ENTIER

Les jours suivants s'accusèrent la mème diminution du poids, des signes stéthoscopiques et radioscopiques. L'ombre cardiaque projetée sur l'écran, largement refoulée à droite, regagnait peu à peu sa position première.

En trois jours, l'enfant avait perdu 1 kilogramme de poids, perte provenant évidemment de la résorption du liquide pleural et non d'un amaigrissement général. Au bout de six jours, la diminution du poids s'arrêta, une nouvelle injection ramena une nouvelle évacuation marquée par une nouvelle perte de poids de 150 grammes et par l'extension progressive

de la respiration normale et de la translucidité thoracique aux rayons X. Au huitième jour, il ne restait plus que des signes stéthoscopiques insignifiants à la base gauche, la respiration s’entendant jusqu’en bas. La radioscopie marquait la clarté relative (épaississement pleural), des deux tiers supérieurs du poumon et une obscurité peu intense de la base.

Depuis ce moment, les signes de l’'épanchement n'ont fait que régresser, mais très lentement.

Il s'agissait en effet, comme une nouvelle ponction explorative nous l'a montré, d'un liquide pleural résiduel, gélatineux, sans tendance à la résorption, mème après nouvelle injection autosérothérapique.

Le 4 janvier, la malade est tombée à son poids minimum. Depuis ce moment, la courbe des poids subit une ascension rapide. Elle monte de 1.100 grammes en douze jours. Cet accroissement du poids ne saurait être mis sur le compte d'une récidive de l’épanchement. La radioscopie montre une plèvre indemne. Elle doit être attribuée à l'assimilation rapide de la période de convalescence.

Par rapport à la courbe des poids, la courbe des urines a subi des modifications intéressantes. Le début de la chute pondérale du corps a coïncidé avec une augmentation brusque des urines, passant en 24 heures de 1 à 2 litres (polyurie critique).

A la période de convalescence, les urines ont suivi une marche approximativement parallèle à celle des poids.

OBSERVATION Il, (frès résumée)

Chez une enfant de dix ans et demi, atteinte de pleurotuberculose à évolution aiguë, nous avons observé les phénomènes suivants :

La malade est entrée à l'hôpital avec un gros épanchement remontant presque jusqu'au sommet, qui seul, à la radioscopie, gardait un peu de clarté. Tous les signes classiques de la pleurésie étaient présents.

Chez cette enfant, des pesées quotidiennes ont été faites systématiquement, tous les matins, à la même heure, avant toute alimentation. La courbe des pesées a été comparée à la courbe des urines et à l'image radioscopique. Du 1er Septembre au 3, le poids a augmenté tous les jours de 50 grammes (la malade s’alimentait très peu, étant anorexique); cette augmentation du poids a correspondu nettement à l'augmentation de l'épanchement (auscultation, radioscopie) et à une olhgurie.

Le 3, on pratique une simple ponction exploratrice de 6 centimètres cubes de liquide. Le jour même, les urines montent de 500 grammes en mème temps que le poids diminue de 150 grammes. L'auscultation et la percussion montrent une diminution légère de l'épanchement. Mais cette tendance à la régression ne s’accentue pas. Le lendemain, le poids de la malade monte brusquement de 28 kil. 850 à 30 kil. 300. La radioscopie montre une montée très nette du niveau du liquide. Le sommet est à peine clair maintenant.

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Le 4, le 5, le 6, le 7 septembre le poids se maintient à peu près au mème miveau. L'épanchement varie peu. Les urines ont une tendance à augmenter de volume. Le 8, on fait une friction avec cinq gouttes de Corps immunisants de Spengler (solution à 1/30.000). Dès le lendemain, la diurèse s'accroît. L'urine monte à 2000 et s'y maintient 3 jours. Correspondant exactement à cette polyurie, le poids commence une descente rapide, tombe de 200 grammes du 8 au 9, de 200 grammes encore du 9 au 10, de 100 grammes du 10 au 11, de 300 grammes du 11 au 12, de 200 grammes du 12 au 13, puis en cinq jours tombe à son taux le plus bas, 28 kil. 250. Après la diurèse forte à 2.000, les urines ont subi un léger fléchissement, mais ne sont pas descendues au-dessous de 1.150 centimètres cubes. Le 13, en pleine descente pondérale, la radioscopie montre une diminution considérable de l'épanchement. Celui-ci a diminue au moins des deux tiers. Les deux tiers superieurs du côte droit du thorax sont clairs; dans le tiers infero externe existe une courbe de Damoiseau des plus typiques.

