LA R YNG OS TOMIE

LARYNGOSTOMIE

De toutes les méthodes de traitement qui s’adressent aux rétrécissements du larynx la plus récente est la laryngostomie. Appliquée par Killian aux sténoses cicatricielles, elle a été vulgarisée par l’École lyonnaise et vient de faire l’objet de l’excellente thèse de Barlatier^).

La laryngostomie consiste à ouvrir le larynx sur la ligne médiane, et à maintenir béante la plaie opératoire. Faite en général pour des rétrécissements cicatriciels du larynx, elle nécessite des soins consécutifs de longue durée.

« Les succès de la laryngostomie, dit M. Barlatier, dépendent surtout de la minutie des soins post-opératoires, bien plus que de l’opération elle-même. La dilatation et les pansements consécutifs sont le fait important. Toute négligence de l’opérateur peut compromettre ou retarder le résultat. »

La canule trachéale et le drain dilatateur mis en place (fig 14), le malade sera isolé dans une chambre rigoureusement désinfectée, pour éviter l’inoculation toujours possible des voies aériennes. Il reposera la tête basse, très minutieusement surveillé par une infirmière compétente.

Dès qu’il sera possible de l’alimenter et jusqu’au quatrième jour, on ne donnera au malade que des liquides à la cuillère ou au biberon.

Si on constate que le pansement est souillé le soir de l’opération, il faudra changer les compresses superficielles; sinon,

'• R. Barlatier. La laryngostomie dans le traitement des rétrécissements du larynx. Th. de Lyon, 1908.

on pourra attendre le lendemain pour renouveler le pansement qui à partir de ce moment sera changé matin et soir. Pour éviter l’adhérence des compresses, on enduira de vase-

Fig. 14. — Canule trachéale et drain dilatateur mis en place après la laryngostomie.

line stérilisée la première couche de gaze en contact avec les surfaces cruentées.

En ce qui est de la canule interne trachéale, il faudra prendre à son égard les mêmes précautions que nous avons signalées à propos de la trachéotomie; on la retirera toutes les deux heures pour la laver dans une solution antiseptique faible et on s’assurera de sa perméabilité.

Dans certains cas, lorsque le larynx paraît trop irrité, le

LARYNGOSTOMIE.

chirurgien préfère ne commencer la dilatation caoutchoutée que plus tard. Le premier jour il fait un tamponnement du larynx à la gaze vaselinée; certains le font à l’aide de tampons de gaze ou de coton revêtus de gutta-percha laminée (Canepèle). Le pansement est ensuite refait tous les jours et la plaie tamponnée très aseptiquement avec de la gaze vaselinée. La dilatation caoutchoutée sera commencée dès qu’elle sera possible, en général du 3e au ioc jour.

A partir de ce moment dans ces derniers cas, et dès le lendemain quand le drain aura été placé d’emblée, on procédera méthodiquement aux pansements en observant les modifications qui se produiront du côté de la plaie.

MM. Sargnon et Barlatier étudiant. ces modifications de la plaie laryngée ont montré qu’elles se manifestaient toujours dans le même ordre.

« Au début, dit M. Barlatier (*), la plaie se ramollit et du sphacèle apparaît : stade de spliacèle.

« Puis les bords de la fistule bourgeonnent en même temps que débute l’épidermisation : stade de bourgeonnement.

« Enfin, l’épidermisation suit ses progrès normaux jusqu’à ce que la muqueuse trachéo-laryngienne régénérée se continue insensiblement avec la peau qui s’invagine dans le conduit néoformée : stade d' épidermisation . »

Sans insister sur cette évolution post-opératoire de la plaie, nous rappellerons que le premier stade débute au deuxième jour au niveau des fils de suture cutanés, que le processus de sphacèle peut s’étendre aux cordes vocales donnant à la muqueuse un aspect grisâtre, diphtéroïde et s’accompagnant d’une certaine élévation thermique. Ce sphacèle, dû à une infection descendante d’origine buccale, serait nécessaire, au dire de M. Barlatier, à la fonte du tissu cicatriciel. Il est d autant plus étendu que les points de la suture sont plus serrés et plus rapprochés. C’est la période critique post-

i- Barlatier. Loc. cil.

opératoire pendant laquelle toute négligence dans les soins pourrait être fatale au malade.

Dès le lendemain de l’opération on refera complètement le pansement; on enlèvera le drain dilatateur et on examinera la plaie attentivement. Si le sphacèlc est trop étendu, on fera un tamponnement à la gaze, en remettant au lendemain ou au surlendemain la mise en place d’un nouveau tube dilatateur. A chaque pansement on lavera la muqueuse à l’aide de tampons trempés dans de l’eau oxygénée diluée.

Tous les jours on changera les compresses et le drain. Chaque fois on prendra un tube d’un calibre plus gros à moins de sphacèle trop abondant. Le drain sera toujours vaseliné avec soin avant son introduction. Il sera indiqué parfois de couper un ou plusieurs points de suture. Cette première période dure de 3 à 8 jours.

La deuxième période (stade de bourgeonnement) se caractérise par l’apparition de bourgeons charnus et de fongosités dont on aura raison par des attouchements superficiels au crayon de nitrate d’argent. Le drain sera changé tous les jours, et on écartera, avec des compresses vaselinées placées autour de lui, les lèvres de la plaie afin d’éviter une cicatrisation trop rapide.

Le stade d'épidermisation est le plus long. Dès que celle-ci paraît complète, on pourra ne changer le drain que tous les deux à trois jours, mais, à la moindre menace de suppuration, il faudra revenir au pansement quotidien. La dilatation a l’aide des drains sera poursuivie régulièrement jusqu’à ce qu’on n’observe plus de tissu cicatriciel ni de bourgeonnement. En général, il faut arriver jusqu’au n° 3o (Charrière) pour un enfant de 6 ans et jusqu’au n° 40 pour un adulte. Cette dilatation s’obtient en moyenne en 3 à 6 mois. Il ne faudra pas que le drain dépasse trop les cordes vocales, car il ferait obstacle à la déglutition ; il pourra au contraire être très notablement raccourci vers la fin du traitement.

Ce n’est qu’avec beaucoup de prudence qu'on fera les pre-