DU TUBERCULE DANS LES DIVERS TISSUS ET ORGANES

Il nous faut maintenant exposer comment le tubercule qui vient d'être étudié, d'une façon générale, au point de vue de Tanatomie et de la physiologie pathologiques, se comporte dans les divers tissus et organes, quelles sont les formes qu'il y affecte suivant les différentes conditions cliniques, quelles sont les altérations multiples qu'il suscite autour de lui. On ne saurait trop insister sur ces lésions de voisinage, car l'histoire de la tuberculose, comme nous le verrons plus tard, est étroitement liée et dans une large mesure à l'appoint de ces lésions du second ordre.

Nous aurons donc à décrire, à propos de chaque tissu ou organe, les lésions purement histologiques, les particularités bactériologiques de ces lésions et enfin les lésions dites banales, bien que leur rôle clinique soit souvent presque de premier ordre, bien qu'une étude plus approfondie ait prouvé que beaucoup de ces lésions sont également spécifiques. Ainsi, pour n'en donner qu'un exemple, il est démontré aujourd'hui que souvent la pneumonie qui accompagne le tubercule et que l'on considérait comme une simple lésion réactionnelle est elle-même tuberculeuse au premier chef.

§ 1. — Tuberculose des séreuses.

L'éruption tuberculeuse miliaire des séreuses est commune. Elle est primitive, ou bien elle tient à une généralisation de la tuberculose miliaire, ou bien encore elle se développe au voisinage de foyers tuberculeux d'organes recouverts par la séreuse. Les granulations y sont saillantes, lenticulaires, blanchâtres, translucides, non vasculaires, quelquefois opaques à leur centre. Les plus petites sont à peine visibles à l'œil nu. Lorsqu'elles sont nombreuses, elles -arrivent à se toucher et forment des îlots plus ou moins étendus, dont les bords sont festonnés et dont la surface est onduleuse. Les plus grosses atteignent le volume d'une lentille. A leur voisinage, la séreuse est congestionnée; on y observe même des taches ecchymotiques. Ces taches sont fréquentes dans le péritoine où l'on voit souvent les

granulations tuberculeuses entourées par une ecchymose rouge, violacée, ardoisée ou noirâtre. Ces granulations siègent de préférence sur le feuillet viscéral des séreuses; cependant il n'est pas rare qu'il y en ait une plus grande quantité sur le feuillet pariétal que sur le feuillet viscéral.

Les granulations tuberculeuses des séreuses sont très superficielles; parfois même elles paraissent comme superposées à la membrane. Elles siègent quelquefois aussi dans l'épaisseur et dans l'es diverses couches de la séreuse, qui a acquis alors une épaisseur considérable, et qui présente les signes d'une inflammation interstitielle. Ainsi, dans le péritoine, et en particulier dans le grand épiploon, il peut arriver que les feuillets souciés et les travées détruites soient remplacés par une masse solide, épaisse de 1 à 2 centimètres, formée de granulations tuberculeuses disposées dans un tissu mou et vasculaire. Cette altération est prise quelquefois, à l'œil nu, pour du cancer.

L'évolution tuberculeuse détermine dans les séreuses des inflammations diverses, fibrineuses, hémorrhagiques, purulentes ou productives. Le plus souvent, lorsque l'éruption tuberculeuse est récente, toute la surface de la séreuse est recouverte d'une couche fibrineuse mince et transparente. Celle-ci se détache assez facilement de la séreuse en entraînant avec elle quelques granulations. Au-dessous de cette néo-membrane, la séreuse ne paraît pas avoir subi de perte de substance. Dans d'autres cas, l'exsudat fîbrineux étant très abondant, on n'aperçoit pas, au premier abord, les granulations tuberculeuses qui sont situées au-dessous. Il en est de même habituellement quand le liquide exsudé est hémorrhagique ou purulent; mais lorsqu'on a détaché l'exsudat et lavé la surface de la séreuse, on y voit les granulations. •

Les inflammations tuberculeuses donnent presque toujours lieu, quand elles sont anciennes, à des bourgeons vasculaires mous, plus ou moins étendus, recouverts de l'exsudat, et dans le tissu desquels se développent de nouvelles granulations. Ces bourgeons subissent la dégénérescence caséeuse. Le tissu conjonctif de la séreuse est alors épaissi, mou, transformé en un tissu embryonnaire, dans lequel de nombreuses granulations tuberculeuses se sont développées.

Sous l'influence de l'inflammation qui accompagne les tubercules, il se forme aussi souvent, entre les feuillets opposés de la membrane, des brides ou adhérences filauienteusesqui sont aussi parfois envahies par des granulations.

A leur début, les granulations tuberculeuses des séreuses sont formées par des éléments cellulaires petits, serrés les uns contre les autres, qui se continuent insensiblement avec des cellules situées à la surface de la membrane ou dans ses couches profondes.

Ces cellules périphériques sont semblables à celles qui se trouvent d'ordinaire dans les exsudats flbrineux. Elles sont rondes ou aplaties; quelques-unes atteignent plusieurs centièmes de millimètre et sont chargées de noyaux (cellules mères ou cellules géantes). Elles ont été décrites dans la pleurésie tuberculeuse par Langhans.

Lorsque l'éruption tuberculeuse est abondante, le chorion de la séreuse est modifié : on trouve, entre les faisceaux du tissu conjonctif qui le composent, des cellules embryonnaires en quantité variable. Les vaisseaux sanguins sont dilatés et les fentes lymphatiques remplies de cellules lymphatiques.

Les exsudats qui accompagnent les granulations tuberculeuses présentent les mêmes caractères que dans les inflammations.

Quant aux épaississements et aux bourgeons nés à la surface des séreuses, ils sont constitués par un tissu embryonnaire contenant des capillaires dont les parois sont formées de cellules tuméfiées. Lorsqu'il existe une évolution de tubercules dans ces bourgeons, les vaisseaux compris dans leur tissu présentent les modifications déjà connues. Le développement des granulations tuberculeuses de la surface des séreuses au début de leur évolution ne se fait certainement pas toujours aux dépens du tissu conjonctif de ces membranes, car on retrouve au-dessous d'elles des cellules qui paraissent dériver de la couche épithéliale, et de plus la lame du tissu conjonctif et élastique qui forme le chorion de la séreuse n'a pas subi à leur niveau de perte de substance.

Les éléments cellulaires de la granulation proviennent-ils de l'épithélium de la séreuse des globules blancs du sang ou de ces deux sources à la fois? Rindfleisch a soutenu, à une époque où Ton ne connaissait pas encore la diapédèse des globules blancs du sang, que les cellules épithéliales proliférées étaient le point de départ des tubercules. Il est fort probable, en effet, que ces cellules entrent pour une part dans la formation des granulations superficielles, mais il n'est pas démontré qu'elles en soient l'unique origine. H. Martin a pensé, d'après l'examen de tubercules du péritoine développés à la suite de l'inoculation chez le lapin, qu'ils naissaient, sous l'épithélium, de cellules migratrices venues des vaisseaux. On a vu plus haut (pages 58 et suiv.) de par les études de Baurngarten que le processus histogénique du tubercule est plus complexe et que la plupart des éléments anatomiques préexistants y participent à un degré variable.

Quand les granulations tuberculeuses se développent dans la profondeur du tissu conjonctif des séreuses (1) ou dans les bourgeons

(1) D'après Kiener et Poulet {Comptes rendus de l'Académie des Scietices, 26 janvier 1880), le tubercule des séreuses, dans sa forme la plus simple, est constitué par un renflement sphériqiie ou fusiforme d'un vaisseau sanguin plus

du tissu inflammatoire, nous pensons aussi que c'est aux dépens d'un tissu embryonnaire qui dérive soit des cellules fixes du tissu conjonctif proliférées, soit des globules blancs du sang.

\.° Pleurésie tuberculeuse. — Elle sera surtout étudiée en détail lorsque nous décrirons les lésions de la phtisie pulmonaire; nous n'indiquerons ici que les caractères généraux.

' Lorsque les granulations sont peu nombreuses et récentes, elles donnent lieu à une inflammation pleuretique à peine notable ; mais pour peu qu'elles soient nombreuses ou anciennes, elles déterminent toujours l'une des formes de la pleurésie, de telle sorte qu'en étudiant la tuberculose pleurale on ne peut faire autrement que de passer en revue les diverses formes de la pleurésie. Nous avons déjà décrit le développement des tubercules des séreuses et les inflammations qui les accompagnent; nous n'avons donc à donner ici que ce qui est spécial à la plèvre.

Les granulations débutent, soit à la surface de la plèvre viscérale, soit dans les fausses membranes unissant la plèvre viscérale à la pa^ riétale, soit sur la plèvre costale. Ainsi dans certains cas on les granulations pulmonaires ne sont ni assez nettes ni assez récentes pour être caractéristiques à l'œil nu, on en trouve parfois de parfaitement reconnaissables sur la plèvre pariétale. Comme il y a constamment alors une adhérence du sommet du poumon à la paroi costale, on peut penser que cette propagation se fait par la continuité des tissus ou par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques. Les granulations déterminent une vascularisation et des ecchymoses à leur pourtour, une exsudation de fibrine à leur surface, une formation nouvelle du tissu embryonnaire autour d'elles, enfin un épanchement liquide dans la cavité de la séreuse. Des granulations nombreuses et récentes occasionnent quelquefois une pleurésie caractérisée par une fausse membrane fibrineuse mince à la surface de la plèvre et par un épanchement liquide très abondant et séreux. C'est ce qui arrive presque constamment dans la tuberculose généralisée affectant tout particulièrement les séreuses, forme qui a été bien décrite par Empis sous le nom de granulie.

La pleurésie tuberculeuse plus ancienne se caractérise par de nom-

rarement d'un vaisseau lymphatique, et par l'agglomération autour de ce renflement d'un certain nombre de cellules. S'il s'agit d'un vaisseau capillaire vrai, le renilement vasculaire est constitué par l'hypertrophie et l'hyperplasie des cellules endothéliales d'une portion limitée du vaisseau. Ces cellules subissent une dégénérescence vitreuse, se fusionnent en un cylindre plein, dont la coupe transversale donne l'apparence d'une cellule géante à couronne marginale de noyaux. Un tubercule du péritoine, visible à l'œil nu, représenterait, d'après Kiener, l'aspect d'une de ces taches laiteuses qui existent sur celte membrane, chez les jeunes lapins.

breuses granulations à la surface de la séreuse, dans les pseudomembranes formées de tissu embryonnaire et de fibrine, et dans la séreuse elle-même transformée en un tissu semi-transparent embryonnaire. L'épaisseur de la plèvre pariétale ainsi altérée atteint par exemple plusieurs millimètres et même un centimètre ; sur une section pratiquée perpendiculairem.ent à sa surface, on verra des granulations tuberculeuses formant plusieurs couches et dont le centre opaque est bien distinct.

Il peut survenir, ainsi que nous l'avons dit plus haut, des hémorragies des fausses membranes et un épanchement sanguin dans la cavité séreuse.

Les pleurésies purulentes, dans la tuberculose, sont presque toujours liées k la présence de cavernes récentes superficielles ou k la perforation du poumon, et sont souvent enkystées.

2° Dans \d.péricardite tuberculeuse propremeni dite, qui donne lieu le plus souvent à des hémorragies, il se forme des granulations tuberculeuses, soit dans l'épaisseur du péricarde, soit dans l'exsudat au niveau des parties vascularisées. Lorsque le péricarde et l'exsudat sont envahis par un grand nombre de tubercules, on voit se produire la transformation caséeuse de l'exsudat qui peut alors se détacher en partie et constituer avec des caillots en régression, libres dans la cavité du péricarde, des masses irrégulières grises ou ocreuses. Tin y trouve à l'examen microscopique des granulations graisseuses, des granulations d'hématine ou des cristaux d'hématoïdine. Lorsque la maladie est ancienne, il se dépose aussi des granulations calcaires.

Dans certains casdepéricardite tuberculeuse ancienne, on rencontre une couche épaisse de tissu embryonnaire parsemée de granulations tuberculeuses sur les deux feuillets de la séreuse. Dans un fait observé par l'un de nous, ces deux couches de granulations étaient réunies par une couche de tissu fibreux de formation ancienne. La tuberculose du péricarde était primitive et s'accompagnait seulement d'une éruption discrète de granulations tuberculeuses récentes de la plèvre gauche.

3° Péritonite tuberculeuse. — Rien n'est plus varié que la distribution et les conséquences des tubercules du péritoine. Ils peuvent être très discrets, comme on le voit chez certains tuberculeux où il existe seulement quelques granulations semi-transparentes, très petites, sur le feuillet intestinal du péritoine, au niveau des ulcérations tuberculeuses de la muqueuse. Les lymphatiques qui rampent sous le péritoine sont alors enflammés et tuberculeux, et à leur niveau on trouve quelquefois des traces de péritonite, des fausses membranes fibrineuses et des adhérences molles.

Mais les choses changent de face lorsque tout le péritoine ou une

notable partie de la séreuse sont couverts de granulations miliaires. Il en résulte souvent une péritonite caractérisée surtout, sinon uniquement, par une ascite considérable; le liquide épanché est citrin, transparent et contient quelquefois des flocons fibrineux. C'est là ce qu'on observe lorsque les granulations sont petites et qu'elles siègent h la surface de la séreuse.

Dans d'autres circonstances, la péritonite est plus intense, en particulier lorsque les granulations se montrent dans le tissu conjonctif profond du péritoine et de ses replis. Le mésentère, le grand épiploon, le mésocolon présentent alors un épaississement considérable, car les granulations sont entourées d'un tissu embryonnaire avec lequel elles se continuent sans ligne de démarcation. L'épaisseur du grand épiploon ou du mésentère atteint ainsi 1 centimètre et mèmel centimètre et demi. Le grand épiploon se ratatine et s'accole au côlon transverse. Le mésentère se rapproche aussi de son insertion fixe en y attirant et en y fixant la masse de l'intestin grêle.

Le liquide épanché, dans cette forme de péritonite tuberculeuse, est de nature variable : citrin au début, il peut devenir puriforme et présente des flocons fibrineux, en même temps que les fausses membranes fibrineuses se déposent h la surface de la séreuse. Il se résorbe souvent en totalité ou en partie, et le ventre diminue de volume sans perdre sa rénitence. Le pus épanché se collecte quelquefois en un ou plusieurs points, aux parties déclives où il séjourne enkysté par des fausses membranes et y devient caséeux.

La péritonite tuberculeuse est quelquefois limitée en haut par des adhérences du grand épiploon à la paroi abdominale. Aussi peut-on . trouver la cavité du péritoine tout à fait normale au-dessus de l'ombilic, tandis qu'au-dessous elle contient du pus séreux ou épais, et est tapissée de fausses membranes, reposant sur la séreuse infiltrée de tubercules. Si, dans ce cas, la péritonite est limitée à la région infélieure de l'abdomen, cela tient à ce que le point de départ de l'éruption tuberculeuse est dans l'intestin grêle, dont la muqueuse est ulcérée. Les ulcérations donnent lieu à des perforations avec épanchement dans la cavité péritonéale ou dans une poche enkystée, formée par de fausses membranes préétablies. Ces poches s'ouvrent quelquefois à l'extérieur par des fistules qu'on rencontre principalement autour de l'ombilic.

D'autres fois, la péritonite est limitée au petit bassin; c'est une véritable pehi-péritonite tubei'culeuse consécutive à la tuberculisation des organes génito-urinaires.

Il est certaines péritonites tuberculeuses où l'épanchement intraabd(jminal est sanguinolent. Dans cette variété, on observe surtout autour des granulations tuberculeuses, des ecchymoses et des néo-mem-

ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE. 109

branes vascularisées qui sont elles-mêmes le siège de granulations. Les tubercules du péritoine peuvent acquérir chez, les enfants, et plus rarement chez les adultes, le volume de petits pois ou de fèves, et même d'amandes; ils sont alors produits par la réunion de plusieurs granulations. Ces gros tubercules répandus à la surface du mésentère, de l'épiploon, du péritoine pariétal, etc., sontcaséeux.

Les ganglions Ijaiiphatiques, situés soit dans le mésentère et à son insertion, soit au-dessus de la petite courbure de l'estomac le des ganglions lombaires, participent toujours plus ou moins à la tuberculose. Ils montrent soit des granulations, soit une infiltration caséeuse. Lorsque ces glandes sont très volumineuses et caséeuses, on donne à la lésion le nom de carreau qui s'observe surtout chez les enfants. 4" Méningite tuberculeuse. — Les lésions de la méningite tuberculeuse ne diffèrent de celles de la méningite simple que parla présence des tubercules ; l'exsudat estle même dans les deux maladies. Les granulations tuberculeuses se montrent surtout le long des vaisseaux de la pie-mère. Souvent on prend une méningite tuberculeuse pour une méningite aiguë primitive, parce qu'au premier abord on ne voit pas de granulations tuberculeuses, mais un examen plus attentif conduit à. trouver des granulations petites et abondantes. Pour les découvrir, il faut enlever la pie-mère dans les régions où elle présente le plus souvent des tubercules; scissure de Sylvius et pédoncules cérébelleux supérieurs ; on agite le lambeau de la membrane dans l'eau afin de la séparer des fragments de pulpe cérébrale entraînés et on y distingue, en regardant par transparence, de petits grains blanchâtres. On ne devra pas se contenter de cet examen, mais on étalera avec soin la pie-mère sur une lame de verre, car avec un faible grossissement, on apercevra les granulations qu'on n'avait pas vues à l'œil nu. Elles sont surtout abondantes dans les parties de la pie-mère qui s'enfoncent entre les circonvolutions cérébrales nées de la scissure de Sylvius.

Si l'on étudie une de ces granulations en particulier, on voit qu'elle est formée par des cellules lymphatiques ou embryonnaires accumulées autour d'un vaisseau sanguin. Les granulations voUimineuses empiètent sur le tissu voisin et englobent complètement la gaine péri-vasculaire. Le vaisseau qui est au centre de la granulation est habituellement oblitéré par un caillot fîbrineux. Ordinairement ces amas de cellules se font au niveau de la bifurcation d'un petit vaisseau, là où la gaine péri-vasculaire offre une étendue plus considérable. Enfin il n'est pas rare de remarquer sur un même vaisseau plusieurs granulations disposées de distance en distance et lui donnant l'aspect d'un chapelet.

Le tissu nouveau affecte assez souvent la forme d'un manchon qui

entoure le vaisseau dans une certaine étendue. Ce tissu est composé d'éléments petits, serrés les uns contre les autres et situés à la fois dans la gaine péri-vasculaire et dans la pie-mère.

