Monnier. Loc. cit. , I

2. Leischner. Mitteilungen ans den G roi -gebtelen der Mcdifin un I

Chirurgie, 1908, t. XIX, fasc. 2. , J

3. Capelle. Le thymus dans la maladie de Basedow. Muncli. me ■ « Wocli., 1908, i'r septembre, n° 33, p. 1826.

RESECTION — ÉNUCLÉATION

Basedow, doivent selon toute vraisemblance être rapportés à une hypertrophie du thymus. Capelle (de Bonn) (3) voit douze heures après l’opération chez une malade à qui il a réséqué le lobe droit de la thyroïde, le pouls devenir subitement petit et rapide (180), le visage pâlir, et le sujet anxieux, angoissé, meurt en io minutes par paralysie du cœur. A l’autopsie, on trouva un thymus long de io centimètres.

Complications laryngées. — Le pincement, la ligature, la section du nerf récurrent au cours de l’intervention entraînent dès le réveil des modifications de la voix pouvant aller jusqu’à l’aphonie complète. Ces lésions sont encore assez fréquentes. Leischner (de Vienne) (l), qui les a recherchées au laryngoscope sur 33o malades, en a rencontré 67 fois, 5 fois après des énucléations intraglandulaires, 62 fois après des thyroïdectomies ou des résections extra-glandulaires.

Il a observé :

4 cas de lésions accentuées des 2 cordes vocales (2 fois par section certaine d’un récurrent).

C cas de paralysie unilatérale.

35 cas de parésie unilatérale accentuée.

19 — — légère.

3 — bilatérale légère.

Ces lésions vues au laryngoscope restent souvent station- ; naires, s’aggravent parfois, mais rétrocèdent rarement. Ce j n’est que dans les cas de parésie légère qu’on peut espérer une guérison. Anatomiquement donc, la guérison est exceptionnelle. Heureusement il n’en est pas de même au point de vue fonctionnel; grâce à la corde vocale saine, qui tend de plus en plus à se rapprocher de la corde paralysée, la fonction se rétablit petit à petit.

Sur 5q malades examinés à ce point de vue par Leischner, 47 parlaient correctement, 12 avec un peu de raucité. Accidents respiratoires. — C’est à un spasme glottique,

b Leischner. Les lésions des cordes vocales après les opérations de goitre et leur destinée tardive. Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Med. und Chir., 1908, fasc. 2, p. 3o4-3i5

i68 CHIRURGIE DE LA FACE ET DU COU.

au ramollissement de la trachée (Rose), à une lésion du récurrent qu’il faut rapporter ces accidents.

Si le ramollissement est en cause, il faudra recourir à la trachéotomie ou au tubage.

Si le récurrent est lié ou pincé, il faudra le dégager par une intervention secondaire.

Cellulite cervicale. — C’est une complication fâcheuse due à une infection opératoire et qu’il faut ouvrir et drainer dès qu’elle sera reconnue.

Hémorragies secondaires. — Elles sont généralement redoutables et doivent être arrêtées immédiatement. Il ne faudra pas négliger un hématome, car son infection peut conduire à des accidents d’une certaine gravité.

TRACHEOTOMIE

SOINS CONSÉCUTIFS

Après la trachéotomie le malade devra être gardé dans une chambre bien chauffée mais ventilée, dans laquelle il respirera un air sec et chaud : on placera sur l’orifice du tube une compresse de gaze stérilisée sur laquelle on versera de temps en temps quelques gouttes d’une solution d’eucalyptus tiède.

Il ne faudrait pas cependant que cette solution déterminât de la toux; dans cette éventualité on la supprimerait.

On laissera dormir le malade aussi longtemps que possible. Toutes les deux heures, on retirera le tube intérieur pour le laver dans une solution antiseptique faible; on s’assurera de sa perméabilité en y faisant passer une plume stérilisée qui enlèvera en même temps le mucus adhérent.

