Huli.eu. Loc. cit

Julius WoltF, de Jalaguier, il arrive à un total de 8<)8 interventions, avec 3o morts, ce qui donne une mortalité de 3,34pour 100. En analysant tous ces cas, on reconnaît que la mortalité est égale, qu’on opère en un temps ou en deux temps. Le facteur âge est au contraire d’une importance capitale dans l’issue de l’intervention; et tous les auteurs, à part Brophy, s’accordent à l’heure actuelle pour ne pas opérer avant l’àge de 6 ans. Dans ces conditions, l’opération devient plus bénigne, le sujet résistant mieux à l’hémorragie opératoire et à l’infection d’origine buccale. Aussi Hulleu peut-il conclure que « lapalatoplastie, pratiquée par un bon chirurgien, maître de sa technique, chez un enfant d’au moins six ans, ne présente qu’une ou plusieurs chances de mort sur cent. »

Quelles sont donc les causes de mort dans ces cas ?

Ce sont l’hémorragie et l’infection.

— Les dangers de l'hémorragie sont surtout à envisager dans les jours qui suivent l’opération. L’hémorragie primitive est un danger opératoire que le tamponnement bien dirigé arrive assez facilement à juguler. Mais, si elle est abondante, elle retarde les temps opératoires, augmente les chances d’infection et affaiblit le malade, surtout s’il est jeune et débilité. Il faudra donc, dès la fin de l’opération, augmenter la résistance du sujet, comme après toute intervention sanglante ; les injections de sérum seront un moyen excellent pour lutter contre l’anémie.

L’hémorragie secondaire est une complication encore plus grave, car elle frappe le sujet en l’absence du chirurgien ; qu’il nous suffise de rappeler ces dangers pour ne pas abandonner nos opérés à des personnes inexpérimentées et bien nous persuader de la nécessité de laisser en permanence auprès d’eux, les trois ou quatre premiers jours, une personne qualifiée pour arrêter l’hémorragie qui, sans une intervention immédiate, entraînerait la mort à bref délai.

— La mort peut être déterminée en second lieu par l'infection. Celle-ci, comme nous l’avons vu, a sa source dans la cavité

P AL A TOPLASTIE .

buccale et se propage facilement aux voies aériennes, parfois même à tout l’organisme comme chez ce petit malade de M. Jalaguier, dont Hulleu rapporte l’histoire ('), qui mourut 10 jours après une palatoplastie, après avoir présenté de la lièvre, des éruptions multiples, des vomissements, une diarrhée profuse, du tremblement de la mâchoire, des secousses musculaires, des convulsions, du nystagmus et de la raideur de la nuque.

4° Résultats fonctionnels

Les fonctions dans lesquelles interviennent la voûte palatine et le \01le du palais sont la déglutition et la phonation. Elles sont toujours plus ou moins modifiées chez les divisés et c est surtout dans l’espoir de les voir devenir normales que les parents réclament l’opération.

Déglutition. — La déglutition mérite en réalité peu d’attention, car les petits malades obvient spontanément à la malformation. Instinctivement ils ferment la fente palatine avec le dos de la langue faisant glisser les aliments dans les gouttières linguo-gmgivales et renversent la tête en arrière pour remplacer ce que les physiologistes appellent le « coup de piston lingual ».

Après l’opération, la déglutition s'exécute normalement et

on peut dire qu’a n’envisager que cette fonction le résultat opératoire est parfait.

Phonation. — Deux conditions interviennent dans le résultat phonétique de la palatoplastie : l’une anatomique essentielle, primordiale, c’est la configuration du palais, du naso-p larynx, du massif facial; l’autre secondaire, physioogique, subordonnée aux nouvelles conditions d’émission e a voix, c est la rééducation post-opératoire de la parole La première est inhérente à l’individu et tient si bien sous

dépendance le résultat fonctionnel de l’opération qu’en

Hulleu. Loc. cit. Obs. III (Jalaguier, p. io5).

reconnaissant par l’examen direct l’existence de certaines altérations congénitales on peut prédire presque à coup sûr si on peut attendre un résultat satisfaisant de l’intervention.

A) Dispositions anatomiques. — L’émission correcte des sons dépend en première ligne de l’intégrité anatomique des fosses nasales, de la cavité buccale, du pharynx et du larynx. Les trois premiers organes sont modifiés chez les divisés du voile du palais, et c’est en partie de leur altération que résultent les troubles de la phonation.