Pour faire une étude plus complète des méninges infiltrées de tubercules, il est nécessaire de faire durcir complètement, par l'action successive du liquide de Mûller, de la gomme et de l'alcool, les méninges et le tissu céréljral sous-jacent. Des coupes perpendiculaires à la surface montrent alors les vaisseaux plus ou moins altérés compris dans le tissu tuberculeux. Dans les couches profondes de la pie-mère épaissie au voisinage de la substance cérébrale, des capillaires pénètrent verticalement dans celle-ci, entourés d'un amas de cellules de nouvelle formation. Souvent ces petits vaisseaux sont compris dans une véritable granulation tuberculeuse, au point où ils pénètrent dans la substance grise enflammée elle-même.

Les artérioles et les veinules de la pie-mère tuberculeuse montrent un épaississement très remarquable de leur tunique interne. Dans un cas publié par l'un de nous, la tunique interne épaissie des artères présentait une structure toute spéciale. Elle était limitée à l'intérieur du vaisseau par sa couche endothéliale habituelle et contenait des cellules volumineuses, aplaties par compression réciproque, affilées et implantées perpendiculairement à la surface de la tunique moyenne et formant une série de couches superposées. Au milieu de ces cellules, on en trouvait de plus volumineuses encore, ayant de deux à trois noyaux et de véritables cellules géantes contenant de quinze à vingt noyaux.

La tunique interne, atteinte d'inflammation tuberculeuse caractérisée par la formation de cellules géantes, était épaissie presque uniformément sans qu'il s'y fût produit de nodules tuberculeux limités.

Ainsi, au milieu des tubercules isolés ou confluents, on trouve des vaisseaux atteints d'une endartérite spéciale, dont les tuniques et la gaine péri-vasculaire sont infiltrées de petites cellules et qui siègent au milieu d'un tissu conjonctif rempli de mêmes éléments.

Les cellules géantes, qui sont si communes dans les tubercules de tous les organes, sont assez rares dans la tuberculose des méninges. L'absence de cellules géantes dans les méningites tuberculeuses peut s'expliquer par la rapidité de l'évolution de la méningite, si grande qu'elles n'ont pas eu le temps de se développer. C'est là une hypothèse qui nous semble plausijjle jusqu'à plus ample informé.

Dans un certain nombre de cas de méningite tuberculeuse, la piemère et l'arachnoïde qui tapissent la moelle épiniére sont parsemées de granulations.

Ghantemesse a étudié avec soin la méningite en plaques; il a vu

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. lH

que le processus anatomique a sa source, sans compter la phlegmasie méningée, dans une inflammation subaiguë qui frappe les vaisseaux, les éléments nerveux et surtout les cellules de la névroglie; celles-ci se gonflent, leur noyau prolifère et elles finissent par se creuser d'une alvéole remplie d'un exsudât liquide; c'est par l'accroissement de cet exsudât qu'elles sont distendues, déformé,es et succombent à la désintégration moléculaire (1).

5" Tuberculose des synoviales. — La tuberculose primitive des synoviales a été particulièrement étudiée chez nous par le professeur Lannelongue (2).

Il est hors de doute aujourd'hui que le tubercule peut apparaître primitivement sur les synoviales articulaires, saines jusque-là. Pour mettre cette proposition au-dessus de toute contestation il suffit d'invoquer les faits complètement observés, où l'on a étudié avec soin les synoviales et les autres parties constituantes de la jointure, c'est-à-dire les épiphyses. Une observation déjà ancienne de l'un de nous (3) est concluante à cet égard. La synoviale du coude d'un sujet phtisique était farcie de nombreuses granulations miliaires, les épiphyses articulaires étant saines. Quelques années plus tard, en 1876, Laveran communiquait à la Société médicale des hôpitaux un fait important de localisation tuberculeuse sur les articulations simulant un rhumatisme d'abord, prompte ment suivie de tuberculose aiguë pulmonaire à forme asphyxique.

De nouveaux faits s'ajoutent; Roux, élève de Ollier, consacre une publication à l'arthrite tuberculeuse; puis Verneuil inspire Bourdelais, auteur d'une thèse où il insiste sur la coïncidence de l'arthrite fongueuse avec les tuberculisations viscérales, et en particulier avec la tuberculose génito-urinaire ; enfin Lannelongue lui-même, en 1878, publie de nouveaux faits sur ce sujet [Bull, de la Soc. de chir.). On trouve dans l'article de Brissaud sur la tuberculose articulaire, parue en 1879 dans la Revue mensuelle, de nouvelles observations et une excellente étude de la question. D'ailleurs déjà, avant ces publications, il avait paru en Allemagne de remarquables recherches sur ce point. Kôster, nous l'avons déjà dit, avait découvert dans le tissu fongueux une forme du tubercule plus élémentaire que la granulation miliaire de Laënnec, et il constatait en même temps que les fongosités articulaires en étaient remplies. Dans les observations qu'il rapporte, il en est qui paraissent appartenir à une synovite primitive, parce que le siège initial du tubercule a été la sj^noviale, en dehors de

(1) ChtiDtemesse, Étude sur la ménhigite tuberculeuse de l'adulte. Paris, 188i.

(2) Étude sur les caractères et la nature de l'arthrite dite fongueusu [Bulletin de la Société de chirurgie, 1885).

(31 Cornil Archives de p/ujsiologie normale et pathologique, 1870, p. 3'25.

toule participation des épiphyses. Quant aux sujets atteints, ils étaient souvent tuberculeux, mais non toujours.

Ainsi le jugement h formuler sur ce point s'impose. Les synoviales articulaires, de même que toutes les gaines de même ordre, ainsi que Trélat l'a montré, sont le siège de néo-formations tuberculeuses indépendamment de toute altération épiphysaire de même nature.

La cavité articulaire contient du pus ; la synoviale est épaissie et transformée en une membrane pulpeuse, comme pyogénique, dans laquelle on aperçoit des granulations semi-transparentes ou opaques. Ces granulations se voient sur des coupes de la membrane dans toute son épaisseur. Sur des préparations histologiques, on observe d'abord des granulations tuberculeuses, isolées ou confluentes, translucides ou caséeuses; entre ces granulations il existe un tissu embryonnaire, parcouru par des vaisseaux dilatés. Le tissu adipeux qui double la synoviale a disparu.

§ 2. — Bacilles dans la tuberculose des séreuses.

Nous avons déjà étudié les différents modes d'évolution du bacille dans la tuberculose des séreuses ; nous n'avons donc pas à y revenir. Nous nous contenterons de résumer rapidement ici ce que nous en avons déjà dit.

Prenons comme type les méningites tuberculeuses bien caractérisées et un peu anciennes, dans lesquelles on reconnaît sans peine, à lœil nu, de fines granulations à centre souvent opaque, situées à la base du cerveau dans la scissure de Sylvius et à la surface des circonvolutions, au milieu de la pie-mère épaissie et infiltrée d'un liquide louche. Les coupes de pièces durcies dans l'alcool, perpendiculaires à la surface des circonvolutions et comprenant à la fois l'arachnoïde, la pie-mère et les surfaces des circonvolutions, colorées par le procédé de Erhlich, montrent, au milieu de la pie-mère épaissie et présentant souvent des enfoncements en forme de coin dans la substance cérébrale, des artérioles et quelquefois aussi des veinules qui sont oblitérées plus ou moins complètement par des coagulations fibrineuses. Ces vaisseaux oblitérés, dont la paroi est épaisse, souvent hyaline, sont entourés par un tissu conjonctif plus ou moins caséeux infiltré de petites cellules rondes atrophiées, à noyaux peu distincts. A côté de ces masses caséeuses qui entourent les vaisseaux oblitérés, on trouve des îlots d'un tissu réticulé formés de fibres hyalines assez épaisses et contenant très peu de cellules rondes dans ses mailles, A la limite de la pie-mère avec la substance cérébrale, ou dans cette dernière, on voit quelquefois de petits îlots tuberculeux. Des bacilles et des granulations colorées en rouge existent en grand nombre autour

fies vaisseaux dans leur paroi et dans leur contenu. Les mêmes grains colorés s'observent autour des capillaires qui se trouveni dans l'îlot tuberculeux situé dans la substance cérébrale. La paroi épaissie et hyaline des artérioles qui Iraversent les méninges est remplie de bacilles tout à fait caractéristiques: on trouve aussi dans la membrane interne des grains disposés en série ou isolés, qui se colorent de la même façon que les bâtonnets par le procédé de lîlhrlicb. La membrane interne du vaisseau, qui est relativement normale, possède encore ses cellules endothéliales. Sa lumière est remplie par de la fibrine à fibres gonflées dans toute la partie centrale du thrombus, hyaline à sa circonférence; au milieu de cette fibrine on rencontre quelques bâtonnets caractéristiques et de petits grains colorés. Sur la coupe du tissu de la pie-mère qui entoure l'artériole on trouve des nodules tuberculeux, la plupart avec des cellules géantes. Les bacilles, très nombreux, siègent indistinctement dans le tissu des nodulefe tuberculeux et dans les cellules géantes.

Les bacilles n'ont pas été rencontrés seulement à cette période avancée de la lésion ; on en a trouvé aussi un grand nombre dans la méningite tuberculeuse à son début.

Dans plusieurs cas de tuberculose avec pleurésie subaiguë ou chronique les couches superficielles des néo-membranes ne contenaient pas de bacilles. Plus profondément, s'étendaient des espaces vasculaires remplis de cellules lymphatiques ou de cellules géantes à noyaux situés dans une masse protoplasmique légèrement granuleuse ; dans ces masses cellulaires, il existait un ou deux bacilles. Puis on trouvait des lames de tissu conjonctif séparées par des cellules plates et traversées par des vaisseaux perpendiculaires ou obliques à la surface de la pseudo-membrane; un grand nombre de bacilles infiltraient la paroi de ces vaisseaux.

Dans un fait de tuberculose chronique initiale du péricarde avec oblitération complète de sa cavité et union des deux feuillets de la séreuse par des adhérences fibreuses anciennes, on a étudié des coupes comprenant à la fois le feuillet pariétal et le feuillet viscéral. La couche externe de chacun des deux feuillets était constituée par un tissu fibreux doublé à sa face interne d'une couche granuleuse et caséeuse contenant de nombreuses cellules géantes disposées en îlots; ces deux couches étaient unies par des fibres de tissu fibreux. Dans les granulations, il n'y avait pas de bacilles, mais seulement des grains ronds ("olorés, siégeant uniquement dans les cellules géantes.

A la surface du péritoine intestinal, au niveau des ulcérations tuberculeuses de l'intestin, les granulations tuberculeuses contiennent de nombreux bacilles qu'on peut suivre le long des vaisseaux lympha-

PnTisin l'ir.M.. '1'^ rdit. 8

tiques, dans le tissu embryonnaire qui les entoure et dans le mésentère, jusqu'aux ganglions mésentériques.

Dans les tumeurs blanches des grandes articulations, la recherche des bacilles par le procédé d'Ehrlich est loin de donner toujours un résultat positif.

Sur cinq cas de tumeurs blanches du genou et de la hanche ils ne furent notés que deux fois. Dans une tumeur blanche du genou on a trouvé beaucoup de cellules géantes au milieu des fongosités synoviales; quelques-unes de ces cellules géantes seulement contenaient un ou deux bacilles.

Dans un cas de coxalgie, les débris du tissu fongueux et des parois des abcès contenaient beaucoup de cellules géantes, dans quelquesunes desquelles se dessinaient de rares bacilles tuberculeux. (Cornil et Babès, Les Bactéries, T édit., 188G.)

§ 3. — Tuberculose des muqueuses.

1° Les tubercules de la muqueuse buccale, bien étudiés pendant ces dernières années par Ricord (1), Juliard (2), Trélat (3), Féréol (4), Nedopil (a), Spillmann (6), etc., débutent par une ou plusieurs petites granulations situées à la surface du chorion muqueux, granulations qui deviennent bientôt opaques et jaunes à leur centre. Leur siège de prédilection est au bord ou à la pointe de la langue; mais elles peuvent apparaître aussi à la base de cet organe, au voile du palais, et même aux lèvres.

Sur la muqueuse linguale, la néo-formation débute par une ou plusieurs granulations confluentes situées à la surface du chorion muqueux et déterminant un léger relief. On observe une érosion parfois limitée d'abord à un tubercule dont le fond en cupule contient un peu de pus caséeux. Si l'on suit jour par jour le processus, on constate que des tubercules isolés et superficiels peuvent être complètement éhminés; une guérison spontanée en est la conséquence. Plus souvent l'ulcération se produit au niveau d'un groupe de granulations. Cette ulcération se creuse irrégulièrement, et son bord est festonné, parce que chaque granulation primitive se détruit isolément. Le bord de l'ulcère est épais et habituellement bourgeonnant, si bien f|ue l'examen au microscope d'un petit fragment de ce bord n'y mon-

{{] In Thèse de Buzenet, Du Chancre de la bouche (1808).

(2j Des ulcérations de la bouche et du pharynx dans la phtisie pulmonaire. Thèse, 186.^.

(3) Acad. de méd., 27 iiov. 18G9. — Archiv. r/én. de médecine, 1870.

(4) Soc. méd. des hôpitaux, 1864.

(5) Arch. fur klinit; . chir. Berlin, 1877, p. -375.

(G) De la tubercuHsation du tube digestif. Thèse d'agrégation, 1878.

ANATOMIE PATHOLOIJIQUE. llo

trerait rien aulre que du tissu embryonnaire et des bourgeons rliarnus. A mesure que l'idcération gagne en profcmdeur, la néoplasie envahit les parties profondes.

L'ulcère tuberculeux a une marche 1res lente ; il rétrograde quelquefois et paraît s'améliorer sous l'intluence d'un traitement local. Le fond de l'ulcération est irrégulier, déchiqueté; il donne une petite quantité de pus caséeux ou grumeleux.

Lorsqu'on examine au microscope des coupes d'une tumeur tuberculeuse ulcérée de la langue, on voit d'abord, à un faible grossissement, que les bords de l'ulcère sont formés par la muqueuse linguale extrêmement épaissie, bourgeonnante et recouverte de ses couches épithéliales. Le fond de l'ulcère montre des bourgeons constitués par du tissu embryonnaire. Le tissu conjonctif de la muqueuse, infiltré de petites cellules, présente souvent des granulations tuberculeuses au niveau des bords mêmes de l'ulcération. Dans la partie ulcérée, audessous de la couche bourgeonnante et superficielle composée de tissu embryonnaire, on trouve, dans le tissu qui constitue le fond de l'ulcère, des granulations tuberculeuses. Enfin plus profondément, dans le tissu conjonctif qui sépare les faisceaux de fibres musculaires striées de la langue, il existe des granulations tuberculeuses isolées très caractéinstiques. Toutes ces granulations présentent de nombreuses cellules géantes et des vaisseaux sanguins oblitérés. Autour d'elles, le tissu embryonnaire se continue dans les interstices des faisceauxmusculaires. Ces altérations s'étendent dans le muscle lingual plus loin qu'on ne pourrait le supposer d'après l'examen de l'ulcère tuberculeux pendant la vie du malade.

La luette et le voile du palais peuvent être altérés dans la tuberculose.

La luette est parfois irrégulière, inclinée d'un côté, rétractée ou incurvée d'une façon permanente. Sa membrane muqueuse est tantôt lisse, blanche, tantôt bosselée par suite de la présence de nodules tuberculeux saillants. On peut y voir aussi une ou plusieurs petites ulcérations tuberculeuses.

On trouve dans ces cas, soit une inflammation chronique scléreuse de la muqueuse, soit de l'œdème inflammatoire, soit des granulations tuberculeuses.

Dans un cas de tuberculose subaiguë de la luette que nous avons examiné, la muqueuse était également très épaissie et infiltrée de cellules lymphatiques; ses vaisseaux capillaires nombreux et volumineux, la plupart de formation nouvelle, étaient remplis par un thrombus dont les mailles de fibrine contenaient des globules blancs et quelques globules rouges. Cette oblitération des vaisseaux existait dans toute l'étendue de la luette. Sur les coupes passant au travers des

granulations, on voyait des cellules géantes très manifestes situées au milieu des vaisseaux, dans l'intérieur du thrombus fibrineux intra-vasculaire.

Les coupes pratiquées au niveau des petites ulcérations superficielles de la muqueuse montrent une dépression cratériforme au niveau de laquelle le revêtement épithélial fait défaut. Cette érosion est recouverte de pus caséeux. La muqueuse épaissie présente, au bord et au-dessous de l'ulcération, de nombreuses granulations ou follicules tuberculeux. On peut reconnaître encore que quelques-uns de ces derniers ne sont autre chose que des vaisseaux remplis de fibrine au milieu de laquelle se sont formées des cellules géantes.

Cette description des tubercules de la luette s'applique absolument aux granulations et aux ulcérations tuberculeuses du voile du palais.

Les lésions des gencives et des joues sont assez rares. Quelquefois cependant l'évolution tuberculeuse y est si vive que les gencives sont ulcérées, décollées, au point que les dents, complètement déchaussées, finissent par tomber. Quant aux ulcérations des joues, elles sont fréquemment entretenues par l'irritation causée par des dents mauvaises ou à bords acérés.

2° Tubeixules des amygdales. — La tuberculose des amygdales, élucidée depuis plusieurs années par les travaux d'isambert (1), de Peter (2), Laboulbène (3), Barth (4), Chassagnette (5), etc., se présente à l'état aigu sous forme de granulations miliaires ou à l'état chronique sous forme d'îlots caséeux ou d'ulcérations plus ou moins profondes.

Les tubercules miliaires de l'amygdale constituent de petites nodosités développées soit dans les couches superficielles du chorion de la muqueuse, soit profondément dans le tissu réticulé folliculaire. Ils sont d'abord gris et semi-transparents. Ils coïncident avec une tuberculose généralisée à marche rapide.

Plus souvent les tubercules de l'amygdale affectent une marche chronique et se développent isolément dans la muqueuse qui la recouvre et dans son parenchyme. Ils deviennent bientôt jaunâtres et caséeux à leur centre. Ceux qui siègent dans la muqueuse superficielle déterminent une saillie opaque et jaunâtre qui s'ulcère bientôt; il en résulte une petite érosion ou ulcération à fond jaunâtre contenant un liquide grumeleux. Les tubercules profondément situés envahissent un

(1) Conférences cliniques sur les maladies du lar/jnx, 1877.

(2) Dict. encjjclop., art. Angine.

(3) Soc. méiJ. des hôpitaux.

(4) De la tuberculose du pharyiix. Thèse de Paris, 1880.