Le 17 septembre, jour de l'abaissement maximum du poids, la radioscopie montre à l'extrême base gauche, une légère obscurite.

Il est à noter que cet abaissement progressif et rapide a correspondu à un retour manifeste de l'appétit, la malade avait presque doublé l'alimentation des premiers jours. Cet abaissement pondéral correspondait exactement à l'abaissement du niveau de l'épanchement et à la polyurie.

Dans ce cas, la methode des pesées quotidiennes nous a donc permis de suivre avec une très grande précision la marche de l'épanchement pendant sa période d'augmentation et de décroissance.

Elle nous a permis de noter aussi les phénomènes suivants: dès que le poids minimum a été atteint, la courbe des poids.

est brusquement remontée passant du jour au lendemain (pesée vérifiée) de 28 kil. 250 à 29 kil. 200.

Nous avons craint à ce moment un retour offensif de l'épanchement.

L'auscultation, la radioscopie nous ont permis d'éliminer immédiatement cette hypothèse. Il s'est agi en réalité d'une

| Daies ZRÉEr TON AZIL

= 1. Poids F

réhydratation et d’une renutrition rapide de l'organisme. Depuis lors, le poids n'a fait que croître très rapidement, atteignant au bout de huit jours environ le poids primitif, puis le dépassant bien au-delà.

Pendant toute la première partie de la période ascensionnelle du poids, les urines ont subi un mouvement d'ascen-

sion parallèle ; mais comme celui-ci ne pouvait pas conserver toujours un tel parallélisme la courbe des urines a été coupée au septième jour environ par la courbe du poids qui a continué son ascension, les urines se rapprochant au contraire de leur taux normal entre 1500 et 2000.

Comme nous l’avons indiqué dans l'observation: si l'on compare la courbe des poids et des urines, on est frappé de ce fait qu'elles peuvent être divisées en trois stades absolument différents. Dans un premier stade, le poids monte, les urines baissent ; c’est la phase d'augmentation de l’épanchement.

Dans un deuxième stade, le poids diminue et les urines augmentent ; c'est le stade de débâcle pleurétique.

Puis survient un troisième stade, qui nous paraît correspondre à la convalescence pendant lequel la courbe d'urine monte parallèlement à la courbe des poids.

Dans un quatrième stade enfin (stade de guérison), le poids continue à monter et les urines reviennent à leur chiffre normal.

OBSERVATION III (très résumée)

I s'agit d'une fillette de 4 ans 1/2 qui, après quelques semaines de fièvre, fit une pleurésie droite avec épanchement constatée cliniquement, radioscopiquement et par la ponction.

Dans l'espèce, il s'agissait d’une pleurésie à petit épanchement, c'est ce qui explique que dans ce cas les indications fournies par la courbe du poids furent moins frappantes ; une analyse attentive montre pourtant qu'elles ne furent pas moins nettes que dans les deux cas antérieurement signales.

Avant Lout tiaitement, lé poids” derl'enfant était. de 17 kil. 200, Une ponction exploratrice de 3 centimètres cubes seulement, amène une chute de poids brusque à 16 kil. 600. Cette chute se maintient deux jours. À ce moment, l'examen radioscopique montre un épanchement de volume moyen occupant le tiers inférieur de l'hémithorax gauche ct dessinant une courbe de Damoiseau des plus nettes. Le 1e octobre, le poids remonte, alors que l'enfant s'alimente à peine, il atteint 17 kilogrammes. La radioscopie pratiquée ce jour-là montre un accroissement très net de l'épanchement qui occupe maintenant les 2/3 supérieurs de l'hémithorax droit à deux travers de doigt au-dessus de la matité antérieurement constatée.