Si des mucosités trop épaisses viennent à gêner la respiration,on fera asseoir le malade et on le maintiendra dans cette position avec des oreillers. Avec une éponge montée sur une tige

TRACHÉOTOMIE. i 69

mince on pourra, à travers la canule, débarrasser la trachée.

Au bout de 24 à 48 heures on changera le tube externe. 1 Cette manœuvre ne présente en général aucune difficulté; il sera néanmoins prudent d’avoir sous la main le dilatateur trachéal dont on pourrait avoir besoin dans certains cas difficiles. On placera alors un tube présentant un second orifice au point culminant de sa courbe permettant la respiration nasobucco-laryngée ; de temps en temps on bouchera l’orifice cervical pendant une dizaine de minutes pour habituer le malade i à respirer de nouveau par ses voies aériennes supérieures.

A moins de raison majeure, on tentera le plus tôt possible de rétablir la respiration normale en supprimant la canule. On fera d’abord quelques essais prudents, en étant toujours prêt à replacer le tube. Ce n’est que sûr de la régularité de la respiration que le chirurgien sera autorisé à quitter le malade.

Quand on est obligé de laisser la canule en permanence au delà d’une semaine, il faut la remplacer par un tube moins rigide. La canule métallique en effet blesse à la longue la muqueuse trachéale et est la cause de complications ultérieures. En outre, des adhérences ou des néoformations peuvent en rendre l’ablation difficile.

L’alimentation devra être purement liquide les premiers jours.

COMPLICA T ION S POST-OPÉRA T 01 RE S

On a signalé après la trachéotomie quelques complications, les unes exceptionnelles telles que la dégénérescence de la muqueuse laryngée (Stœrck), l’œdème chronique (Ranke), que nous nous contenterons de signaler, les autres plus fréquentes, 1 emphysème sous-cutané, les accidents broncho- ! pulmonaires, les ulcérations et les rétrécissements de la trachée sur lesquels nous insisterons davantage.

Emphysème sous-cutané. — • L’emphysème sous-cutané est une complication dont il faut immédiatement rechercher la cause, car si parfois il est dû à une faute opératoire, dans

certains cas il est la conséquence d’une fausse intubation ; la canule n’est pas dans la trachée; il faut alors enlever le tube et le replacer en bon lieu.

Accidents broncho-pulmonaires. — Quand la trachéotomie a été faite pour une asphyxie croupale, le pronostic en est toujours sombre, car elle n’est généralement pratiquée qu'après échec du tubage. C’est dans ces cas surtout qu'on voit la diphtérie gagner la trachée et les bronches et les malades succomber à des accidents broncho-pulmonaires post-opératoires.

Les accidents broncho-pulmonaires peuvent reconnaître une origine primitive.

Lorsque les soins post-opératoires ou l’opération elle-même n’auront pas été suffisamment aseptiques, l’infection pourra se propager aux bronches et aux alvéoles pulmonaires pour déterminer des accidents dont la gravité est toujours considérable. Ces broncho-pneumonies assez fréquentes autrefois sont plus rares de nos jours.

Ulcérations de la trachée. Rétrécissements. — Les ulcérations de la trachée sont toujours traumatiques et dues au contact de la canule. En général, elles sont superficielles et ne lèsent que la muqueuse, mais, dans certains cas, l’extrémité de la canule peut ulcérer la totalité de‘la paroi et parfois même blesser les vaisseaux du cou. L’ulcération siège en général sur la paroi antérieure de la trachée; elle est directement d’origine traumatique. Dans les cas où on se sert de canules avec fenêtre sur la convexité, permettant la respiration laryngée, il peut se produire une ulcération sur la paroi postérieure de la trachée.

Ces ulcérations guérissent souvent sans laisser de traces, mais, dans certains cas plus graves, elles aboutissent au rétrécissement des voies aériennes avec toutes ses conséquences.

Ces rétrécissements seront donc traités ultérieurement par la dilatation, une opération endo-laryngée ou une nouvelle intervention par voie externe suivant les cas.

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