(5) De l'angine tuberculeuse. Thèse do Paris, 1880.

certain nombre de follicules et s'accompagnent d'une infiltration tuberculeuse plus ou moins étendue.

Lorsqu'on examine, à l'autopsie, une amygdale atteinte de tuberculose chronique, on constate d'abord à sa surface quelques granulations tuberculeuses ou des érosions. Le goulot des dépressions crypteuses est élargi, et il en sort une matière jaunâtre formée de pus épaissi et caséeux. Sur une surface de section, on voit que les cryptes amygdaliennes, généralement agrandies, sont remplies d'un détritus caséeux et sont limitées par un tissu rempli de points jaunâtres qui ne sont autre que le centre des tubercules.

Lorsqu'on examine au microscope des coupes d'une amygdale ainsi altérée, on découvre à sa surface, sous le revêtement épithélial et dans les points ulcérés non recouverts d'épithélium, une infiltration tuberculeuse diffuse ou des granulations développées dans le chorion de la muqueuse. Ce tissu de nouvelle formation est parsemé de cellules géantes.

Si la section passe à travers une crypte de l'amygdale, on constate d'abord que la cavité en est agrandie et qu'elle est remplie de cellules épithéliales et de globules de pus. Sa paroi présente un revêtement épithélial plus ou moins détaché sous lequel les papilles sont généralement hypertrophiées et bourgeonnantes. Le tissu propre de l'amygdale, c'est-à-dire le tissu conjonctif et les follicules situés autour de la dépression, sont transformés en un tissu tuberculeux qui montre habituellement des granulations bien nettes au centre desquelles se trouvent des cellules géantes. On y rencontre d'ordinaire des follicules lymphatiques qui ont conservé leur forme et leur structure, et l'on peut s'assurer que les granulations tuberculeuses, avec leurs cellules géantes, se développent dans leur intérieur.

Les ulcérations tuberculeuses de la surface de l'amygdale sont, comme toutes les ulcérations du même genre, limitées à leurs bords et à leur fond par du tissu tuberculeux et des granulations avec des cellules géantes. Des ulcérations de même nature s'établissent aussi â la surface et au fond des cryptes amygdaliennes. Il en résulte de grandes ulcérations anfractueuses à la surface de l'organe, séparées par des bourgeons du tissu conjonctif amygdalien qui est encore conservé entre les cryptes.

Tout ce tissu de nouvelle formation s'élimine peu à peu après s'être mortiûé. A la fin de cette série d'altérations, l'amygdale est quelquefois réduite à un moignon formé par une masse de tissu tuberculeux. Dans ces cas, le tissu conjonctif qui forme l'enveloppe profonde de l'organe et les muscles adjacents sont infiltrés par des cellules lymphatiques et des granulations tuberculeuses.

Les vaisseaux sanguins et lymphatiques présentent les lésions que l'on observe dans tout organe atteint de tuberculose-

Dans les formes chroniques, il existe un état chagriné de la muqueuse avec coloration livide et épaississement parfois excessif (H. Barlh).

Dans les formes aiguës, intenses, on note un engorgement des ganglions rétro-pharyngiens, sous-maxillaires, sterno-mastoïdiens. H. Barth a vu cette adénite aller jusqu'à la suppuration.

3" La pharyngite chronique est quelquefois liée à la présence de granulations tuberculeuses développées dans le tissu conjonctif superficiel du chorion. Ces granulations, dont le centre est rapidement opaque, peuvent devenir le point de départ d'ulcères analogues à l'ulcère tuberculeux de la langue. Les tubercules isolés ou agminés du pharynx, les ulcérations plus ou moins étendues qui en résultent, sont absolument les mêmes, au point de vue histologique, que ceux que nous avons décrits dans le voile du palais. Les lésions des glandes acineuses sont identiques. Lorsque les tubercules siègent dans les follicules clos isolés ou groupés du pharynx, comme cela n'est pas rare au niveau de la base de la langue et dans la région supérieure de la voûte du pharynx, ces tubercules présentent, dans leur mode de développement et dans leur configuration, les mêmes caractères que ceux des amygdales.

Isambert a décrit une tuberculose miliaire aiguë du pharynx coïncidant avec une tuberculose aiguë du larynx [Soc. méd. des hôpitaux, 1875-76).

4° La tuberbulose de la muqueuse de l'œsophage n'est pas absolument rare et Luigi Mariotti (1) en rapporte trois observations dans son mémoire : elle n'offre, d'ailleurs, rien de bien particulier à noter (Talamon, Balzer, Soc. anat., 1880).

5° Tuberculose de la muqueuse laryngée. — La tuberculose est de beaucoup la cause plus commune des ulcérations laryngiennes (2). Celles-ci se rencontrent surtout dans la phtisie pulmonaire coïncidant avec une laryngo-trachéite, et elles s'étendent d'habitude sur la trachée et sur les premières divisions des grosses bronches. Généralement la muqueuse laryngienne est très congestionnée et couverte de muco-pus, au niveau des ulcérations aussi bien que sur les parties non ulcérées. Ces ulcérations sont consécutives à des granulations tuberculeuses plus ou moins nombreuses, isolées ou confluentes, développées primitivement dans le chorion.

(1) Délie altcrazioni deW esofago nella tuherculosi. — 7?eD. clin, gennaio, 188.S.

("2) Rokitansky, r>v/27d d'unat. pathol. Vienne, 185't. — Tobold, Die chron. heildk. Berlin, 1860. — Virchow, Pathol. des tumeurs. Trad. Arohushon, t. III, p. 66 et suiv. — Thaon, Rec/ier. sur Canat.path. de la tub. Th., 1873. — 'Qo\kx\?., Archives de physiol., 2<^ série, t. IX, 1873. — Balzer et Goiiguesheim, Ai^ch. de p/njs., 1882. — I-croy, Arc/i. de ]ihijsiol., 1885.

La forme et la disposition des ulcérations sont déterminées par celles des granulations tuberculeuses elles-mêmes. Celles-ci, superficielles au début, atteignent successivement toutes les couches du tissu conjonctif de la muqueuse; elles se montrent aussi le long des conduits glandulaires et dans les glandes elles-mêmes. Lorsque les tubercules superficiels sont devenus caséeux, lorsque toute la muqueuse est infiltrée et bourrée de petites cellules et que ses vaisseaux sont oblitérés, il se produit une mortification partielle dont le premier effet est la chute de l'épithélium et la destruction de la membrane basale. Une petite érosion circulaire ayant un diamètre de un demi à 1 millimètre, apparaît bientôt et s'étend progressivement, en largeur et en profondeur, par la destruction du tissu conjonctif infiltré d'éléments caséeux. Cette ulcération présente des bords sinueux, festonnés, chacune des granulations ou chacun des groupes qu'elles forment devenant le centre d'un foyer de destruction et de suppuration éliminatrice consécutive. Par suite de l'extension des ulcérations, les lambeaux du tissu sous-muqueux épaissi peuvent être détachés, soit à la surface, soit au bord des ulcérations; le fond de l'ulcère est souvent fongueux et constitué par des bourgeons vascularisés qui fournissent une assez grande quantité de pus.

Les parties du larjmx qui sont le plus souvent le siège de ces ulcérations sont les cordes vocales inférieures à leur point de jonction, ces cordes elles-mêmes dans toute leur étendue, les aryténoïdes, l'épiglotte et les ventricules. Le tissu fibreux des cordes vocales mis h nu est quelquefois érodé lui-même ; le bord libre de l'épiglotte présente aussi souvent des pertes de substance dans lesquelles le cartilage est détruit après que ses cellules sont entrées en prolifération. Le tissu conjonctif sous-muqueux est tantôt très épaissi par la formation nouvelle de cellules embryonnaires dans les parties non ulcérées, au pourtour et au-dessous des ulcérations; tantôt il est infiltré de sérosité plus ou moins purulente. Ces lésions entraînent l'immobilité et la perte de la fonction des différentes pièces du larynx qui en sont le siège.

Les muscles sont aussi quelquefois atteints; le tissu conjonctif intermusculaire présente des cellules embryonnaires ou des corpuscules en plus ou moins grande abondance, et les faisceaux primitifs subissent la dégénérescence graisseuse.

Les cartilages, à l'exception de l'épiglotte, où les ulcérations inflammatoires sont cependant si fréquentes, sont le plus souvent incrustés de sels calcaires ou même ils sont ossifiés. Les idcérations profondes et les abcès du larynx peuvent aboutir à une perforation, le pus se frayant un passage à travers le tissu conjonctif sous-cutané jusqu'à la surface de la peau, au devant du cou et à travers les parois de l'œsophage.

Doléris (1), au point de vue de la topographie et de l'évolution, admet quatre formes de tuberculose du larynx :

a. — Une forme diffuse (prolifération embryonnaire occupant les glandes, les parois vasculaires et surtout le tissu interstitiel). — Elle détermine le gonflement de la muqueuse et, dans beaucoup de cas, elle est le point de départ des sténoses glottiques. Elle peut persister pendant un certain temps sans éprouver de modifications aggravantes, mais elle n'est pas susceptible de résorption complète.

b. — Une forme infiltrée (analogue à la précédente, mais avec une tendance manifeste àla limitation des foyers). — Elle siège principalement autour des vaisseaux, dans l'intérieur des glandes et de leur conduit excréteur aussi bien qu'à leur extérieur. Elle se rapproche de la granulation sauf la circonscription exacte; elle se détermine par la caséification en donnant naissance à des ulcérations profondes de la muqueuse.

c. — Une forme czVeonsc?n7e (granulation miliaire). — Les nodules qui la représentent sont profonds ou superficiels. Les premiers siègent dans le tissu interstitiel, sont de volume variable et ne s'accompagnent presque jamais d'ulcération en raison de leur situation. Les seconds disparaissent rapidement en laissant à la surface de la muqueuse des ulcérations légères qui se groupent et se relient entre ellles, le plus souvent pour former des plaques irrégulières à bords nets, à fond jaunâtre.

d. — Une forme conjonctive diffuse (sclérose). — Plus rare que les précédentes, elle succède à la première forme, peut exister conjointement aux autres et leur donner naissance ultérieurement; elle amène à la longue la sténose laryngée.

6° Tuberculose de la membrane muqueuse de Vestomac. Après une critique des diverses observations publiées sous la rubrique « tuberculose stomacale », Marfan conclut que douze cas seulement présentent de réels caractères d'authenticité. Cette tuberculose n'offre rien de spécial au point de vue anatomique(Sabourin, Soc.anat., 1880).

La perforation de l'estomac a été observée six fois ; elle avait eu lieu toujours de dehors en dedans, sans lésion primitive de la muqueuse gastrique (Marfan) ; trois fois l'estomac a été perforé par un ganglion tuberculeux ; deux fois par le fait d'une péritonite tuberculeuse ; une fois il existait une fistule gastro-colique (Oppolzer) consécutive à une ulcération tuberculeuse du côlon transverse (Marfan, Thèse de Paris, 1887).

7° Les lésions tuberculeuses de la muqueuse intestinale siègent le plus

1> Doléris, Arch.. de phy.'i., 2^ série, t. IX, 187-'5.

ordinairement, comme celles de la fièvre typhoïde, à la partie inférieure de l'intestin grêle, mais elles n'y restent pas confinées et elles s'étendent habituellement à l'iléon, au jéjunum et dans le gros intestin jusqu'au rectum inclusivement. Ces lésions sont caractérisées par des granulations tuberculeuses, par des inflammations caséeuses et ulcératives des follicules lymphatiques isolés ou agminés et par une infiltration du tissu conjonctif voisin. De la muqueuse qui est leur point de départ, elles s'étendent aux couches profondes en envahissant le tissu conjonctif sous-séreux, les vaisseaux lymphatiques de l'intestin et même ceux du mésentère.

Nous décrirons en même temps ici les granulations tuberculeuses et les inflammations tuberculeuses des follicules clos, parce que ces deux lésions marchent presque constamment de pair; les inflammations tuberculeuses des follicules précèdent même quelquefois les granulations.

Les granulations tuberculeuses de la muqueuse intestinale débutent par de petits grains arrondis, semi-transparents, saillants à sa surface et qui peuvent siéger soit dans le tissu conjonctif situé au niveau des culs-de-sac des glandes de Lieherkûhn, soit dans le tissu conjonctif des villosités. Ghauveau, dans les expériences où il provoquait dans l'espèce bovine la tuberculose par l'ingestion des poumons tuberculeux, a observé des granulations tuberculeuses tout à fait à leur début à la surface de l'intestin; parmi celles-ci, il en a vu se développer dans les villosités intestinales tuméfiées et infiltrées de petites cellules rondes.

Nous avons également observé chez l'homme des granulations très petites à la surface des muqueuses et dans les villosités; sur des coupes, le tissu conjonctif des villosités était infiltré de cellules rondes. Ces villosités gonflées dans toute leur hauteur et surtout à leur base étaient plus ou moins confondues et n'étaient plus distinctes qu'à leur extrémité libre. Elles formaient avec le stroma de la muqueuse également infiltrée un nodule qui affectait à l'œil nu et au microscope la structure d'un nodule tuberculeux. Les glandes en tube, comprimées et étouffées par cette néo-formation, montraient une série d'altérations portant surtout sur les cellules cylindriques. Celles-ci étaient petites, irrégulières; ils s'y mêlait des cellules lymphatiques et le tout subissait la transformation caséeuse. Lorsque les granulations tuberculeuses débutent dans les couches profondes de la muqueuse, elles sont recouvertes par la couche des glandes et par les villosités. Le tissu conjonctif de ces villosités et celui qui sépare les glandes de Lieberkuhn sont également infiltrés de cellules lymphatiques et, dans un stade ultérieur, ils participent à la formation des granulations.

Les inflammations spéciales des follicules clos, dans la tuberculose,

122 TjE la phtisie PULMONAIRE.

ne diffèrent pas au début de la psorentérie simple; mais bientôt ils acquièrent un volume plus considérable et deviennent opaques, blanchâtres ou jaunâtres à leur centre. Ils sont plus gros et moins durs que lesgranulationstuberculeuses. Souvent, en les piquant avec la pointe d'une aiguille, on en fait sortir un peu de liquide plus ou moins louche, blanchâtre ou jaune, contenant des cellules lymphatiques plus ou moins granuleuses et des cellules sphériques assez volumineuses munies de deux ou trois noyaux et renfermant des granulations graisseuses.

Lorsqu'on examine ces petites tumeurs sur des coupes obtenues après durcissement, on peut voir qu'à leur périphérie elles sont plus nettement séparées du tissu voisin que les tubercules. Enfin si le centre du follicule était occupé par un petit abcès, on voit le pus qui avait été coagulé par le liquide durcissant se détacher en masse en laissant un espace vide au centre du follicule. Ces petits abcès folliculaires s'ouvrent dans la cavité intestinale, y déversent leur contenu et sont remplacés par des ulcérations qui vont s'agrandissant.

Les follicules isolés ou agminés ainsi altérés et les tissus voisins épaissis par l'inflammation forment une plaque saillante qui s'ulcère bientôt en un ou plusieurs points, au niveau des follicules les plus malades. C'est de cette façon que se forment les grandes plaques ulcérées de la muqueuse dans la tuberculose. Lorsqu'on examine, au microscope, les bords de ces ulcérations sur des coupes perpendiculaires à la surface de la muqueuse, on y trouve à peu de chose près les mêmes lésions des villosités et des glandes qu'à la surface des plaques tuméfiées de la fièvre typhoïde. Les villosités sont en effet en partie effacées par leur tuméfaction même. Elles sont infiltrées d'éléments embryonnaires et transformées en de gros bourgeons. Les glandes de Ueberkiihn sont modifiées dans leur forme, comprimées en certains points, tandis qu'elles sont dilatées en d'autres, surtout au niveau de leurs culs-de-sac. Elles sont remplies de cellules cylindriques en général plus volumineuses qu'à l'état normal. Sur les bords de certaines ulcérations en pleine suppuration, les villosités sont transformées en bourgeons charnus très vasculaires, séparés les uns des autres par des enfoncements profonds qui sont tapissés par de l'épithélium cyhndrique bien conservé.

Lorsque les granulations tuberculeuses sont confluentes en un point donné de l'intestin, il se produit autour d'elles, comme autour des follicules enflammés, des lésions irritatives de la muqueuse et de la sous-muqueuse, et une ulcération apparaît bientôt dans les points primitivement envahis où la circulation est arrêtée. L'ulcération a lieu le plus souvent par le mécanisme de la gangrène moléculaire. Quel que soit le point de départ de l'ulcération, qu'elle reconnaisse pour cause

A.NAÏOMIE PATHOLOGIQUE.

première des granulations ou une inflammation tuberculeuse des follicules, son aspect, son développement ultérieur et ses conséquences sont les mêmes.

Les ulcères tuberculeux de l'intestin grêle siègent le plus ordinairement à la partie inférieure de l'iléon sur les plaques de Peyer ; ils affectent une forme circulaire ou elliptique; leur grand axe est longitudinal lorsqu'ils siègent sur les plaques de Peyer. Ceux qui se produisent en dehors des plaques de Peyer, dans le jéjunum, dans le gros intestin.

Fig. 21. — Coupe d'un ulcère tuberculeux de llutestiu.

y,«, villosités conservées et transformées en bourgeons charnus ; — s,*, s, sillons et enfoncements profonds tapissés par de l'épithélium cylindrique ; — s', coupe transversale d'une de ces dépressions (grossissement de 30 diamètres).

même dans l'iléon, ont le plus ordinairement leur grand axe dirigé transversalement à la direction de l'intestin. Rindfleisch pense que cette dernière forme, qui est la plus fréquente, est liée à ce fait que les granulations tuberculeuses envahissent de préférence les parois des vaisseaux sanguins et les lymphatiques, dont la direction générale est perpendiculaire à celle de l'intestin. Les bords de ces ulcères sont sinueux, serpigineux, saillants et contiennent, soit des granulations tuberculeuses, soit des follicules altérés, casée ux à leur centre. Leur fond est également parsemé de nodules gris ou blanchâtres qui, pour la plupart, correspondent à des granulations tuberculeuses en voie d'élimination. On peut facilement apprécier le rôle que jouent les vaisseaux lymphatiques dans le développement de la tuberculose intestinale. Lorsque, en effet, on examine la surface péritonéale qui ri'pund à l'ulcère de la muqueuse, on y voit toujours un certain

nombre de granulations tuberculeuses fixes, semi-transparentes ou un peu opaques à leur centre. Les vaisseaux lymphatiques qui émergent à ce niveau et de là se rendent aux ganglions mésentériques apparaissent comme des cordons noueux de couleur blanche ou blanc jaunâtre. Ils montrent à leur surface, de distance en distance, le relief de granulations tuberculeuses qui se sont développées dans leur paroi, et lorsqu'on les sectionne, on en fait sortir souvent une matière blanchâtre, Caséeuse, semi-liquide. Cette matière est composée de cellules endothéliales gonflées, granuleuses, et de corpuscules lymphatiques.

