissé quelque vestige amygdalien appendu à la loge.

Certains cas ont pu être considérés comme des hémorragies complémentaires chez des jeunes filles opérées au moment de leurs règles.

Quoi qu’il en soit, ces hémorragies sont parfois très graves. Elles peuvent se produire pendant le sommeil donnant lieu à des hématémèses secondaires qui alarmeraient peut-être un sujet non prévenu.

L’hémorragie prend dans certains cas des caractères de gravité exceptionnelle et nombreux sont déjà les cas publiés de mort post-opératoire. Il ne faut cependant pas se laissci

i. A. Le Play. Les conséquences d’une amygdalotomie. Arch. générales de médecine, n» 5a, p. 3aSi, t. U, 82- année, 1902.

OPÉRATIONS POUR BEC-DE-LIEVRE

impressionner outre mesure par ces observations. Elles deviennent de plus en plus rares.

Si les petits moyens que nous avons déjà signalés (boissons placées, applications de glace sur le cou, applications de perchlorure de fer) ne suffisent pas à conjurer l’hémorragie, on tentera la cautérisation du moignon, le pincement direct de l’artère qui saigne, la compression entre les deux mors d’une pince de la région amygdalicnne, le mors interne appliqué sur la surface saignante devant être garni d’ouate ou de caoutchouc.

Ce n’est qu’en dernier lieu qu’on recourra à la ligature de la carotide externe.

Atrophie des testicules. — Nous ne ferons que signaler cet accident dont les observations ne sont pas encore bien convaincantes. Certains auteurs auraient observé après l’ablation des amygdales un certain degré d’atrophie des testicules.

OPÉRATIONS POUR BEC-DE-LIÈVRE

Quel que soit le procédé employé pour la restauration de la lèvre il est de toute utilité, pour n’en point compromettre le résultat, de veiller attentivement à l’enfant les jours suivants.

SOINS CONSÉCUTIFS

Les premiers jours on prescrira une alimentation essentiellement liquide. Le pansement sera refait tous les matins, car il est vite souillé par les mucosités nasales, la salive et les boissons. On évitera les pansements humides; quelques autcui s conseillent la poudre d’iodoforme; le plus simple est la compresse stérilisée doublée d’une lamelle de ouate et maintenue par une bandelette de taffetas d’Angleterre ou de diachylon. Cette bandelette aura les dimensions de la lèvre

i3 2 CHIRURGIE DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.

en son milieu, sera plus large sur les côtés qui doivent être fixés aux joues (fi g. 1 1).

Notre maître M. Marion nous a appris à maintenir le pan-

Fig. 12. — Bandelettes de ga^e fixées sur les joues et nouées sur la ligne médiane pour maintenir le pansement. ( D'après M. Marion.)

sement sur la lèvre à l’aide d’un autre procédé. Deux bandelettes de cinq à six épaisseurs de gaze et d’une longueur de i5 centimètres environ seront fixées avec du collodion sur les

OPÉRATIONS POUR BEC-DE-LIEVRE

joues à 2 centimètres de la commissure des lèvres. Une fois le collodion bien sec, on fera le pansement de la plaie et on le maintiendra en réunissant par un fil sur la ligne médiane les deux bandelettes entre-croisées (fig. 12). On pourra ainsi refaire le pansement tous les jours très rapidement. Il suffira de couper le fil, d’écarter les 2 bandelettes qui restent adhérentes aux joues et de changer les compresses.

Ces pansements ont l’avantage d’empêcher les tiraillements qui seraient produits par les cris de l’enfant.

Tous les fils seront enlevés vers le 5U jour et le pansement sera renouvelé comme nous venons de le conseiller jusqu’au 8e ou 9e jour pour éviter une désunion fâcheuse qui nécessiterait une nouvelle suture.

Les premiers jours, il faudra veiller à la respiration de l’enfant. Habitué depuis longtemps à respirer par la fente buccale, il peut se trouver très gêné pour respirer dans les conditions nouvelles. On a signalé des cas d’asphyxie qui ne reconnaissaient pas d’autre cause.

La garde chargée de l’enfant devra donc surveiller sa respiration et de temps en temps déprimer sa lèvre inférieure pour permettre la libre entrée de l’air dans la cavité buccale. On pourrait également maintenir fixée en bas la lèvre inférieure à l’aide d’une bandelette de diachylon ou de taffetas.

ACCIDENTS POST-OPÉRATOIRES

Les accidents post-opératoires sont rares après l’opération du bec-de-lièvre simple. Il n’en est pas de même pour les becs-de-lièvre compliqués dont nous verrons les complications possibles en étudiant la palatoplastie.