Après la palatoplastie, le palais est restauré, la bouche ne communique plus avec les fosses nasales. En moins d’un mois les incisions libératrices sont cicatrisées, les lambeaux décollés et abaissés ont regagné leurs connexions premières avec l’os, mais certaines altérations concomitantes persistent auxquelles l’opération n’a apporté aucune modification; ce seront elles qui seront la cause des résultats parfois absolument nuis de la palatoplastie au point de vue phonétique.

En première ligne, il nous faut signaler la configuration de la voûte du naso-pharynx. D’après un travail de Moure et Lafarelle ('), elle peut être cintrée, surbaissée, ogivale ou quadrangulaire (fig. 1 3).

Toutes ces variétés ne sont pas également favorables; celle qui convient le mieux au palais restauré, et qui est du reste la plus fréquente, c’est la voûte surbaissée, parce que le voile l’obturera plus facilement.

Dans la division du palais, les mâchoires sont déformées: les lames palatines sont le plus souvent raccourcies, le vomer est reporté en avant, le naso-pharynx est élargi, toutes causes qui favorisent le nasonnement et qui persistent après l’opération. En outre, les fosses nasales restent asymétriques et irrégulières, parfois communicantes.

Les anomalies dentaires, conséquence d’un bec-de-lièvre

I. Moure et Lafarelle. Sur quelques particularités morphologiques du naso-pharynx. Revue hebd. de laryngologie , etc., 1901, p. OS 9.

P AL A TO PLASTIE.

concomitant, persistent également, contribuant aux défauts de prononciation.

La musculature du voile du palais enfin est anormale; les muscles sont peu développés en général; certains manquent totalement (les azj'gos); d’autres sont atrophiés (les glosso-

Fig. i3. — Variétés morphologiques du naso-pharynx .

(D'après Moure et Lafarelle.)

NP, naso-pharynx ; V, voile du palais ; 1 , naso-pharynx à voûte cintrée; 2, naso-pharynx à voûte surbaissée ; 3, naso-pharynx à voûte ogivale ; 4 , naso-pharynx quadr angulaire.

staphylins); seuls les pharyngo-staphylins sont bien développés, leurs faisceaux supérieurs salpingiens s’hypertrophiant parfois pour former sur la paroi postérieure du pharynx un gros bourrelet horizontal, le bourrelet de Passavant, qui compenserait en partie la brièveté de la voûte vélo-palatine.

Le raphé médian n’existe plus en tant que centre d’entrecroisement des fibres des deux moitiés du voile; il est remplacé par un pont fibreux cicatriciel privé de toute action

MERCADE* ro

physiologique. Le défaut d’innervation des muscles du voile qu’invoquait Langenbeck (') pour expliquer le nasonnement ne saurait être admis jusqu’à plus ample informé, l’auteur n’apportant aucune dissection à l’appui de sa théorie.

Telles sont les dispositions anatomiques des fissurés qui persistent après la restauration et mettent en échec les essais de rééducation phonétique.

B) Résultats phonétiques. — Peut-on réellement obtenir de la palatoplastie un résultat phonétique satisfaisant? Albert, de Vienne, en est si peu convaincu qu’il préfère les appareils prothétiques à toute intervention opératoire.

Avec Ranzi et Sultan (2) et la majorité des chirurgiens français nous ne sommes pas aussi pessimiste et nous dirons que la palatoplastie donne à l’opéré l’instrument nécessaire pour bien parler, mais ne lui fournit pas la manière de s’en servir. C’est à la famille, au médecin, à reprendre cette éducation.

Les résultats sont là pour nous donner foi dans le traitement post-opératoire, et, pour ne citer que la statistique de Ranzi et Sultan, nous trouvons, sur 64 enfants bien observés après l’opération, G résultats parfaits, 44 améliorations et 14 insuccès.

Nous connaissons tous des enfants guéris et améliorés par l’opération, aussi ne faut-il conseiller les appareils prothétiques qu’après plusieurs échecs opératoires.

Certains opérés sont assez heureux pour parler correctetement dès les jours qui suivent l’opération. Ce sont ceux, dit Hulleu (r>), « qui ont des fentes isolées du voile sans raccourcissement de la voûte osseuse, avec pharyngo-staphylins vigoureux, pharynx étroit ou rétréci par la présence d’amygdales très développées, dents bien plantées. Ces favorisés articu-

1. Langenbeck. Archiv. fur Rlinische Chirurgie , vol. V, fasc. 1. f

2. Ranzi et Sultan. Archiv. fur Klin. Chirurgie, vol. LXXII,fasc. 11b

p. (Ji 6.