^ ^^"'Ef fil

Fig. 22. — Coupe transversale d'uu vaisseau lymphatique tuberculeux de la surface péritonéale de l'intestin.

a, cavité du lymphatique qui est remplie de cellules lymphatiques et qui est rétrécie ; — c, sinus conjonctif sous-péritonéal au milieu duquel passe le lymphatique dont les parois sont très épaissies par le développement du tissu tuberculeux ; — l, tissu tnberculeux dont la zone extérieure est formée de cellules arrondies telles que celles de la zone externe, lesquelles sont caséeuses ; — y, vaisseaux capillaires ; — n, couche des fibres musculaires lisses longitudinales ; — m, couche des fibres musculaires transversales de l'intestin.

Ces divers éléments sont souvent granulo- graisseux; c'est de là que provient l'opacité de la masse.

Des coupes de ces vaisseaux faites sur des pièces couvenablement durcies montrent leur paroi infiltrée de cellules rondes et occupée en quelques points par des granulations tuberculeuses ; elle est considérablement hypertrophiée à leur niveau. Ces granulations sont entourées de vaisseaux sanguins injectés, leur centre est granulo-graisseux, et leurs éléments aff'ectent la disposition qu'ils ont dans toute granulation tuberculeuse. La lumière du vaisseau lymphatique est le plus souvent très amoindrie et irrégulière; elle a la forme d'une fente allongée ovoïde, et elle est remplie de cellules lymphatiques granuleuses.

Les diverses couches du tissu conjonctif de l'intestin peuvent être le siège de granulations. On en trouve dans le tissu sous-muqueux, entre

ÂNATOMIE PATHOLOGIQUE. 125

les deux couches de la tunique musculaire ou dans l'épaisseur même de l'une de ces couches, les faisceaux musculaires étant dissociés par la néo-formation.

A mesure que l'ulcération s'agrandit, les couches profondes de l'intestin subissent des modifications inflammatoires de plus en plus accentuées et il s'y fait de nouvelles poussées de granulations tuberculeuses. Ce tissu complexe, tissu embryonnaire parsemé de granulations tuberculeuses, est très apte lui-même à subir la suppuration et la gangrène moléculaire ; aussi l'ulcère gagnant toujours peut-il aboutir à la perforation complète de l'intestin, lésion assez rare d'ailleurs, parce que les tuberculeux atteints d'ulcérations intestinales succombent souvent avant que la lésion soit arrivée à ce dernier terme.

Quelquefois l'infiltration inflammatoire et tuberculeuse de la muqueuse produit un épaisissement assez considérable pour déterminer un rétrécissement de l'intestin. Nous avons vu plusieurs cas de ce genre dans lesquels le rétrécissement siégeait à la fm de l'iléon.

Klebs relate un fait analogue de rétrécissement tuberculeux de la valvule iléo-cœcale.

Il est inutile d'ajouter que, dans la tuberculose de l'intestin, la muqueuse est le siège d'un catarrhe plus ou moins intense avec hypersécrétion de liquide et diarrhée. Les ulcérations tuberculeuses que nous venons de décrire sont consécutives aux tubercules ulcérés du poumon, et peut-être sont-elles dues surtout à ce que les malades avalent leurs crachats. Les tubercules primitivement développés dans le péritoine ne donnent que rarement lieu à la tuberculose et aux ulcérations intestinales. En revanche les ulcérations tuberculeuses de l'intestin grêle déterminent constamment, à la surface du feuillet viscéral de la séreuse qui leur correspond, une éruption de granulations miliaires. Cette éruption permet toujours de distinguer les ulcérations de la tuberculose de celles de la fièvre typhoïde. Les granulations tuberculeuses du péritoine qui répondent aux ulcérations de la muqueuse se détachent comme de petits grains semi-transparents sur une plaque rouge; les granulations de la périphérie de la plaque sont plus nombreuses et volumineuses que celles de leur centre. A leur niveau il existe quelquefois de la péritonite avec des fausses membranes et une adhésion d'une anse intestinale avec les anses voisines. Plus rarement il se produit une péritonite généralisée.

8° Luc a observé un cas de tuberculose de la conjonctive et a reproduit dans sa thèse quelques autres observations (1).

(1) Luc, De la tuberculose de la conjonctive. Thèse, Paris, 1883.

126 DE LA PHTISIE PULiMONAlRE.

^ 4. — Bacilles dans la tuberculose des membranes muqueuses.

Nous avons tout particulièrement étudié, avec la méthode de coloration d'Erhlich, des coupes provenant d'un fait que l'un de nous avait déjà décrit il y a six ans (1) et dans lequel la luette, les amygdales,

wmr^

Fig. 33. — Muqueuse pharyngienne envahie par la tuberculose.

rt, couche épitholialc superficielle; les cellules de la couche muqueuse sont séparées, par place, par les cellules migratrices »t, qui eutraiueut avec elles des bacilles c; — h, amas tuberculeux l'orme par des cellules roudes situées dans la couche la plus superficielle du chorion ; — g, cellule géante remplie de bacilles ; — v, petit vaisseau qui présente des bacilles dans son endothélium (grossissement de oOO diamètres).

le pharynx, le larynx étaient le siégé d'une tuberculose très étendue, ulcérée par places et de lésions très prononcées des vaisseaux. Si l'on examine une coupe perpendiculaire à la surface de la muqueuse

(1) Cornii, S(jc. de biolofjic, 1880.

l)ueco-pharyngienne inHllrre rie tuhercules dans un point (mi l'épithélium ost ron?orvé, on Irouvo, dans los couclies de l'épithélium stratifié, une certaine quantilt' de bacilles situés dans des cellules migratrices. Ces cellules siègent dans les voies lymphatiques décrites par

Fig. 2'f. — Section d'une petite veine dans la tuberculose du pharynx.

(I. paroi (les vaisspauv ; — r, corpusculns blancs ttu sang contenu dans ce vaisseau avec des bacilles : — 6. tissu ppi-ipliprique infiltré do leucocytes. (Grossissement do 2.^0 diamètres.)

Ranvier et situées entre les cellules épithélialcs ; ces voies lymphatiques sont dilatées et transformées en vacuoles.

Certaines cellules migratrices possèdent plusieurs noyaux et sont

l^ig. 2.'j. — Vaisseau capillaire oblitéré et agrandi dans la tuberculose du pharynx.

(', cavité vasculaire remplie de cellules rondes ou globules blancs, do cellules ondothéliales et de bacilles h; — c, paroi du vaisseau devenue hyaline; — b, tissu conjonctif périphérique. (Grossissement de 800 diamètres. J

assez volumineuses. D'autres bacilles sont libres et situés également entre les cellules épithéliales. Les bacilles peuvent arriver ainsi de la couche papillaire du chorion jusqu'à la surface de la muqueuse par les interstices situés entre les cellules d'épithélium stratifié. Dans la couche papillaire du choridu muqueux, on trouve des amas de cellules

rondes h, des cellules géantes g, dans lesquelles et entre lesquelles il y a beaucoup de bacilles; les cellules géantes en sont remplies. Dans

Fin-. 2G. — Cellule «éante.

g. cellule géante remplie do bacilles dans un cas de tuberculose de l'amygdale. Le tissu tuberculeux périphérique en contient également (grossissement de 400 diamètres).

d'autres parties de la couche papillaire, il existe des îlots d'un tissu réticulé ne présentant pas do bacilles. Autour des îlots de tissu em-

FJg. 27. — Cellule géante et bacilles contenus dans un vaisseau dont la lumière est remplie de fibrilles de fibrine et de cellules lymphatiques (grossissement do 2.50 diamètres).

eg, cellule géante; — f, fibrine; — «, cellules lymphatiques; — p, paroi du vaisseau dont une partie seulement est (igurée ; — b, tissu conjonctif périphérique montrant des cellules migratrices.

bryonnaire et auprès des cellules géantes, il y a toujours des vaisseaux plus (Ml moins perméables au sang. On voit dans la figure 23 une

ANATOMIE PATLIOLOGIQUE. 120

section d'un vaisseau u, qui présente des bacilles dans une cellule endothéliale. Dans ce môme fait, la muqueuse de la luette était très épaissie et infiltrée de cellules lymphatiques ; ses vaisseaux capillaires très dilatés, volumineux, étaient oblitérés par un thrombus dont les mailles de fibrine contenaient des globules blancs et quelques globules rouges. Il y avait aussi des bacilles dans les vaisseaux thromboses. Ainsi la figure 24 montre une section d'un vaisseau compris au milieu d'un tissu infiltré de cellules et qui est rempli de globules blancs du sang et de fibrine. La paroi a de ce vaisseau est très distincte et sa membrane interne présente des cellules endothéliales. De nombreux bacilles cl existent au miheu du thrombus intravasculaire, dans les globules blancs ou entre eux. La muqueuse épaissie de la luette et du voile du palais présentait des nodosités et des ulcérations tuberculeuses. Là, à côté ou au milieu des follicules tuberculeux, il y avait non seulement des vaisseaux capillaires très dilatés et thromboses comme celui qui est dessiné dans la figure 23,

Fig. 28. — Tuberculose de l'amygdale.

0, orifice d'une crypte de ramygdale"" dont la cavité j9 est hérissée de papilles et pleine de pus casééux ; — «, surlace de la muqueuse buccale qui recouvre l'amygdale;— /'./", follicules lymphatiques; ^ c, c',r", tubercules avec des cellules géantes et des bacilles. (Grossissement faible.)

mais aussi des vaisseaux dans lesquels on pouvait suivre la transformation de leur contenu en cellules géantes. La figure 25 représente une coupe de l'un de ces vaisseaux dans lequel la paroi c est devenue hyaline et peu distincte. La lumière du vaissseau montre des cellules Phtisie pllm., 2" édit. 9

endothéliales disposées les unes contre la membrane interne, les autres irrégulièrement dans le thrombus qui contient en outre des globules blancs et de nombreux bacilles de la tuberculose pour la plupart lisses, avec leur forme caractéristique. A la périphérie de la paroi hyaline du vaisseau, on trouve un tissu réticulé et de nombreuses cellules, les unes fixes, les autres migratrices, avec des bacilles lisses ou granuleux situés dans les cellules migratrices ou libres. Si l'on compare la figure 25 avec la figure 20 qui ofTre un

Tl

Fig. 20. — Gnupe d'iuifi graaulalion tuberculeuse de la langue située profondément entre les faisceaux musculaires.

m, faisceaiu musoiilaiiTs ; — t. granulations tuberculeuses : — «.cellule géante; — n, lissu conjouctil'.

type de cellules géantes voisines des vaisseaux oblitérés, il est difficile de ne pas être persuadé que cette dernière s'est développée dans le thrombus d'un vaisseau qu'elle remplit. Elle est entourée, en effet, par une bordure claire qui répond à la transformation hyaline de la paroi d'un vaisseau. Cette cellule géante g est, comme toutes celles qu'on a vues dans cette observation, remplie d'un nombre considérable de bacilles b, ainsi que le tissu inûltré de cellules migratrices au milieu duquel elle siège. Dans les vaisseaux thromboses de la luelte. l'un de nous a vu et figuré (1) des cellules géantes dans le

(1) Voyez Thdsc de Ghassagnette, fig. 07 et G8, et Manuel d'fiisto/oc/ie pnth., de Cornil et Ranvier, p. II^k fig. 80. 87 et 88, t. II, 'J" édition.

llirumbiis qui remplit des veines passant au milieu de masses caséeuses (voy. tig. 27\

nN-

, wl

Fi;,'. 30. — Tuberculose de la muqueuse intestinale.

s, surface de la muqueuse ulcérée. En m cette surface présente une dégéuéresceucc liyaline et des bacilles. Le vaisseau u montre en p une dégénérescence semblable; — t, tissu réticulé dont les mailles contiennent des cellules rondes et des bacilles ; — n, granulation tuberculeuse avec des bacilles.

On a examiné de nouveou des coupes eolorées pai' le procédé

d'Ehrlich et provenant des mêmes pièces anatomiques. Un a rencontré des cellules géantes contenues dans le thrombus intravasculaire etjqui renfermaient aussi des bacilles. Dans ce même fait, les amygdales tuberculeuses, l'une ulcérée et réduite à un moignon tuberculeux, l'autre volumineuse, hypertrophiée, en partie ulcérée et parsemée d'îlots tuberculeux, montraient, sur les coupes des nodules tuberculeux et du tissu infiltré, une quantité vraiment extraordinaire de bacilles (voy. ûg. i8), dans les cellules géantes, dans les petites cellules rondes et entre ces éléments.

Par contre, dans une autre observation d'amygdalite tuberculeuse, où la glande hypertrophiée offrait sur une coupe la même apparence caséeuse qu'un ganglion scrofuleux, avec des fentes au milieu de ce tissu, il n'y avait pas de bacilles, mais seulement des grains ronds qui se coloraient par la méthode d'Ehrlich. Les ulcérations tuberculeuses du voile du palais ne montraient aussi que des grains ronds.

Cependant, dans cette même autopsie, la muqueuse laryngienne tuberculeuse était infiltrée de bâtonnets caractéristiques. La muqueuse du vestibule du larynx présentait une surface rugeuse, plissée et chagrinée : elle était épaissie, comme transformée en une fausse membrane qui aurait fait corps avec elle. A la surface de la membrane ainsi altérée, il y avait des amas de microcoques disposés en zooglœe. La '.profondeur de la muqueuse, qui offrait les lésions de la tuberculose, recelait des bacilles caractéristiques.

Dans la tuberculose de la langue, qui, après avoir débuté par la muqueuse, envahit ordinairement les couches musculaires de cet organe, on trouve les mêmes bacilles dans les cellules et dans le tissu des granulations (fig. 29).

L'un de nous a étudié plusieurs faits d'ulcérations chroniques de la muqueuse de l'intestin grêle et du gros intestin (Cornil et Babês, Les Bactéries, 1886). La figure 30 est relative à un cas de tuberculose primitive du gros intestin, suivie d'une tuberculose miliaire généralisée. La surface de la muqueuse, dépouillée de son épithélium, était inégale et mamelonnée. On y trouvait, en m, une substance hyaline qui se colorait très fortement par les couleurs d'aniline et qui ne se décolorait pas complètement sous l'influence de l'acide nitrique au tiers. Il y avait, en jo, une substance hyaline à la surface de la paroi du vaisseau v. Des bacilles de la tuberculose se montraient dans le tissu de granulation de la surface et dans la masse hyaline m. La muqueuse très épaissie, transformée en un tissu réticulé, présentait des espaces arrondis ou allongés perpendiculaires à sa surface; dans ces espaces, il existait une grande f[uantitc de cellules migratrices contenant des bacilles ou des bacilles libres. La couche profonde de la muqueuse est parcourue par des vaisseaux v, contenant du sang. Autour d'eux existent de nombreuses

cellules rondes disséminées ou agglomérées en îlots dans un tissu réti culé, ou pressées les unes contre les autres comme en n. Dans ces îlots tuberculeux, il y a quelquefois des cellules géantes et c'est là que les bacilles se trouvent accumulés en nombre considérable. Plus profondément entre les muscles, on trouve aussi des amas de cellules avec des bacilles ; il y en a aussi dans la paroi des vaisseaux.

§ 5. — Tuberculose des os (1).

Les tubercules des os s'observent habituellement dans le tissu spongieux des os longs et dans les os courts, mais leur siège de prédilection est le corps des vertèbres, le sternum et les côtes. C'est là qu'on les rencontre très souvent dans la tuberculose miliaire généralisée, et qu'on peut le mieux suivre leur évolution.

Chez l'adulte, la moelle du sternum, des côtes et des corps des vertèbres est d'un rouge tirant un peu sur le violet et très légèrement translucide. Elle est constituée par les cellules ordinaires de la moelle, par quelques rares cellules adipeuses disposées assez régulièrement, et par des vaisseaux sanguins. Autour de ceux-ci, il existe une mince couche de tissu conjonctif ordinaire. Une granulation tuberculeuse, isolée dans un pareil tissu, s'accuse par des caractères tellement tranchés, qu'il n'est pas possible de la méconnaître. Elle forme une tache circulaire de 1 ou 2 millimètres, souvent un peu irrégulière dans son contour, complètement anémique et légèrement translucide. Son centre est fréquemment opaque, tandis qu'à son pourtour la moelle a pris une coloration d'un rouge foncé. On ne peut sentir avec le doigt le nodule tuberculeux, à cause de la présence des trabécules osseuses.

La granulation grise demi-transparente du tissu osseux est donc déjà fort nette à l'œil nu; mais pour bien la voir, la manière de diviser les os n'est pas indifférente : il faut, après avoir pratiqué une section

(1) A. Nélaton, Recherches sur l'affection tuberculeuse des os. Thèse, 1837. — Ranvier, Description et définition de l'ostéite, de In carie et de la tuberculose des os, Arch. de phj/s., 1868. — Lanuelongue, Tuberculose des os. Tumeurs blanches consécutives. Bulletin Soc. chirurg., 1879. — Abcès froids et tulierculose osseuse, 1881. — De la coxo-tuberculose, 188G. — R. Wolkiuaun, Ueber Carakter und die Bedentunçj der fun;/osen Gelenkentzilnilungen. Volkmann's Klin. Vortrage, 1879. — Kœnig, Die luhercula&e der kriocken und gelenken. — WolknKinn's klin. vortrage, Q° 214, 1882. — Nélatou (Charles), Le tubercule dans les affections chirurgicales . Th. agrég., 1883. — SchuUer, Experimentelle untersuchuiigen uber die Genèse der scrofulosen Gelunkentzundungen. Ce/dralb. fur chirurg., 1878. — Experimentelle und histologische untersuchungen uber die Entsechung. Stutgard, 1880. — Die JEliologie der chronischenkyiocken und Gelenkzilnilungen. Arch. fur klin. chir., 1881. — Arnaud, DelC arlrite tuberculare priniiliva. — L" sperinie?ita'e. Enero, 1884. — Bouilly, Revue mensuelle, 1883. — Poulet et Kieiier, De l'ostéo-périostite tuberculeuse chronique ou carie des os {Arch. physiul., 18d3).