Ce n est pas ici le lieu de discuter l’àge auquel on doit intervenir dans le bec-de-lièvre. Cette question que différents chirurgiens ont cherché à résoudre à coup de statistiques nous entraînerait dans de trop longues discussions. Ce qu’il faut savoir, c’est que les accidents post-opératoires s’observent

z 34 CHIRURGIE DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.

surtout si on s’est écarté de la ligne de conduite généralement admise. Si on opère trop tôt on s’expose à voir l’enfant succomber à une hémorragie ou à une infection dont il ne peut faire les frais.

La mortalité au contraire devient presque nulle si on sait attendre l’âge propice.

Il est rare d’observer des désunions complètes si les sutures ont été correctement exécutées. Un ou deux points peuvent lâcher sans compromettre pour cela le résultat final. On aura recours dans ces cas au rapprochement des lèvres de la plaie à l’aide des pansements que nous avons conseillés.

Les résultats esthétiques de l’intervention sont sous la dépendance de la bonne exécution de l'opération.

Les résultats fonctionnels dépendent surtout de la rééducation de la prononciation si on opère à un âge tardif.

P ALAT OPLASTIE

Dans les suites opératoires des palatoplasties, il y a lieu d’envisager plusieurs questions, le résultat chirurgical et les modifications apportées à la déglutition et à la phonation. Ces dernières semblent avoir intéressé moins que de mérite les chirurgiens 5 elles sont cependant de la plus haute impôt tance, car, si l’opérateur peut se contenter d’un résultat opératoire parfait, l’entourage du patient réclame plus, et, ne mettant nullement en doute le succès de 1 intervention, attend surtout de l’opération un résultat lonctionnel satisfaisant. Ce sont ces modifications fonctionnelles qui, un peu négligées jusqu’ici, ont fait l’objet de l’excellente these de notre collègue M. Hulleu (*) à laquelle nous ferons de larges emprunts.

i. M. Hulleu. Le pronostic des nrano-staphylorrapliies pour fissurei congénitales. Th. de Pans, 1904.

PALATOPLASTIE.

i° SOINS CONSÉCUTIFS

La palatoplastie terminée, le malade ayant été préalablement préparé par une désinfection buccale rigoureuse (ablation de végétations adénoïdes, extraction des dents cariées s’il y a lieu, lavages de la bouche répétés) sera replacé dans son lit, la tète légèrement soulevée. Il sera bon, si on a affaire à un enfant indocile, de lui attacher les mains afin qu’il ne touche pas à son pansement. Mieux vaut le faire garder par une personne compétente.

Le petit malade sera tenu à la diète absolue le premier jour. On pourra cependant lui donner quelques petites cuillerées d’eau à la fin de la journée.

Il souffre peu en général. Aussi, est-ce plutôt l’impatience que la douleur qu’on aura à combattre.

On évitera soigneusement toute cause de refroidissement qui pourrait favoriser les complications pulmonaires.

Une des premières conditions du succès est l’asepsie rigoureuse de la cavité buccale. Dès le soir de la première journée on pourra commencer les irrigations buccales qu’on continuera toutes les 2 à 3 heures. On se sert en général de sérum ou d’une solution de chloral à i pour ioo à une température moyenne. On pourra également utiliser l’eau oxygénée diluée.

L enfant sera assis dans son lit, la tête inclinée en avant, la bouche ouverte au-dessus d’un bassin ; on lui recommandera bien de ne faire aucun mouvement de déglutition. Avec une légère pression, on fera un lavage de toute la cavité buccale et principalement du palais, en ayant bien soin de ne pas y laisser séjourner des détritus alimentaires qui seraient la cause d’infection ultérieure.

Malgré ces soins minutieux, on pourra constater les premiers jouis un léger mouvement fébrile symptomatique d’un processus infectieux bénin; en général il ne dure pas.

i3() CHIRURGIE DE LA BOUCHE ET DL PHARYNX.

L’enfant sera levé le troisième ou quatrième jour et pourra même sortir sans aucun inconvénient. Mais il devra garder le silence jusqu’au 10e jour.

La première semaine on n’autorisera que des aliments liquides : un peu de champagne coupé d’eau, du bouillon, de l'eau d’orge, de l’eau albumineuse, etc. Le lait forme de petits caillots dans les anses des fils; il faudra s’en abstenir.

L’alimentation pourra devenir plus substantielle la deuxième semaine. M. Broca (') accorde des purées, des panades, des potages pour autoriser la troisième semaine des aliments mous, des poissons sans arêtes, de la cervelle, du ris de veau, etc.