Le 3 octobre, nous injectons 1/4 de centimètre cube de la solution au 1/100.000 de corps immunisants de Speugler. Le poids tombe de 17 kil. 100 à 16 kil. 600. Les urines augmentent de 200 grammes malgré la réduction considérable des aliments et des liquides ingérés. La matité a très nettement

baissé en arrière. Le niveau du liquide a baissé à la radioscopie. il n'occupe plus que la moitié inférieure de l'hémithorax droit. Le 6 octobre, il n'existe qu'un peu d'ombre à la base et la ponction exploratrice ne permet de retirer qu'une goutte de liquide gélatineux.

La chute de poids a correspondu à une augmentation des urines qui monte ensuite progressivement et parallèlement au poids pendant la période de convalescence, puis qui finit par couper la courbe des poids.

Septembre Octobre Dates

{Urine| Poids |

cures IMITUNISEN.

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Sans vouloir donner à [a méthode une valeur absolue, nous croyons que plus que toute autre, la pesée journalière, au moins dans l'enfance et dans l'adolescence, permet de se rendre un compte absolument exact de la marche d’un épanchement pleural. C'est du moins ce qui nous a paru découler de l'analyse de nos trois observations et des courbes adjointes. Ces résultats ont été soumis à un contrôle stéthoscopique et radioscopique journalier et toutes les causes d'erreur ayant été soigneusement éliminées, nous ne croyons pas que l’on puisse leur présenter grande objection. En effet,

à toute augmentation du liquide à correspondu une augmen-

tation de poids du sujet ; inversement, à toute phase de résorption, une diminution de celui-ci.

D'ailleurs, il serait difficile d'expliquer autrement les variations de poids des malades ; ni la dénutrition du sujet ni sa renutrition ne sauraient être invoquées ; ainsi que le dit M. Chauffard, sur l'autorité de qui nous sommes heureux de nous appuyer ici: « On peut poser en principe qu'une pleurésie en activité dont le poids est ascendant augmente son épanchement ». Et en effet, pendant la période d’augment, l’état fébrile, l’anorexie avaient diminué considérablement l'alimentation de nos petits malades et pourtant le poids montait en même temps que la radioscopie permettait de constater qu'a chaque élévation pondérale correspondait une ascension du niveau de l’épanchement.

L'interprétation des courbes ascendantes est donc on ne peut plus simple. Pour les courbes descendantes, il faut évidemment être un peu plus circonspect, et c’est ici que nous rendons aux procédés couramment usités toute leur valeur puisque nous avons constamment dû y avoir recours pour contrôler les renseignements qui nous avaient parfois paru exagérés. C’est en procédant de la sorte que la méthode nous a fourni sur la période de convalescence des résultats, eux aussi, absolument concordants.

Dans nos trois cas, dès que la courbe des poids est parvenue à son point minimum, elle s’est immédiatement relevée ; parfois (comme dans l'observation II), avec une brusquerie telle qu'ayant cru à une erreur de pesée, nous avons refait une pesée de contrôle. Dans ces cas, nous avons pu craindre une première fois une récidive de l'épanchement, mais la radioscopie nous a permis d'éliminer de suite cette hypothèse. En réalité, la reprise rapide du poids coincidait dans nos trois cas avec une nutrition plus parfaite (sans

doute une hydratation brusque des tissus dans le cas ne Il) marquée par une amélioration nette de l'état général.

Dans l'observation ne I, la reprise du poids a duré un peu plus que son abaissement. ;

Dans l'observation Ill, elle se fit également d'une façon plus progressive.

Il nous semble que nous avons là un élément pronostique de premier ordre, et de fait, dans l'observation Il qui correspond au cas où la guérison complète fut le plus rapidement obtenue, les deux kilos perdus en onze jours par la resorption spontanée de l’épanchement furent récupérés en neuf jours et rapidement dépassés.

Telles sont les réflexions que nous a suggéré l'analyse de nos trois observations, mais nous croyons que la méthode de la pesée journalière peut nous permettre encore d'exercer un contrôle incessant sur les médicaments que nous administrons à nos malades, et c'est par ce chapitre que nous terminerons notre étude.