134 UE LA PHTISIE PULMOiNAIRE.

à l'aide de la scie, aviver les surfaces avec un fort scalpel. On peut également diviser lés os, en y enfonçant à coups de marteau une lame à tranchant obtus. La scie, même la plus fine, entraine des parcelles d'os et des débris de substance médullaire, en garnit toute la surface de section et en altère complètement l'aspect.

Sur des os ainsi préparés, on pourra toujours voir d'une manière distincte les granulations tuberculeuses isolées, parce qu'elles tranchent sur un fond fortement coloré. Mais si des granulations sont groupées dans un même espace médullaire, elles déterminent l'anémie de la moelle intermédiaire, et il devient impossible de les reconnaître sans le secours du microscope.

Les granulations confluentes forment des îlots irréguliers plus ou moins étendus, depuis 3 ou 4 millimètres jusqu'à plusieurs centimètres. Au début du processus, on peut reconnaître que les grands îlots sont formés par la réunion d'un certain nombre d'îlots plus petits; aussi la forme qu'affectent les masses tuberculeuses est-elle variable; généralement elle est fort irrégulière. L'aspect de ces masses ne peut laisser soupçonner leur véritable nature qu'à l'observateur qui en a déjà examiné de pareilles à l'aide du microscope ; encore sera-t-il exposé à se tromper. Elles sont complètement anémiques, à fond grenu, grisâtres, translucides ; dans quelques points il existe de très petites taches opaques. Sur des masses plus anciennes, ces taches, s'étendant et finissant par se confondre, donnent au produit pathologique l'aspeci franchement caséeux. Le plus souvent, les trabécules osseuses, comprises au milieu de la matière caséeuse, paraissent intactes. A la limite des portions entièrement caséeuses, il existe deux zones : la plus interne est mince, anémique, translucide avec des taches opaques; l'externe est rouge foncé, non translucide et se perd graduellement dans la moelle violacée. Dans quelques cas, alors que la formation des tubercules est rapide et a lieu à la fois dans un grand nombre de points, la moelle de l'os entier (sternum, corps des vertèbres) est d'un rouge très foncé. Dans ces conditions, la trame osseuse a subi une raréfaction déjà évidente à l'œil nu.

Les tubercules des os se présentent donc sous deux formes : les^r«nulations tuberculeuses isolées et les granulations tuberculeuses confluentes.

Granulations tuberculeuses isolées. — Lorsque, après avoir découvert une granulation tuberculeuse dans les os, on l'enlève avec une aiguille à cataracte, elle vient en masse et se montre comme un petit bloc arrondi ou légèrement anguleux. Placée simplement dans une goutte d'eau et examinée sans être recouverte d'une lamelle de verre, avec un grossissement de 150 diamètres, cette masse paraît formée uniquement de cellules m.édullaires mobiles les unes sur les autres.

ANATOMIE PATQOLOGIQUE.

Mais c'est là une illusion provenant de ce que le tubercule est enveloppé de toute part de cellules de la moelle. En etîet, si on lave la granulation avec un pinceau, on constate qu'elle ne se désagrège nullement, et si on l'examine de nouveau après l'avoir recouverte d'une lamelle de verre, on y voit des éléments cellulaires très petits (de 5 à 7 {x), noyés dans une substance grenue ou très vaguement fibrillaire Si la granulation était déjà caséeuse à son centre, celui-ci se montre complètement opaque.

Mais ce procédé est très insuffisant, et pour faire une bonne étude du tissu de la granulation, il convient de l'examiner sur des coupes minces faites après macération dans une solution d'acide chromique à y-^. Pour obtenir la décalcification et pour qu'il soit possible de faire avec le rasoir des coupes du fragment osseux, il faut un temps variable suivant la dimension et la densité de ce fragment.

S'il est un peu volumineux, si, par exemple, il représente un cube de 1 centimètre de côté, il faut un temps assez long. Pour compléter le durcissement et pour maintenir les éléments cellulaires, il sera bon d'employer ensuite la gomme et l'alcool.

Une granulation, comprise dans une coupe, se présente au microscope avec les caractères suivants : A sa périphérie, la moelle ne contient plus de cellules adipeuses, les vaisseaux sanguins sont dilatés, et, autour d'eux, on ne trouve plus de tissu conjonctif. Cette zone d'irritation s'étend souvent à plusieurs aréoles du tissu spongieux, et à son niveau, les trabécules osseuses sont rongées comme dans l'ostéite. Ce n'est pas seulement autour des granulations que l'on observe ces phénomènes d'irritation, mais encore dans les points qui en sont fort éloignés, de telle sorte qu'il est logique de supposer que l'irritation formative a devancé l'apparition des granulations. En un mot, dans les os, l'ostéite précède les tubercules.

Le tissu de la granulation est composé de petits éléments cellulaires réfringents, dont la diminution progressive peut être suivie de la péri-

V'ig. 31. — Tubercule isolé du sLeruuai dans un cas de phtisie aiguë généralisée.

p, périoste de la face antérieure du sternum avec des couches sous-périostiques embryonnaires épaisses comme dans l'ostéite ; — 0, première couche osseuse dont les lamelles sont coupées irrégulièrement par le travail inflammatoire ; — ?n, moelle embryonnaire au milieu de laquelle on voit un tubercule entouré d'une zone foncée due à des dilatations vasculaires et à des hémorrhagies. (Grossissement de 20 diamètres.)

phérie au centre de cette granulation. Ces éléments sont englobés dans une substance résistante, granuleuse.

Granulations tuberculeuses confluentes. — Il est probable qu'une partie des altérations que Nélaton a décrites sous le nom d'mfiltratiom tuberculeuses appartient aux lésions déterminées par les granulations tuberculeuses, mais sa description pourrait se rattacher tout aussi bien à des caries avec transformation caséeuse du pus, à des séquestres éburnés, à certaines gommes syphilitiques. En effet, sans le secours du

microscope, il est souvent impossible de savoir si la lésion est tuberculeuse, puisque, d'une part, la granulation est le seul produit caractéristique de la tuberculose, et que, d'autre part, on ne peut dis-

tinguer à l'œil nu les granulations tuberculeuses, alors qu'elles sont confluentes. Quand un grand nombre de granulations se forment à la fois dans un même espace médullaire, elles n'atteignent pas un volume aussi considérable que les granulations isolées ; elles subissent très rapidement la métamorphose caséeuse et entraînent une transformation semblable de la moelle comprise entre elles. Du reste, le développement et la structure de la granulation tuberculeuse sont toujours identiques, que celle-ci soit isolée ou placée dans le voisinage d'une autre granulation.

Il est maintenant bien démontré que toute granulation tuberculeuse développée dans un os amène l'oblitération des vaisseaux qui la traversent. Or, si plusieurs granulations comprises dans un même espace médullaire y occupent des positions variées, il est clair que la circulalion de toutes les branches vasculaires de cet espace sera arrêtée. En outre, si quelques aréoles du tissu spongieux, indemnes de granulations, sont circonscrites par des aréoles chargées de tubercules elles seront également frappées d'anémie.

Toutes les portions de l'os où la circulation sera supprimée subiront la transformation caséeuse, pour la même raison que les infarctus deviennent caséeux.

Souvent les aréoles, devenues caséeuses par obhtération vasculaire,

Fis. 32.

Tubercules confluents du tissu osseux.

a, trabécules osseuses; — e, tissu médullaire embryonnaire ; — è, tubercules. (Grossissement de 20 diamètres.)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. ' 13r

sont distinctes des aréoles ayant subi la inéme modification par fonte des granulations tuberculeuses. Dans les premières, les cellules adipeuses sont conservées, ou bien leur place est marquée par des groupes de cristaux d'acide stéarique; dans les secondes, les cellules adipeuses, ayant disparu par le fait de l'ostéite qui précède les tubercules, ne laissent aucun vestige.

La transformation caséeuse de la moelle doit maintenant attirer notre attention. Chose assez singulière, avant d'éprouver la fonte granule-graisseuse, elle devient d'abord translucide, les cellules médullaires semblent se ratatiner et se souder entre elles ; mais ce stade dure peu et s'observe dans une zone très limitée ; il'est bientôt suivi de la transformation caséeuse. Alors on ne distingue plus ce qui a été primitivement de la moelle ou des tubercules.

Les trabécules osseuses comprises dans la masse caséeuse n'ont le plus souvent subi ni condensation ni raréfaction. , ;

En dehors de la tuberculose, il n'est pas habituel de rencontrer des altérations aussi considérables du tissu osseux, sans qu'il y ait de raréfaction. On voit, en effet, que des os ou des fragments osseux plus ou moins considérables peuvent persister dans une masse de pus caséeux, sans qu'il survienne de dissolution ni de disparilion partielle. Au contraire, les travées osseuses même- mortifiées qui sont en contact avec une néoformation médullaire active sont généralement résorbées. Lorsque, sous l'influence du processus tuberculeux, les aréoles du tissu spongieux se remplissent rapidement d une masse caséeuse provenant de la transformation des granulations ou de la moelle intermédiaire, on conçoit que les travées osseuses qui sont en contact avec elles puissent persister indéfiniment.

Les corpuscules osseux ne participent pas à la fonte caséeuse des éléments de la moelle, leurs noyaux sont devenus irréguliers ;- mais autour d'eux il n'y a pas de granulations graisseuses. Ce fait, étudié à l'aide de la coloration par le rouge d'aniline, permet de distinguer la transformation caséeuse qui survient à la suite des tubercules confluents de celle qui accompagne la carie. Tandis que, dans cette dernière, les corpuscules osseux tombent en régression granulo-graisseuse, les parties de l'os envahies par la tuberculose, ne recevant plus de sang, se nécrosent, et l'élimination a lieu alors que l'éruption tuberculeuse est achevée en un point. L'élimination se fait très probablement comme dans une nécrose simple, à la suite d'une ostéite raréfiante qui détermine, à la limite de la partie tuberculeuse, la résorption des travées osseuses et amène la formation d'un tissu de bourgeons charnus. C'est ainsi que se forme une caverne dans laquelle séjourne plus ou moins longtemps un séquestre baigné par du pus.

Dans l'état actuel de la science, lorsqu'on trouvera dans un os une

caverne tapissée de bourgeons charnus ou d'une membrane lisse, remplie de pus ou de matière caséeuse, on ne pourra logiquement lui considérer une origine tuberculeuse que s'il existe dans le tissu circonvoisin des granulations tuberculeuses appréciables à l'œil nu ou au microscope. Un séquestre de tissu spongieux baigné dans du pus ou infiltré de matière caséeuse ne devra être attribué aux tubercules confluents que si l'os présente autour de lui des granulations isolées ou confluentes.

En effet, une ostéite simple, une carie, des gommes, peuvent donner lieu à des modifications du tissu osseux semblables, à 1 œil nu, aux tubercules confluents, dans leur période d'évolution ou d'élimination.

§ 6. — Bacilles dans la tuberculose osseuse.

La tuberculose osseuse, avons-nous dit, est caractérisée par les ostéites raréfiantes et fongueuses des os courts tels que les phalanges, les métatarsiens ou métacarpiens, les os du carpe ou du cou-de-pied (spina ventosa, carie, etc.), par le mal vertébral de Pott, par les ostéites tuberculeuses péri-articulaires qui accompagnent les tumeurs blanches, par les abcès ossifluents et par les fistules consécutives. Nous avons vu aussi que les follicules tuberculeux avec leurs cellules géantes, l'infiltration embryonnaire des tissus, souvent dans une assez grande étendue autour des parties voisines de l'os malade, comme le périoste, la dure-mère, le tissu conjonctif, les travées conjonctives intra-musculaires ou sous-cutanées, etc., ont fait assimiler ces lésions aux tubercules (Ranvier (1), Vollimann (2), Lannelongue (3), etc.). Or l'examen des os malades fait trouver habituellement des bacilles de Koch dans les tubercules qui siègent dans l'os, et en particulier dans les vertèbres atteintes de mal de Pott. Mais, dans les lésions très anciennes des os, dans les trajets fistuleux, dans le pus des abcès ossifluents et dans la paroi de ces abcès, les bacilles sont très difficiles à mettre en évidence. L'expérimentation sur les animaux donne au contraire des résultats constamment positifs, et il existe des bacilles dans les tubercules obtenus à la suite de ces inoculations.

§ 7, — Abcès froids sous-cutanés.

Les abcès froids sous-cutanés sont aussi rattachés à la tuberculose. Les parois de ces abcès contiennent en effet de très nombreuses cellules

(1) Ranvier, loc. cit.

(2) Volkmann, Uaber Carackter und die Bedeutung der fongosen Gelenkentzundungen. Volkmans klin. Vortrage, n°^ 168, 169, 1879.

(.3) Loc. cit.

ÂNATOMIE PATHOLOGIQUE. 139

géantes dans lesquelles on trouve parfois des bacilles de la tuberculose. Le pus de ces abcès ne contient presque jamais de microbes de la suppuration. On peut y déceler, en examinant un grand nombre de préparations, de rares bacilles de la tuberculose, mais non dans tous les cas ; des observateurs très consciencieux n'en ont trouvé que dans un petit nombre de faits (Malassez, Schlegtendal, Gastro- Soffia(l),etc.).

Les inoculations pratiquées sur les animaux provoquent constamment une tuberculose expérimentale avec bacilles. Babès a examiné des abcès froids développés autour de la colonne .vertébrale et renfermant du pus épais. Leurs parois présentaient des îlots dans lesquels les vaisseaux étaient oblitérés par des masses de streptococcus pyogènes; le pus contenait une notable quantité de ces microbes, mais il n'y avait pas de bacilles de la tuberculose.

§ 8. — Tuberculose du foie (2).

Les granulations tuberculeuses du foie sont communes et souvent très nombreuses chez les individus qui succombent à une tuberculose miliaire aiguë. Elles sont tellement petites, qu'elles se voient difficilement à l'œil nu. Le foie est alors anémique, jaunâtre, car il est le plus souvent en dégénérescence graisseuse, et ce n'est qu'en regardant avec attention sous un jour favorable qu'on y voit de petites granulations semi-transparentes entre les lobules. Les granulations de la capsule et du péritoine hépatique sont plus faciles à distinguer parce qu'elles font une saillie notable et parce que leur couleur tranche mieux sur la surface colorée de l'organe. Les granulations du foie lui-même siègent presque toujours dans le tissu conjonctif qui accompagne les vaisseaux-portes. La section de ces vaisseaux se trouve habituellement au centre de ces granulations ou auprès d'elles. Elles sont accompagnées d'une formation nouvelle de tissu embryonnaire qui fait corps avec elle et ne s'en distingue pas quand elles sont très récentes ; elles sont entourées par conséquent d'une hépatite interstitielle. Dans cette zone de cirrhose partielle, on voit souvent des pseudo-canalicules biliaires en nombre plus ou moins considérable. Quelquefois la néo-formation se développe entre les travées de cellules hépatiques qui sont alors séparées par un tissu

(1) Castro-Soffia, Recherches exp. sur la Tuher. des os. Thèse de Paris, 1884.

(2) J. Arnold, Virchow's Arch., 80 Bd.— Thaon, Thèse Paris, 1872. — Schuppel, Handb.derspec. P«i/ioZ. von Ziemssen, Leipzig, 1880.— Wagner, ^rcAîw/'MrK/m.werf., 1884. — Orth, Virch.Arch. 8uBd. — Salouriu,Le foie des tuberculeux ^ Arch. de Phy s. , 1883-1884. — Brissaud et Toupet, Sur la tuberculose du foie. Journal de Verneuil, 1887.

lié DE LA PHTISIE PULMONAffiE.

composé de petites cellules rondes. Plus tard, lorsque les granulations plus anciennes présentent à leur centre des éléments cellulaires atrophiés, elles se distinguent bien du tissu périphérique. Les granulations superficielles sont situées à la fois dans la capsule de Glisson et dans les prolongements de cette membrane entre les lobules, ou dans les lobules eux-mêmes.

Les tubercules du foie ont la même structure que ceux des autres organes. Ils possèdent presque constamment, même les plus petits, des cellules géantes. Julius Arnold a vu ces cellules se développer au milieu de canalicules biliaires aux dépens des cellules épithéliales. Les études de Weigert et de Baumgarten ont démontré que les cellules géantes se forment aussi aux dépens des cellules hépatiques. Les tubercules du foie peuvent se présenter sous toutes les formes qui caractérisent les lésions de la tuberculose ; mais de toutes ces formes, Tinfiltration miliaire est la plus commune. Il est exceptionnel que plusieurs espèces de la tuberculose se trouvent réunies sur un même point; la dégénérescence caséeuse avec formation de cavernes est rare.

Il peut arriver toutefois qu'une infiltration tuberculeuse siège au pourtour des canaux biliaires et y détermine une suppuration caséeuse avec dilatation de ces conduits : il en résulte des cavités canaliculées pleines de pus épais, plus ou moins considérables suivant le volume des canaux envahis.

§ 9. — Bacilles dans la tuberculose du foie.

Les bacilles se trouvent dans les granulations tuberculeuses miliaires de cet organe; mais on n'en rencontre pas toujours dans les nodules caséeux volumineux. Nous donnons ici comme type un dessin provenant d'une coupe du foie d'un cobaye tuberculeux (fig. 33). On a représenté en t une nodosité tuberculeuse superficielle siégeant sous le péritoine. Cette membrane présentait là un épaississement hyalin et elle était pénétrée par des bacilles (1). Le tubercule lui-même t est formé par une accumulation de cellules embryonnaires situées autour des capillaires, entre les travées de cellules hépatiques qui sont alors isolées ou comprimées dans le

( 1 ) Voir une note de Babes Sur la pénétration des bacilles à la surface des séreuses, lue à la Soc. anat., le 27 janvier 1883. — Babes y décrit, d'après l'étude de la tuberculose expérimentale consécutive à l'injection intra-périlonéale de matière tuberculeuse, la pénétration des bacilles dans l'endothélium des séreuses et dans leurs vaisseaux lytriphatiques. Watson Cheyne {Fortschrille der medicin, 15 avril 1883) a indiqué des lésions analogues, sans avoir eu connaissance du travail de Babes.

nodule tuberculeux. Beaucoup de bacilles existent dans ce tubercule, dans les cellules embryonnaires et plasmatiqucs. Autour de lui, les capillaires sont dilatés et remplis de sang, L'inliltration tuberculeuse se poursuit dans le foie, au milieu même des lobules, en n, où elle constitue un petit nodule formé de cellules rondes situées dans les capillaires et autour d'eux. Mais la plus grande quantité des tubercules se trouve dans le tissu conjonctif qui accompagne les branches de la veine-porte interlobulaire. Souvent la veine-porte dilatée est simplement entourée de cellules embryonnaires avec de très nombreux

Fiy. 33. — Tubercules du foie développés à la suite d'une iuoculatioii daus le péritoine d'un cobaye.

t, granulation tuberculeuse de la surface du foie, composée de petites cellules roudes et parsemées de bacilles; — n, infiltration taberculeuse dans Filot hépatique; — a, granulation tuberculeuse siégeant autour d'une branche de la veine-porte ; — 6, canalicule biliaire ; — c, cellule géante. Cette granulation présente aussi beautoup de bacilles; — m, travée de cellules hépatiques. (Grossissement de 230 diamètres.)

bacilles, sans qu'il y ait d'infiltration tuberculeuse dans le tissu conjonctif voisin. D'autres fois tout le tissu conjonctif qui entoure la veine-porte, les artérioles et les vaisseaux biliaires, est atteint par la tuberculose ; les canaux biliaires sont remplis de cellules épithéliales- prolifères. Dans ce tissu conjonctif péri-lobulaire , il peut même se développer des ilôts avec des cellules géantes sans relation avec les vaisseaux sanguins ni biliaires. Quelquefois les tubercules se développent autour des canaux biliaires, si bien que l'épithélium de ces derniers ressemble à une cellule géante. On rencontre aussi des bacilles dans les canalicules biliaires ainsi transformés.