La question des fils a une grande importance. On a accusé l’ablation trop précoce de favoriser la désunion. En général, on les enlève du huitième au dixième jour. M. Broca enlève les premiers fils au cinquième jour, les derniers au huitième. D’autres chirurgiens préfèrent les laisser plus longtemps et ne les enlèvent que s’ils déterminent des accidents locaux gangreneux ou ulcéreux.

2 • COM P LIC A T 10 N S POST-OPÉRA TOI RE S

Tout opéré de palatoplastie est exposé dans les jours qui suivent l’intervention à l’hémorragie, à des accidents infectieux broncho-pulmonaires ou généraux, à la désunion partielle ou totale de la plaie opératoire, à des fistules, au sphacèle d’un lambeau.

Hémorragies secondaires. — Elles s’observent quelques heures ou quelques jours après l’opération. Dans le premier cas c’est une hémorragie précoce due à la mobilisation d’un caillot par un lavage trop violent, dans le second c’est un suintement moins impérieux déterminé par la chute d’une escarre.

L’hémorragie précoce surprend en général l’entourage;

i. Broca. La technique et les résultats de la palatoplastie. Revue d' Orthopédie, rr janvier iyo5.

P AL A TOPLASTIE.

aussi faudra-t-il la prévoir et laisser à demeure quelqu’un prêt à parer à toute éventualité. Dans les cas simples un tamponnement de quelques instants suffit a arrêter 1 hémorragie. On fera la compression à l’aide d’une petite éponge imbibée d’une solution d’antipyrine à 5o pour ioo.

Parfois l’hémorragie est plus redoutable; c’est la palatine elle-même ou une de ses branches qui, incisée au cours de l’opération, se remet à saigner; le tamponnement devra être alors très énergique et parfois prolongé.

L’hémorragie tardive se manifeste quelques jours après la palatoplastie ; elle est en général bénigne et facilement arrêtée.

Accidents broncho-pulmonaires. — Comme toutes les interventions sur la cavité buccale la palatoplastie peut se compliquer d’accidents broncho-pulmonaires parfois bénins, mais parfois aussi suffisamment graves pour entraîner la mort. Toute faute d’asepsie au cours de l’opération, toute négligence dans les soins post-opératoires favoriseront au plus haut degré l’infection déjà facilitée par l’acte opératoire.

Par continuité ou par voie sanguine l’arbre bronchique s’infecte et une bronchite , une broncho-pneumonie ou une pneumonie se manifeste. Les accidents bronchiques sont facilements reconnus; la pneumonie au contraire est d’un diagnostic très difficile. Dans certains cas on reste dans l’incertitude pendant trois ou quatre jours. La pneumonie évolue centrale sans déterminer d’autre phénomène qu’une fièvre très élevée et un abattement général. L’auscultation ne révèle aucun bruit; l’état adynamique du petit malade laisse les parents très perplexes, quand, au bout de quelques jours, l’auscultation attentive permet d’entendre les signes révélateurs de la pneumonie contre laquelle on pourra alors agir avec succès.

Le croup a également été signalé à la suite de la palatoplastie. C’est une complication très rare.

Accidents généraux. — Toute plaie opératoire est une porte d entrée ouverte à l’infection et la palatoplastie n’échappe pas

i38 CHIRURGIE DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.

a cette règle. La cavité buccale est un milieu septique où on trouve tous les éléments propres à déterminer une infection profonde de l’organisme et parfois même la mort comme nous le verrons ultérieurement. Mais, en dehors de ces cas graves on observe des infections atténuées retentissant sur les divers appareils.

On a signalé de légères élévations de température dans les premiers jours, des érythèmes polymorphes diversement localisés, des troubles gastro-intestinaux, des douleurs articulaires; ces accidents durent peu. Ils s’atténuent assez rapidement pour disparaître en quelques jours.

C’est autour des fils, dans la suture, dans les incisions libératrices, qu’on trouve l’explication de ces divers phénomènes; il existe là des fausses membranes, des exsudats qui sont les points de départ de l’infection, mais qui cèdent aux lavages d’eau oxygénée.

On a également signalé la coqueluche après la palatoplastie. Peut-être ne faut-il voir dans ces cas qu’une fâcheuse coïncidence, car toute relation paraît difficile à établir.