Babes a vu, avec le D"" Hutyra, une grande quantité d'Ilots mi-

croscopiques contenant des bacilles dans plusieurs laits où le foie présentait à l'œil nu Tapparence de la cirrhose graisseuse liypertrophique ou atrophique. Dans certaines observations, le foie était le seul organe tuberculeux ; dans d'autres il y avait en même temps une tuberculose disséminée du péritoine ou une phtisie pulmonaire. [Les Bactéries, 2"= édit., 1886.)

!^ 10. — Histogenèse expérimentale.

Dans ses études expérimentales [loc. cit.), Baumgarten a décrit ainsi l'évolution du tubercule dans le parenchyme hépatique.

Avant même qu'on puisse constater la présence des tubercules, on voit les bacilles tantôt isolés, tantôt par petits groupes, infiltrer les éléments du foie ; cellules hépatiques, parois des capillaires intraacineux et des veines intra-lobulaires, tissu conjonctif inter-acineux, tuniques des branches de moyen et de petit calibre de la veine-porte et des canaux biliaires. Là où les bacilles sont par groupes, on note la karyokinèse des éléments fixes.

Si le nid de bacilles est situé en dedans des acini, la karyokinèse s'effectue dans les noyaux des cellules hépatiques et de l'endothélium des capillaires et de la veine intra-lobulaire ; si les bacilles sont situés dans le tissu inter-acineux, la karyokinèse se limitera aux cellules fixes de ce tissu, aux corpuscules du tissu conjonctif et à l'endothélium de la veine-porte, aux corpuscules du tissu conjonctif et à l'épithélium des canaux biliaires.

Plus tard, dans le tubercule intra-acineux, les cellules épithélioïdes prennent la place des éléments qui ont subi la karyokinèse. Les unes proviennent des cellules hépatiques et sont cubiques avec un protoplasma granuleux et trouble ; les autres, provenant des cellules des parois vasculaires, sont oblongues, à protoplasma clair avec granulations fines. Plus tard encore, toutes les cellules épithélioïdes sont identiques.

Dans la tuberculose expérimentale du foie, on trouve constamment des cellules épithélioïdes à noyaux multiples et de véritables cellules géantes de Langhans.

Si le tubercule est exlra-acineux, on observe les mêmes phénomènes que ceux qui ont déjà été signalés à propos des tubercules développés dans le tissu conjonctif de l'iris ou de la cornée ( Voir page 58 et suiv.).

Baumgarten admet d'ailleurs que le tubercule spontané du foie évolue comme le tubercule expérimental.

AN.VTOMIE PATfinLOGIQUE. t'ill

i; 1 1 . — Tuberculose des ganglions lymphatiques.

La tuberculose des ganglions lymphatiques est très commune. Les ganglions d'un organe atteint de tuberculose, comme le poumon ou l'intestin, présentent à peu près constamment des granulations tuberculeuses. On doit recommander pour leur étude les ganglions mésentériques parce qu'ils ne sont pas encombrés de particules colorées comme les ganglions bronchiques.

Lorsqu'on a trouvé des ulcérations tuberculeuses de l'intestin et qu'on a suivi le trajet des vaisseaux lymphatiques, généralement enflammés ou tuberculeux, qui en partent, jusqu'à un ganglion lymphatique du mésentère, on est assuré d'avance que ce dernier est tuberculeux. Souvent on observe des granulations tuberculeuses développées à la surface des ganglions, dans la capsule fibreuse ellemême, et parfois ces granulations se développent autour des vaisseaux lymphatiques afférents du ganglion et affectent les mêmes rapports que dans les autres vaisseaux lymphatiques, ceux de la surface du péritoine par exemple.

Le volume des ganglions tuberculeux est très variable. Ils sont souvent petits, à peine plus volumineux qu'à l'état normal, bien qu'ils contiennent une ou plusieurs granulations isolées ou même des îlots de granulations confluentes. Le volume de ces organes est surtout en rapport avec les divers modes d'inflammation qui compliquent les tubercules. Ainsi, lorsqu'à leur début les granulations sont accompagnées d'une congestion inflammatoire intense, comme cela n'est pas rare, les ganglions acquièrent un volume beaucoup plus considérable. Leur surface de section est alors rouge, imbibée de suc lactescent plus ou moins coloré par le sang. Les gangUons tuberculeux du mésentère sont quelquefois infiltrés de pus et alors ils deviennent encore plus volumineux.

Lorsqu'on examine à l'œil nu une section d'un ganglion tuberculeux passant par son plus grand diamètre, on ne voit pas toujours les granulations, mais seulement une surface un peu plus sèche qu'à l'état normal, sans changement de couleur. Il est rare que les granulations fassent un relief notable sur une section. Le plus souvent elles se montrent sous la forme d'îlots gris ou gris jaunâtre et plus opaques, plus secs que le reste de la coupe; on a affaire alors à des granulations confluentes qui, lorsqu'elles sont plus anciennes, sont jaunes et caséeuses.

Quelquefois, dans les ganglions les plus voisins du canal cholédoque, on trouve des tubercules qui sont devenus d'un jaune vif. Cette couleur est due à ce qu'ils sont infdtrés de la matière colorante de la

bile. Parfois les ganglions bronchiques et cervicaux des tubercules sont colorés par la bile.

Les coupes de ganglions contenant un petit nombre de granulations récentes montrent que ces granulations siègent le plus souvent dans le tissu réticulé des follicules au voisinage de la capsule. Ces tubercules ont une forme plus ou moins régulièrement circulaire, un diamètre de 0™,0o à 0™,10; par le groupement de plusieurs d'entre eux ils s'étendent et forment des masses plus ou moins irréguliéres. Les vaisseaux qui les entourent sont très dilatés. Les granulations sont constituées à leur début par le tissu réticulé dans lequel les cellules lymphatiques paraissent comme tassées, deviennent granuleuses et s'atrophient. Bientôt les vaisseaux capillaires s'obUtèrent et il se forme des cellules géantes. Le tissu réticulé qui avoisine les granulations se continue dans leur intérieur et celles-ci n'en diffèrent que par de légères modifications des cellules lymphatiques et des capillaires qu'elles contiennent.

Le tissu des granulations tuberculeuses des ganglions est donc très voisin du tissu réticulé normal ; dans ces granulations, les cellules lymphatiques s'atrophient et se tassent les unes contre les autres; les fibrilles du tissu réticulé s'amincissent et deviennent granuleuses ; puis le stroma réticulé et les cellules s'unissent intimement et tout ce tissu, parsemé de nombreuses cellules géantes, subit ultérieurement la dégénérescence caséeuse.

Presque toujours, le développement des granulations tuberculeuses est accompagné d'une inflammation plus ou moins intense. Les sinus et tout le système caverneux sont alors remplis et distendus par de grosses cellules granuleuses possédant un ou plusieurs noyaux ovoïdes, contenant quelquefois des globules rouges dans leur intérieur ; ces cellules proviennent de l'endothélium ou des cellules lymphatiques.

Cette inflammation des sinus et de la substance caverneuse se caractérise à l'œil nu, lorsqu'elle est intense et généralisée, par une hypertrophie du ganglion, qui, sur une surface de section, se montre rosé i»u gris, imbibé d'un suc lactescent plus ou moins coloré par le sang.

Les ganglions tuberculeux et enflammés montrent quelquefois, dans leur substance corticale, au sein du tissu folliculaire, de petits îlots colloïdes ; ceux-ci sont formés d'un amas de cellules lymphatiques deux ou trois fois plus grosses qu'à l'état normal, claires, transparentes, sans noyaux, à contenu colloïde. Ces cellules se colorent en rose par le picro-carminate d'ammoniaque. Elles ne présentent aucune des réactions de la substance amyloïde.

Les ganglions lymphatiques tuberculeux présentent très communément une autre lésion inflammatoire qui consiste dans la transformation fibreuse du tissu réticulé. Les faisceaux du tissu conjônctifde nouvelle formation sont épais, homogènes et semblables à ceux du

derme. Ils se colorent en rose par le picro-carminate d'ammoniaque. Ces faisceaux se forment d'abord autour des vaisseaux artériels; ils suivent les capillaires et ils gagnent le tissu réticulé. Cette néoformation fibreuse se manifeste à l'œil nu, sur la section d'un ganglion, sous la forme de petits îlots clairs, transparents, qui se colorent facilement en rouge par le carminate d'ammoniaque.

Cette inflammation chronique interstitielle se rencontre même dans les ganglions tuberculeux qui sont atteints de suppuration. En effet, la suppuration des ganglions tuberculeux n'est pas rare. On l'observe lorsque les tubercules de l'organe primitivement affecté, l'intestin ou le poumon, se détruisent rapidement eux-mêmes par suppuration, lorsque, par exemple, il existe de nombreuses ulcérations tuberculeuses de l'intestin, de la trachée ou des bronches en voie de destruction rapide ou des cavernes pulmonaires en pleine suppuration, on trouve quelquefois alors un ou plusieurs ganglions de la racine des bronches qui ont suppuré et qui communiquent par un trajet fîstuleux avec un foyer purulent.

Les granulations tuberculeuses subissent finalement la transformation caséeuse qui s'étend souvent à la plus grande partie ou à la totalité du ganglion. Ils présentent alors absolument le même aspect que les ganglions scrofuleux arrivés au stade de la dégénérescence caséeuse.

Mais, bien que la terminaison par l'état caséeux soit la même, dans la tuberculose et dans la scrofule, les lésions initiales paraissent bien difTérentes : dans la tuberculose au début on observe, entre les granulations, une inflammation évidente caractérisée par l'accumulation de grosses cellules dans les sinus lymphatiques. Dans la scrofule il se produit au contraire des adénites interstitielles qui amènent une hypertrophié avec induration plus ou moins marquée des ganglions.

§ 12. — Tuberculose de la rate.

Les tubercules de la rate sont assez communs chez les enfants ; ils sont plus rares chez les adultes. Ils se montrent, avec tous leurs caractères ordinaires, tantôt sous la forme de granulations miliaires disséminées dans le parenchyme splénique, tantôt sous celle de masses assez volumineuses, de la grosseur d'un petit pois, par exemple, et constituées par la réunion de plusieurs granulations caséeuses. l-ia tuberculose de la rate n'est jamais primitive. Les granulations miliaires débutent, d'après Billroth et Virchow, dans le tissu conjonctif réticulé de la pulpe. Les tractus de ce tissu qui séparent les Phtisie pulm., 2« édit. 10

veines seraient épaissis et deviendraient le siège de nouveaux éléments ; en même temps, les cellules de l'endothélium des veines montreraient une prolifération de leurs noyaux. Cependant Fœrster a vu les granulations se développer aux dépens du tissu fibreux qui constitue les grands tractus rayonnants de la capsule dans l'intérieur de l'organe, et il en a rencontré aussi dans les corpuscules de Malpighi. La difficulté du diagnostic anatomique, à l'œil nu et au microscope des granulations tuberculeuses, provient de ce que leur forme, leurs dimensions et les cellules lymphatiques qu'elles renferment les font ressembler aux corpuscules de Malpighi. Mais, dans les tubercules, le centre devient caséeux et les cellules s'y infiltrent de fines granulations en même temps qu'elles s'atrophient. Les petits vaisseaux: et les capillaires qui passent au milieu des granulations sont remplis de fibrine granuleuse, de cellules lymphatiques et de grandes cellules endothélîales, et ils sont oblitérés. De plus, au centre des îlots tuberculeux de la rate on trouve des cellules géantes parfaitement caractérisées. D'ailleurs sur les préparations traitées par le procédé d'Erhlich, on met habituellement en évidence un nombre plus ou moins considérable de bacilles de la tuberculose. Nous y reviendrons un peu plus loin.

§ 13. — Bacilles dans la tuberculose des ganglions lymphatiques

et de la rate.

On doit distinguer, d'une part, la dégénérescence tuberculeuse des ganglions qui sont en rapport avec des organes affectés de tuberculose, comme par exemple ceux de la racine du poumon et du mésentère dans la tuberculose pulmonaire et les ulcérations tuberculeuses de l'intestin, et, d'autre part, les hypertrophies ganglionnaires qui surviennent soit spontanément, soit à la suite d'un eczéma cutané ou d'un catarrhe des muqueuses, au cou par exemple, chez des individus qui jouissent en apparence d'une bonne santé. Les bacilles sont en général très rares et même ils ne peuvent pas être toujours mis en évidence dans les ganglions scrofuleux du cou. Ainsi, dans' plusieurs faits d'hypertrophie et de sclérosé des ganglions du cou, on a recherché vainement et avec un grand soin des bacilles sans en rencontrer, bien qu'il y eût des follicules tuberculeux typiques avec beaucoup de cellules géantes. Dans deux autres faits: de scrofule ganglionnaire, avec dégénérescence caséeuse, on a trouvé des bacilles seulemert dans quelques cellules géantes. Il y en avait aussi dans un troisième ganglion abcédé. La paroi de cet abcès montrait des follicules tuberculeux avec des cellules géantes ; quelques-unes de

ces cellules géantes contenaient chacune un bacille. Les bacilles sont d'autant plus rares dans ces ganglions qu'ils sont lésés depuis plus longtemps.

Les ganglions tuberculeux du hile du poumon et du mésentère présentent aussi un nombre très variable de bacilles. Un ganglion du cou très hypertrophié, gris, voisin du larynx atteint de laryngite tuberculeuse, dont la coupe se recouvrait d'un liquide louche et présentait au microscope des tubercules miliaires avec des cellules géantes, ne nous a pas montré de bacilles, bien que la muqueuse laryngienne fût infiltrée de ces micro-organismes. Cependant il est de règle que les ganglions où aboutissent les vaisseaux lymphatiques, venant d'organes affectés de tuberculose, présentent des bacilles. Tels sont les ganglions bronchiques et médiastinaux dans la tuberculose pulmonaire, les ganglions mésentériques en rapport avec dés ulcérations tuberculeuses de l'intestin. A la racine des bronches, les ganglions hypertrophiés généralement pigmentés, parsemés d'îlots gris, opaques, jaunâtres, visibles à l'œil nu, contiennent habituellement des bacilles. Ces derniers sont surtout manifestes dans les follicules tuberculeux récents de la substance corticale ; ils rayonnent de là dans la substance médullaire, le long des vaisseaux et dans les fentes qui représentent vraisemblablement les sinus périfoUiculaires. Les bacilles ne sont pas ordinairement limités aux ganglions; ils se montrent dans la capsule épaissie, au niveau des follicules devenus tuberculeux et aussi dans le tissu conjonctif périphérique, autour de la capsule; ce tissu est lui-même épaissi, infiltré de petites cellules et de granulations tuberculeuses assez loin des ganglions. On rencontre, dans le tissu conjonctif œdémateux du médiastin, des vaisseaux sanguins et lymphatiques entourés de tissu embryonnaire dont les cellules contiennent des micro-organismes. Il y a là aussi de petits îlots de tissu réticulé avec des bacilles. Les ganglions mésentériques offrent des lésions analogues. Les bactéries caractéristiques se dessinent dans les îlots tuberculeux de la substance corticale, autour des vaisseaux sanguins et en petit nombre dans les voies lymphatiques des ganglions.

On a examiné deux faits de tuberculose de la rate chez l'homme. Dans l'un, il s'agissait de tubercules tout à fait miliaires et récents. Les petits îlots tuberculeux siégeaient dans la pulpe splénique et étaient formés par des groupes de grandes cellules dont quelques-unes atteignaient les dimensions de cellules géantes et contenaient peu de noyaux. Dans les plus grandes et les mieux caractérisées de ces cellules géantes, il y avait ordinairement un ou deux bacilles. [Les Bactéries^ 1886.)

Nous rapprochons de ces faits de tuberculose de la rate humaine un cas de tuberculose de la rate du lapin (1).

La figure 34 représente une coupe de la rate de ce lapin. Les septa c sont épaissis ; dans les parties caséeuses de la pulpe, on voit des cellules hypertrophiées t, homogènes, hyalines, contenant des bacilles lisses ou granuleux ; dans la pulpe figurée à gauche du dessin, les cellules sont granuleuses ; leur protoplasma montre des vacuoles b ; elles contiennent des bacilles en a, par exemple. La cellule f/', dont

Fig. 34. — Tuberculose de la rate obtenue chez un cobaye à la suite de l'inoculation dans le péritoine.

i. Tubercules avec de grandes cellules épithélioïdes, 6, à noyaux multiples et remplis de bacilles. — a. Grandes cellules mononucléées contenant des bacilles. — d' . Une de ces cellules dont le noyau est en voie de division indirecte. — c. Tissu conjonctif. — t' . Tubercules présentant des cellules mortifiées et des bacilles. (Grossissement de 800 diamètres.)

le noyau présente l'apparence caractéristique de la multiplication indirecte, contient un bacille. La plupart des cellules libres renferment un grand nombre de bactéries. On voit aussi en m des bacilles qui appartiennent à une cellule du réticulum.

§ 14. — Histogenèse expérimentale.

Baumgarten [loc. cit.) a fourni quelques détails intéressants sur l'histogenèse du tubercule dans les ganglions lymphatiques.