Désunion totale. — Les désunions totales sont des accidents susceptibles de se manifester quel que soit le chirurgien qui ait exécuté l’opération. Nous en trouvons des cas même assez nombreux dans toutes les statistiques, aucun opérateur ne pouvant être sùr de se mettre absolument à l’abri de l’infection dans une opération buccale. C’est à l’infection, en effet, qu’il faut rapporter les désunions dans la palatoplastie. Dans les cas les plus heureux, celle-ci n’est que partielle, mais souvent elle est totale, déterminant un insuccès opératoire complet. L’affrontement défectueux des lambeaux, le défaut de vitalité des tissus, le mauvais état général du sujet entrent également en ligne de compte dans la manifestation de cet accident.

Quoi qu’il en soit, quand la désunion est complète, il ne reste d’espoir que dans une intervention nouvelle. Parfois cette seconde palatoplastie aboutit à un nouvel échec, une

P A LA T O PLASTIE.

troisième intervention pourra être tentée, parfois plus heureuse; mais chez certains sujets, après plusieurs tentatives, il faut abandonner tout espoir de succès et force sera de recourir à un des différents appareils prothétiques obturateurs.

Désunion partielle; fistules médianes. — Les désunions partielles limitées souvent à un simple point sont plus fréquentes, et plus bénignes. Elles sont de même ordre que les désunions totales, mais le processus infectieux désorganisateur se limite ici à une partie de la suture, créant tantôt un simple orifice punctiforme, tantôt une petite fente ovalaire, tantôt la désunion de la partie antérieure ou postérieure de la suture. Suivant le siège de la communication, il nous faudra donc décrire des désunions antérieures et postérieures, des fistules antérieures, postérieures et médianes.

La désunion antérieure se confond avec la fistule antérieure; il n’y a entre elles qu’une différence d’étendue. Si nous voulons réserver le nom de désunion aux cas où la fente palatine communique en avant avec un bec-de-lièvre guéri préalablement, nous dirons que la fistule est l’orifice qui se produit dans la partie antérieure de la suture par suite du défaut de coaptation des tissus au niveau d’un point de suture. Le processus est le même; l’étendue seule diffère. La désunion antérieure nécessite une opération secondaire; la fistule guérit le plus souvent par quelques cautérisations au nitrate d’argent ou au fer rouge.

La désunion postérieure se limite en général au voile du palais, parfois même à la luette. A l’infection, cause de toutes les désunions, il faut ajouter ici, pour expliquer la division, la négligence de l’opérateur qui n’aura pas suturé la luette •sur sa face supérieure, se contentant de réunir les lambeaux sur leur face buccale. Contre la déhiscence de la luette il vaut mieux ne pas intervenir, elle n’entrave en aucune façon les fonctions de déglutition et de respiration après l’opération; ce ne serait donc que dans un but esthétique qu’on pourrait tenter de la suturer à nouveau. — La désunion postérieure

i4o CHIRURGIE DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX.

réclame une nouvelle intervention qui sera relativement facile.

La fistule postérieure ou médiane siège à l’union du voile du palais et de la voûte palatine. C’est un orifice en général assez étendu, pouvant atteindre dans certains cas i centimètre de diamètre. Il apparaît au moment de l’ablation des fils, augmente d’étendue les jours suivants, puis diminue pour ne persister que sous forme d’un petit orifice punctiforme qui guérira assez facilement par des attouchements au nitrate d’argent ou au thermo-cautère.

Hulleu (') explique de la façon suivante la production de ces fistules médianes : « Au moment où la cicatrisation commence à se faire dans la profondeur, dit-il, entre l’os et les lambeaux en ponts mobilisés (vers le 5e jour), elle doit débuter par les points où la mobilisation fut la moins complète, près des pédicules des lambeaux. Or, la queue des incisions latérales se termine d’ordinaire en face des dernières molaires, au bord postérieur du palais osseux. Les lambeaux muqueux commencent en ce point à coller aux deux parties osseuses, séparées l’une de l’autre par un hiatus considérable; constitués ici par une aponévrose peu extensible, ils tirent sur la suture médiane au point le plus sollicité. »

Fistules latérales. — A côté des fistules médianes il faut faire une place aux fistules latérales, bien mises en lumière en 1897 par M. Ehrmann (s).

D’après cet auteur elles, seraient assez fréquentes (6 cas sur 94 urano-staphylorraphies), siégeraient au niveau des incisions libératrices et reconnaîtraient pour causes le mauvais état général du sujet, la longueur des incisions latérales, la cicatrisation trop rapide de l’une d’elles; de ce dernier fait il se produirait une traction énergique sur la suture et le lambeau opposé.

Il existe deux variétés de fistules latérales : les unes