Il fait remarquer que la provenance et le mode de formation des cellules épithélioïdes est plus difficile à étudier ici que dans l'iris et la cornée, par exemple (voir pages 58 et suiv.), puisque, comme l'a

(1) L'inoculation de ce lapin avait été faite avec un liquide de culture de tubercules, envoyé par Toussaint au professeur Bouley.

démontré Fleming (1), on trouve dans les ganglions, à l'état normal, des cellules en voie de karyomitqse intense. Il est vrai que Fleming ajoute que le processus karyokinétique est exclusivement limité aux corpuscules lymphatiques. La karyomitose des cellules fixes, sous l'influence des bacilles, serait donc seule pathologique. Baumgarten croit, au contraire, que la karyomitose physiologique s'effectue aussi dans les cellules fixes. Pour lui, les cellules épithélioïdes qu'on trouve au début du processus tuberculeux dans les ganglions proviennent des cellules fixes du réticulum. Leur provenance pathologique se déduirait de l'observation suivante : les processus karyokinétiques pathologiques sont beaucoup plus marqués dans les points envahis par les bacilles et s'étendent aux cellules endothéliales des vaisseaux.

Somme toute, le tubercule des ganglions lymphatiques se développe delà même façon que le tubercule de l'iris (voir pages 58 et suiv.).

Toutefois, il faut tenir compte d'une différence plus apparentes d'ailleurs que réelle. Les bacilles disparaissent peu à peu du tubercule des ganglions lymphatiques à la période de caséification, ce qui semble être en contradiction avec ce qu'on observe sur le tubercule iridien à la même période où les bacilles paraissent se multiplier plus que jamais dans le tissu nécrobiosé.

Cette discordance s'explique aisément. Dans le tubercule ganglionnaire expérimental, le nombre des bacilles est limité, et d'autre part, l'apport de nouveaux bacilles est rendu impossible parce que le tubercule, en se développant, comprime les vaisseaux afférents correspondants, de sorte que la lymphe ne circule plus dans les parties envahies par le tubercule. Dans l'iris, au contraire, de nouvelles masses de bacilles sont dirigées sur la région malade par les cellules migratrices et les exsudats inflammatoires.

Pour MetschnikofT, les bacilles ne se développeraient pas dans la matière caséeuse des ganglions lymphatiques parce que les cellules épithélioïdes y seraient, suivant son expression, phagockytes pour le bacille de Koch.

Baumgarten rappelle que Schuppel (2) a été le premier à reconnaître que les éléments du tubercule ganglionnaire sont, non pas des cellules lymphoïdes, mais des cellules épithélioïdes, mais qu'il s'est trompé quand il a admis que la cellule géante précède les cellules épithé-

(1) Fletnraing, Die Zellvermehnmg in der Lymphdrusen und verwandten organen, iind ihr Einflass auf deren Ikai. — Ueber die Theiiungsarten der Leukocyten und uher eigenlkilmUche A7iordmungen in Zellen der Lymphdrusen. — Schluss ùemerkungen Uher die Zellvermelirung in den Ltjmphoiden Drusen. Arch. f. mik. Anal..

(2) Schuppel, loc. cit.

loO

lioïdes, et que ces dernières proviennent des cellules lymphatiques préexistantes. Virchow et Wagner se trompaient également quand ils faisaient dériver la cellule géante directement des cellules fixes du réliculum. J. Arnold se trompait aussi quand il admettait que le tubercule commence par la formation de nombreuses cellules lymphatiques, petites et rondes, qui, par métamorphose régressive, donnaient naissance à des cellules épithélioïdes dont la fusion aboutit à la cellule géante. On sait que les cellules rondes de J. Arnold ne sont que des cellules indifTérentes d'origine inflammatoire.

« L'histogenèse du tubercule de la rate, dit Baumgarten, est absolument identique à celle du tubercule ganglionnaire. » Toutefois, le ramollissement de la masse caséeuse n'a pas lieu pour le tubercule expérimental de la rate.

§ 15. — Tuberculose du corps thyroïde.

Dans le corps thyroïde, les cellules épithéliales contenues dans les alvéoles prolifèrent et entrent certainement pour une part dans la formation du nodule tuberculeux.

w^w-'mûi'r^

Fig. 35. — Coupe du corps thyroïde affecté de granulations tuberculeuses.

a. Alvéoles du corps thyroïde. — t. Ses travées fibreuses. — v. vaisseaux. — 66. Granulations tuberculeuses. (Grossissement de 20 diamètres.)

La glande thyroïde est composée, chez l'adulte, d'alvéoles tapissées d'épithélium pavimenteux et contenant de la matière colloïde. Dans le développement des tubercules du corps thyroïde, on voit les cellules épithéliales se multiplier (fig. 36) et repousser peu à peu la matière colloïde centrale (D, fig. 36) qui finit par se résorber complètement. Les alvéoles de la glande sont alors remplis d'éléments

cellulaires nouveaux et petits (F, fig. 36), en même temps que le tissu conjonctif intra-alvéolaire prolifère de son côté, et le tout constitue la

- — jj

Fie. 36.

Uuc portion de la périphérie d'une granulation tuberculeuse du corps thyroïde.

D. Alvéoles du corps tliyroïde présentant leur épitliélium normul et des masses colloïdes à leur centre. — F. Alvéoles dont les cellules ont proliféré et dont la substance colloïde a presque complètement disparu. — En H l'alvéole ne se reconnaît plus qu'à la disposition du tissu fibreux de son pourtour; il est rempli comme le tissu conjonctif voisin de cellules nouvelles B, qui vont en s' atrophiant à mesure qu'on se rapproche du centre de la granulation.

masse de tissu embryonnaire dans laquelle se forme le nodule tuberculeux.

§ 16. — Tuberculose cutanée (1). — Lupus.

Après bien des controverses, il est admis aujourd'hui que le lupus est une tuberculose cutanée, une tuberculose locale (voir pages 38 et suiv.).

Les variétés dans lesquelles on trouve les bacilles de la tuberculose sont le lupus vulgaire ou tuberculeux, ulcéré ou non ulcéré [exedens ou non exedens), et le lupus scléreux.

Le lupus tuberculeux débute par de petites nodosités profondes, dures au toucher, dues à une infiltration du derme, de couleur rose, jaune ou brunâtre, confluentes ou isolées en petits groupes qui mettent un ou plusieurs mois à se développer, puis qui s'affaissent en même temps

(1) Cornil et Ranvier, Manuel d'histologie pathol. — Chiari, Wien. path. Med. lahrb., 1873. — Riehl, Wiener Med. Wochetis., 1881. — Merklen, Ann. de dermat. et de syphil., 1882. — Besnier, Ann. de Dermat. et de si/philig., 1883.

que l'épiderme s'exfolie et se ride à leur niveau (lupus exfoliatif) ; on constate à leur place une petite cicatrice blanche déprimée, sans qu'il y ait eu d'ulcération préalable. D'autres tubercules s'ulcèrent à leur centre, et plusieurs de ces productions, subissant la même érosion,

Fig. 37. — Lupus tuberculeux. (Figure tirée du Traité de Patholof/ie cutanée de

Vidal et Leloir.)

e. Corps muquuux de Malpighi très épais coiffant des papilles hypertrophiées. — /'. Vaisseaux musculaires lisses. — d. Tissu conjonctif. — u. Derme infiltré de petites cellules. — c. Cellules géantes. — m. Traînées inflammatoires autour des cellules adipeuses à la base du derme. (Grossissement de 30 diamètres.)

donnent lieu à des ulcérations plus ou moins étendues (lupus ulcéreux) . L'évolution continue de ces tubercules et leurs poussées successives s'observent pendant toute la durée de la maladie avec des temps d'arrêt ou de recrudescence. Dans certaines formes, le lupus s'étend en profondeur et produit des dégâts considérables, des perforations

de la cloison du nez, la destruction des ailes du nez, la perforation du palais, des ostéites, etc. (lupus térél^rant). Le plus souvent, le siège du lupus est à la face, aux joues, aux ailes du nez, au nez; mais il peut siéger aussi sur toute l'étendue des membres du tronc. Parti du tronc, il peut gagner la muqueuse palatine ou pharyngienne. Le lupus atteint souvent les orifices des muqueuses, par exemple les paupières et la conjonctive, les grandes lèvres et la vulve (esthiomène de la vulve).

L'anatomie pathologique de cette maladie a été bien étudiée par Virchow, Wedel, Auspitz, Kaposi, Neumann, en Allemagne ; et par Malassez, Grancher, J. Renaut, Chandelux, Vidal et Leloir, etc., en France .

Sur les coupes examinées au microscope et colorées, soit au picrocarminate, soit à la safranine, on peut s'assurer d'abord que les couches épidermiques sont plus épaisses qu'à l'état normal. Le réseau papillaire est généralement très développé, de telle sorte que les papilles saillantes, plus ou moins allongées et irrégulières, sont séparées les unes des autres par des prolongements ou colonnes interpapillaires du corps muqueux qui pénètrent profondément. Le derme est infiltré de petites cellules ainsi que les papilles. Mais, dans le derme, au-dessous des papilles, on voit de petits îlots arrondis, plus ou moins étendus, irréguliers, confluents par places, formés par des agglomérations de petites cellules, et au milieu ou à la phériphérie de ces îlots, on aperçoit, même à un grossissement de 40 à oO diamètres, des cellules géantes très caractérisées. Ces îlots de petites et de grosses cellules siègent parfois au niveau et au pourtour des follicules pileux et des glandes sébacées. Ils ont été assimilés à juste titre aux follicules tuberculeux. Il est même difficile de trouver des tubercules plus typiques et contenant autant de cellules géantes. Les îlots de petites cellules rondes avec des cellules géantes ne manquent jamais dans le lupus tuberculeux. Cette infiltration pathologique s'étend parfois au tissu cellulo-adipeux, quand le lupus devient térébrant, et détermine la nécrose du périoste et des os, qui sont détruits, comme le derme, dans les ulcérations envahissantes.

Lorsqu'on examine le détail des coupes du lupus avec de forts grossissements, en passant successivement de la superficie à la profondeur, on voit d'abord que l'épiderme est le plus souvent augmenté d'épaisseur; dans la couche cornée, on constate des stries colorées en rouge par le carmin. Le stratum lucidum, la couche granuleuse, le corps muqueux sont épaissis. Ce dernier présente souvent un grand nombre de cellules migratrices interposées aux cellules épithéliales. Dans les prolongements interpapillaires du corps muqueux, il existe quelquefois des globes de cellules cornées. Les papilles, irrégulières,

loi DE LA PHTISIE PULMONAIRE.

quelquefois très allongées et pointues, le plus souvent hypertrophiées clans tous les sens, présentent beaucoup de cellules migratrices et des cellules fixes tuméfiées.

Ni les papilles ni la surface du derme ne contiennent de cellules géantes. Dans les follicules tuberculeux du derme, les cellules géantes sont de volume très variable ; quelquefois elles sont tellement agglomérées et rapprochées les unes des autres, qu'elles forment de véritables foyers. Les grosses cellules géantes sont entourées de cellules épithélioïdes. D'autres fois elles sont isolées et entourées seulement de petites cellules rondes. Les cellules géantes possèdent un protoplasma grenu teinté en jaune par le picro-carmin et une couronne de noyaux plus ou moins nombreux ovoïdes, globuleux ou minces : d'après Thin, les cellules géantes du lupus auraient toujours une origine vasculaire. Dans les follicules, le tissu conjonctif est formé de petits faisceaux ayant une apparence réticulée ; autour d'eux s'entrecroisent des faisceaux de tissu fibreux épais.

L'un de nous a recherché avec Leloir les bacilles de la tuberculose dans douze cas de lupus enlevé sur le vivant, et, bien qu'on ait examiné plusieurs coupes de chaque fragment enlevé, on n'a trouvé qu'une seule fois un bacille (1).

Malassez, de son côté, a cherché inutilement les bacilles de la tuberculose dans plusieurs cas de lupus. Pfeiffer, Doutrelepont et Demme ont été plus heureux et en ont trouvé constamment. La rubine est aujourd'hui la meilleure matière colorante employée à leur recherche.

Le lupus tuberculeux ulcéré, lupus exedens, résulte d'une inflammation plus intense des couches superficielles des papilles et du derme. Ces parties sont infiltrées d'une quantité considérable de cellules migratrices, qui, parleur passage à travers les couches épidermiques, déterminent un ramollissement, une destruction des filaments qui unissent les cellules du corps muqueux, empêchent la formation de l'éléidine dans le stratum granulosum et par suite la kératinisation des cellules. L'épiderme tombe et les papilles suppurent ainsi que les follicules lupeux.

2° Le lupus scléreux, d'après la description de Vidal et Leloir (2), a l'apparence de papillomes ou de verrues. Il est primitif ou consécutif au lupus tuberculeux. La sclérose débute à la périphérie de l'îlot, qui est envahi progressivement, de telle sorte qu'il ne reste plus de tissu embryonnaire qu'à son centre. Les vaisseaux de ce lupus sont sclérosés. Dans certaines parties de la tumeur, surtout

(1) Cornil et Leloir, Société biolog., 1883.

(2) Vidal et Leloir, Société bioloff., 18812.

âNâTOMIE pathologique. 155

dans sa profondeur, on retrouve la texture du lupus tuberculeux avec ses cellules géantes.

Lorsque Friedlander, Koster, etc., eurent décrit le follicule tuberculeux avec ses cellules géantes et qu'il fut bien démontré que le lupus en offrait le type le plus parfait, on proclama l'identité du lupus et de la tuberculose ; le lupus fut considéré dès lors par quelques médecins comme une tuberculose locale de la peau. Telle est l'opinion depuis longtemps formulée par Besnier. Leloir avait, dès 1882 (1), commencé des inoculations de lupus; dans des expériences faites plus tard avec l'un de nous, il obtint (2) dans la moitié des expériences des résultats positifs, c'est-à-dire une tuberculose généralisée dans laquelle les tubercules contenaient des bacilles et déterminaient euxmêmes des inoculations en séries.

On a remarqué toutefois que le résultat était plus lent h se produire que lorsqu'on emploie les tubercules pulmonaires comme matière d'inoculation. Les recherches plus récentes de Koch (3) sont tout à fait démonstratives au point de vue de l'assimilation du tubercule et du lupus. Koch y a trouvé quatre fois des bacilles de la tuberculose, en très petit nombre, il est vrai. Dans un fait, par exemple, il a dû examiner vingt-sept coupes, et dans un autre, quarante-trois coupes avant d'en trouver un seul. Mais, sur des séries de coupes successives, il en trouvait à un moment donné de un à trois dans chaque coupe. Il n'a jamais vu plus d'un seul bacille dans une cellule géante.

De plus, Koch a obtenu, à l'état de pureté, des cultures de bacilles sur le sérum de bœuf à la suite de l'inoculation d'un lupus hypertrophique. On peut donc dire aujourd'hui que le lupus vulgaire ou tuberculeux et le lupus scléreux appartiennent à la tuberculose.

§ 17. — Tuberculose cutanée proprement dite.

Le lupus n'est pas la seule lésion tuberculeuse de la peau. On a décrit aussi des nodules tuberculeux recouverts par l'épiderme et des ulcérations tuberculeuses. Le siège de prédilection de ces ulcérations est à la limite des orifices muqueux. On trouve ordinairement dans le pus sécrété à leur surface, et sur les coupes, de nombreux bacilles, tandis que dans les ulcérations de la peau des extrémités les microbes sont très rares. Cependant l'un de nous a publié (Hanot, Société médicale des hôpitaux, séance du 22 février 1884) une observa-

(1) Leloir, Société biolog., 1882.

(2) Cornil et Leloir, Soc. de biologie, juin 1883.

(3) Koch, loc. cit.

lion d'ulcérations tuberculeuses de l'avant-bras, serpigineuses, taillées à l'emporte-pièce ou creusées en gouge, limitant des espaces de peau saine et ressemblant à une lymphangite ulcéreuse et progressive". Le pus de cette ulcération contenait un grand nombre de bacilles. Le malade étant mort de tuberculose pulmonaire, les préparations des bords et du fond des ulcérations cutanées ont montré une quantité considérable de bacilles dans le tissu ulcéré. Dans sa thèse (1) Ritzo a réuni les observations d'ulcérations tuberculeuses en dehors du lupus proprement dit; il en compte A'ingt-quatre.

On s'est demandé si les tubercules cutanés des anatomistes étaient dus à une tuberculose bacillaire. Besnier, un des premiers, a défendu cette opinion. Nous avons examiné deux de ces productions sans y découvrir de bacilles. Cependant Karp, Riehl et Falsaux ont vu des bacilles dans les tubercules anatomiques chroniques.

Riehl décrit en outre [Société des médecins de Vienne, 1886) une forme verruqueuse diffuse de la peau qui débute par de la rougeur, des pustules, une sorte d'ichtyose papillaire cornée en plaques où on trouve des granulations tuberculeuses, des cellules géantes et des bacilles en assez grande quantité. Cette affection essentiellement chronique survient chez les individus qui manipulent la viande ou les divers tissus des animaux.

§ 18. — Tuberculose des organes génito-urinaires.

a. Tuberculose du rein (2). — La tuberculose du rein est primitive ou secondaire.

La tuberculose primitive, qui n'est pas absolument rare, affecte tantôt un seul, tantôt les deux reins, mais l'un d'eux habituellement à un degré moindre. C'est sur les reins les moins altérés, soit dans la tuberculose primitive, soit dans la tuberculose secondaire o\x les granulations sont toujours miliaires, qu'on peut le mieux étudier histologiquement le début des granulations tuberculeuses rénales. Celles-ci débutent ordinairement dans la substance corticale, au voisinage des artérioles qui séparent les pyramides de Ferrein, ou à la surface du rein. On voit, le long des artérioles de la substance corticale, des séries longitudinales ou des groupes de granulations tubercu-

(1) Ritzo, Des ulcérations tuberculeuses. Thèse, Paris, 1887.

(•2) Diifour, Th., 1854. — Chavasse, Th., 1882. — Colliuet, Th., 1883. — Rosenstein, Traité des maladies du rein. — Centrait, f. d. méd. Wiss, ls83. — Taprel, Arcli. gén de méd., 18*8 et 1.S79. — Pauiicki, Wiewr med. Woch^nss., 1869. — Klebs, Pathol. anat. — Ebstein, Spec. Pathol. von v. Ziemssen, IX. — Gauthier, Th., 1882.

— Arnold, Virch. Arch., 83 Bd. — Babès, Cmtralb. f, d. med. Wissenss., 1833.

— Steinhal, Virch. Arch., 100 Bd.

leuses. Chacune de ces fines granulations est composée par une partie du rein modifiée de telle sorte que les cloisons du tissu cellulo-vasculaire sont épaisses et infiltrées de petites cellules rondes. Les cellules épithéliales des tubuli deviennent granulo-graisseuses, et les tubes sont resserrés et étouffés par les cellules produites en grand nombre dans les cloisons fibreuses qui les entourent. On trouve quelquefois des glomérules dont la cavité distendue est remplie de petites cellules rondes, en dégénérescence caséeuse, tandis que le bouquet glomérulaire est plus ou moins atrophié et imperméable au sang. Le centre de la petite granulation devient à un moment donné caséeux. Les granulations voisines les unes des autres et arrivées au contact se fusionnent en des masses plus volumineuses, qui siègent surtout à l'union de la substance corticale et de la substance médullaire.

Les individus qui succombent à une tuberculose primitive des reins présentent toujours un état morbide complexe des organes génito-urinaires. La substance corticale et la substance médullaire sont le siège de grosses masses tuberculeuses arrivées à l'état caséeux; la plus grande partie, la totalité même d'un rein peut être envahie par cette infiltration. Le bassinet et les calices sont dilatés et remplis d'un pus caséeux ou d'une bouillie semi-liquide contenant des grumeaux solides provenant de la destruction et de l'élimination des parties ulcérées.

Lorsqu'on a lavé les cavités distendues du bassinet et des calices, on constate à leur surface le relief de granulations tuberculeuses, soit isolées, soit formant une couche continue. La section de la muqueuse montre que le tissu conjonctif, très épais, mesure un ou plusieurs millimètres. Il est transformé en un tissu embryonnaire dans lequel il existe une ou plusieurs couches superposées de granulations tuberculeuses, ainsi que cela, s'observe pour la plèvre et le péritoine. La muqueuse ainsi altérée s'ulcère souvent, et le pus, les fragments détachés qui sont la conséquence d'une ulcération, sont versés dans la cavité du bassinet.

A la suite d'une ulcération analogue des calices, la substance rénale est elle-même attaquée, et les portions caséeuses du rein en rapport avec l'ulcération des calices sont ramollies et éliminées.

Lorsque l'uretère est perméable, l'urine entraîne ces produits de suppuration ; elle contient alors du pus caséeux et des débris floconneux et opaques qui se déposent en une couche épaisse, boueuse, au fond du vase où elle est recueillie.

L'examen microscopique y fait reconnaître des cellules lymphatiques chargées de granulations graisseuses, libres et volumineuses, des globules sanguins en petite quantité, des débris de tissu conjonctif infiltré de cellules petites et granulo-graisseuses. Ces urines contien-

nent de l'albumine comme toute urine purulente; il serait difficile de les confondre avec les urines albumineuses qui sont habituellement claires et renferment une grande quantité de cylindres hyalins, tandis que, dans le cas de tuberculose, les cylindres manquent presque constamment, et s'ils y existent, ils sont très rares. Mais le caractère diagnostique essentiel de la tuberculose rénale ou viscérale, tiré de l'examen des urines, consiste surtout dans la présence des bacilles. Nous y reviendrons un peu plus loin.

L'uretère est généralement atteint des mêmes lésions tuberculeuses que la muqueuse du bassinet, mais, au lieu d'être dilaté comme cette dernière, il est souvent rétréci au point de ne laisser passer l'urine qu'avec une grande difficulté. Il peut même être oblitéré complètement.

Dans les périodes ultérieures de la tuberculose, on observe la plupart des lésions de la pyélo-néphrite purulente chronique, des incrustations calcaires de certains points de la muqueuse du bassinet, des abcès du rein qui ont de la tendance à devenir caséeux, une tuméfaction plus ou moins considérable due à la distension du bassinet, des perforations consécutives à un ulcère tuberculeux de la muqueuse et communiquant avec le péritoine et l'intestin.

Chez l'homme, la tuberculose rénale est très souvent généralisée à tous les conduits de l'excrétion de l'urine, à l'uretère, à la vessie, à la muqueuse uréthrale. Les granulations siègent dans le tissu conjonctif de ces muqueuses, sous l'épithélium, et plus ou moins profondément dans le tissu conjonctif sous-muqueux. Elles s'accompagnent d'un catarrhe puriforme. La prostate, les vésicules séminales, les canaux déférents et les testicules sont quelquefois aussi envahis rapidement par la tuberculose. Il en résulte une forme spéciale de tuberculisation limitée aux organes génito-urinaires.

Chez la femme, la tuberculose rénale, beaucoup plus rare, peut aussi se compliquer de granulations de la vessie, des trompes et de l'utérus. Les malades succombent généralement à une poussée de tubercules, généralisés en dernier lieu aux poumons et à l'intestin.

b. Tuberculose de la vessie (1). — Les tubercules de la muqueuse vésicale et de la muqueuse uréthrale sont observés quelquefois chez l'homme, surtout dans la forme déjà indiquée de la tuberculose des organes génito-urinaires. Ils offrent absolument les mêmes caractères que dans les autres muqueuses (voyez plus haut les tubercules du rein et du bassinet). Les granulations tuberculeuses développées à la

(I) Guyon, Leçons clin, sur les .voies urinaircs, 1' édit. — Annales des tnal. des orr/. rjén., oct. 1884. — Semaine méd., 1885. — Guebhard, Th., 1878. — Terrillon, Prof/r. méd., 1884. — Marchaud et SchuekiDg, Avch. fur gyn., B. XII, H. 3. — Boursier, Th., Paris, 1886.

surface de la muqueuse, dans le tissu conjonctif, occasionnent un catarrhe puriformc, avec sécrétion purulente et caséeuse ; les tubercules se groupent en plaques, et ils sont unis par un tissu embryonnaire; la mortification moléculaire des parties devenues caséeuses entraîne la formation d'ulcères plus ou moins larges et profonds.

c. Tuberculose du testicule (1). — La tuberculose du testicule peut être la première manifestation de la tuberculisation des organes génito-urinaires, alors qu'il n'y a pas encore de lésions pulmonaires. Elle peut débuter par le testicule, mais plus fréquemment c'est l'épididyme ou le canal déférent qui est le premier affecté.

Quelquefois des granulations miliaires très petites, à peine visibles à l'œil nu, siègent sur la tunique vaginale et dans le testicule lui-même, où elles entourent les canalicules spermatiques. Ces granulations, semitransparentes d'abord, deviennent ensuite caséeuses à leur centre. Il n'est pas douteux que les granulations à leur début se développent autour des canalicules spermatiques. Dans un cas, Malassez a vu qu'on pouvait encore étirer les conduits spermatiques et qu'ils présentaient, en certains points, une tuméfaction, un petit nodule qui les entourait de toutes parts et que ce nodule n'était autre qu'une granulation tuberculeuse. En examinant ces canalicules au niveau de la nodosité, il a reconnu que les lamelles de la membrane propre du canalicule étaient écartées par un dépôt abondant de petites cellules lymphatiques, de telle sorte que cette membrane était très notablement épaissie en ce point.

Au même niveau, la lumière du tube était agrandie et non diminuée comme on aurait pu le supposer a priori; les cellules épithéliales y étaient granuleuses et unies les unes aux autres par une substance grenue. Sur une section du testicule infiltré de ces granulations tuberculeuses en voie de développement, on voyait une accumulation de petites cellules lymphatiques formant une zone circulaire autour du canal séminifère dont la cavité élargie était pleine de cellules épithéliales subissant la transformation caséeuse.

Lese&paCes lymphatiques et les vaisseaux sanguins compris dans le tissu de la granulation étaient remplis d'un coagulum fîbrineux enserrant des cellules lymphatiques et des cellules endothéliales. Le tissu conjonctif des cloisons intei'lobulaires montrait aussi des cellules lymphatiques autour de la granulation dont le tissu se perdait insensiblement dans les parties voisines.

Sur les sections de granulations plus volumineuses, on pouvait encore reconnaître à leur centre une partie caséeuse qui correspondait à la lumière d'un canalicule rempli de cellules, tandis que, dans la

(1). Craveilhier, Anal, path., t. IX. — Malassez, Ai'ch.de P/njs., 187G. — Kocher, Hundb. der chir. von Pitha et Billroth. — Daplay, Union méd., 1860. — Reclus, Th. de Paris, 1876.

zone de prolifération périphérique, les tubes séminifères étaient atrophiés par compression et plus étroits qu'à l'état normal.

Tizzoni et Gaule, dans un travail plus récent sur le tubercule du testicule, donnent comme conclusion que l'affection débute par une néo-formation de l'épithélium des tubuli.

Les cellules géantes s'observent habituellement dans les masses tuberculeuses du testicule, où elles offrent la même disposition que dans tous les tubercules. Elles naissent parfois dans la lumière même des tubes testiculaires.

Lorsque les tubercules du testicule deviennent plus volumineux et se réunissent en groupes, leur centre devient caséeux et se ramollit. La partie centrale ramollie et suppurée correspond toujours, au début, à la cavité d'un tube séminifère agrandi ; mais lorsque cette cavité s'étend par ulcération, tous les tissus devenus caséeux à la partie centrale des tumeurs subissent indistinctement une destruction moléculaire. 11 n'est pas rare de voir plusieurs centres caséeux se réunir et former une seule caverne. Les bacilles sont quelquefois très rares dans les testicules dont les tubercules remontent à plusieurs années.

Les tubercules, ainsi que nous l'avons dit tout d'abord, sont loin de débuter toujours par le testicule même; plus ordinairement ils se localisent d'abord à l'épididyme, au rete testis ou au canal déférent. Dans le canal déférent et dans l'épididyme, ils se montrent sous forme de nodosités habituellement nombreuses, en chapelet tout le long du canal. Les nodosités volumineuses qui doublent ou triplent le diamètre du canal et qui ont une forme ovoïde ou sphérique consistent dans une infiltration de la paroi propre du canal par de petites cellules lymphatiques, en même temps que le revêtement épilhélial de la muqueuse a proliféré et que des cellules granuleuses remplissent la lumière dilatée du canal. Il se produit ainsi, sur un conduit plus considérable il est vrai, la même lésion que dans les tubes séminifères. Le contenu caséeux jaunâtre du conduit se ramollit, et sa paroi présente à un moment donné une destruction suppurative avec ulcération caséeuse. En même temps il se fait, dans le tissu conjonctif voisin, un travail d'inflammation chronique en vertu duquel des adhérences unissent les points malades à la peau. 11 s'établit ainsi des fistules cutanées ouvertes au scrotum, communiquant, soit avec l'épididyme et le cordon, soit avec le testicule.

Les tubercules de l'épididyme et du cordon se compliquent souvent de tubercules des vésicules séminales, de la prostate, de la vessie, de tout le système génito-urinaire, en un mot. La lésion se propage aussi souvent aux ganghons lymphatiques voisins, et enQnaux poumons, qui ne sont généralement pris que consécutivement.

d. Tuberculose de la prostate (1). — La tuberculose de la prostate accompagne celle des organes génito-urinaires, du rein, de la vessie et des testicules. Les granulations tuberculeuses développées dans le tissu conjonctif, au voisinage des conduits 'et des culs-de-sac glandulaires, sont isolées ou groupées et ne diffèrent pas de celles des autres organes. Leur ramollissement caséeux, l'ulcération des conduits glandulaires et la suppuration centrale qui en résulte, déterminent des foyers caverneux qui s'ouvrent parfois par l'intermédiaire de fistules dans la vessie et dans Je rectum.

e. Tuberculose de l'ovaire (2). — Les tubercules de l'ovaire sont très rares; ils viennent quelquefois avec la tuberculose des organes génito-urinaires, surtout chez les enfants. Le péritoine qui revêt l'ovaire en est souvent le siège; les granulations tuberculeuses développées dans le parenchyme sont loin d'avoir la même fréquence. Elles se présentent avec leurs caractères habituels, à l'état de granulations semi-transparentes ou caséeuses à leur centre.

/. Tuberculose de la muqueuse utérine (3). — La tuberculose de la muqueuse utérine n'est pas absolument rare. Elle est de tout point comparable à celle des trompes. La surface de la muqueuse du col et du corps est le siège d'un catarrhe abondant avec production du pus épais, grumeleux, opaque et caséeux. La muqueuse du corps présente des granulations semi-transparentes à leur début, plus tard jaunes et opaques h leur centre, qui se réunissent en plaques ayant une étendue variable. Le tissu conjonctif sous-épithélial est le siège initial de ces lésions, mais le tissu profond de la muqueuse est lui-même envahi par une formation abondante de tissu conjonctif embryonnaire et par des granulations tuberculeuses, lien résulte un épaississement plus ou moins grand et généralisé du tissu conjonctif sous-muqueux. Des lésions identiques peuvent se montrer dans le col utérin et même au niveau de son oriûce, mais elles sont toujours plus limitées. Le liquide muqueux gélatiniforme sécrété par le col est parsemé de grumeaux opaques, jaunâtres, semi-solides, fournis par la dégénérescence caséeuse du pus provenant des parties tuberculeuses.

Exceptionnellement, on observe une éruption plus ou moins abondante de granulations tuberculeuses sur la portion vaginale du col de l'utérus. Ces granulations semi-transparentes à centre souvent caséeux ont l'aspect le plus caractéristique ; les culs-de-sac vaginaux sont envahis par les mêmes productions.

,La muqueuse du vagin peut être aussi le siège d'ulcérations et de

(1) Delfau, Th. de Paris, 1874.

(2) Brouardel, /oc. cit.

(3) Brouardel, toc. cit.

PiirisiK puLM., V édit. Il

lissures ou même de fistules recto-vaginales tuberculeuses. On y trouve des cellules géantes et des bacilles très allongées.

§ 19. — Bacilles dans la tuberculose des organes génito-urinaires.

Dans les plus petits tubercules opaques et jaunâtres du rein, on observe presque toujours un grand nombre de bacilles. Des petits nodules se trouvent très souvent autour des vaisseaux. La figure 38 est un type de ces nodules opaques de la grandeur d'un grain de millet. Il est situé à la limite de la substance médullaire et de la substance corticale. Le vaisseau a en est le centre. Sa lumière rétrécie / est remplie de globules blancs ; la tunique interne est épaisse et hyaline, avec des fentes sinueuses dans lesquelles se trouvent de nombreux bacilles. Entre la partie hyaline bien limitée et les autres tuniques, on voit des espaces libres, ?n, remplis de bacilles. La masse caséeuse est uniforme autour du vaisseau, lobulée à la périphérie au voisinage du tissu normal. En f, elle montre une perte de substance. Entre les îlots caséeux lobules mm, on voit des cellules rondes, souvent accumulées en amas. Autour du tubercule, il existe du tissu embryonnaire dans lequel on peut distinguer, en d, du côté de la substance des pyramides de Malpighi, des tubes uriniféres comprimés ou contenant des cylindres hyalins, et, du côté de la substance corticale, des giomérules enflammés ou sclérosés, g. Les bacilles, qui sont très nombreux, se trouvent sui^tout autour du vaisseau (1) ; la lumière n'en contient pas, il y en a seulement et en grande quantité dans les fentes de la tunique interne et entre celle-ci et le reste de la paroi. Les bacilles sont surtout accumulés en 0 auprès de la perte de substance c. Ils sont assez nombreux aussi au pourtour des masses caséeuses. Celles-ci en contiennent très peu et seulement dans les petites agglomérations du tissu embrj'^onnaire qui les séparent. En r, à la périphérie du tubercule, on voit des bacilles en quantité qui siègent dans la partie parenchymateuse du rein, peut-être dans la cavité destubuli altérés. Durand-Fardel {7 hèse de doctorat, 1886) a vu chez l'homme des bacilles dans les vaisseaux et dans les giomérules du rein, non seulement dans les granulations tuberculeuses, mais aussi dans les parties de cet organe qui ne présentaient ni à l'œil nu ni au microscope la trace de granulations tuberculeuses.

Les bacilles sont plus rares dans la tuberculose rénale et ancienne avec des masses caséeuses considérables. Là, on les cherche quelque-

(1) Fûtterer {Virchow's Archiv, t. C, liv. II, 1885) a vu aussi, dans un cas de tuberculose rénale, les bacilles dans les vaisseaux et dans leur paroi.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. lO:^

fois on vain. On en trouve cependant criiabitude à la limite des pertes de substance causées par l'ulcération du bassinet et des calices et à la périphérie des îlots caséeux dans le tissu embryonnaire qui les entoure, tissu qui contient des cellules géantes. Koch a observé une quantité considérable de bacilles dans la lumière des tubes urinifères chez un lapin inoculé. Nous avons constaté aussi la présence de ba-

Fi^. .38. — Tubercules du .rein chez l'homme développés autour d'un vaisseau.

/. Lumière de ce vaisseau, -m. Espace libre rempli de bacilles situé entre la tunique interne devenue hyaline et la tunique moyenne. — o. Tissu périphérique à l'artère rempli de bacilles, — c. Lacune causée par la désintégration du tissu tuberculeux et dont le pourtour contient des bacilles. — m, m. Tissu caséeux dont les cellules sont atrophiées. — n. Tissu conjonctif contenant des cellules vivantes à la périphérie du tissu caséeux. — g, g. Glomérules du rein. — d. Tubes urinifères de la substance des pyramides. — r. Lacunes de ia substance corticale remplies do bacilles et qui sont vraisemldablement des tubes contournés. (Grossissement de 150 diamètres.)

cilles dans les tubercules de la vessie et de l'urètbre. L'un de nous a vu des bacilles dans les capsules surrénales tuberculeuses coïncidant avec une maladie bronzée d'Addison (1).

Dans la tuberculose des organes génitaux, de l'homme, les bacilles sont rares. Dans les tubercules caséeux du testicule, de la prostate et de l'épididyme, il peut arriver qu'on n'en trouve point. Un tubercule

(1) Voir une publication de Babes sur ce sujet dans l'Orco.s/ fie/ilap., 3 fév. 1883 .

il*

caséeux du testicule, enlevé par Richet, ne contenait pas de bacilles, on en trouva seulement dans une petite cavité qui correspondait à une coupe du canal de l'épididyme; on ne vit que deux bacilles sur les nombreuses préparations examinées.

Dans un fait de tuberculose du vagin compliquée de fistule rectovaginale, on observait, du côté du vagin, des ulcérations assez larges à bords saillants. Un fragment de cet ulcère ayant été enlevé, les coupes examinées au microscope ont montré, à la surface de l'ulcération, des leucocytes granuleux contenant un petit nombre de bacilles. Plus profondément, la muqueuse offrait un tissu fibreux infiltré de cellules rondes et de cellules géantes. Celles-ci contenaient chacune un ou deux bacilles. Auprès de ces cellules géantes, il y avait des vaisseaux à parois embryonnaires, quelquefois oblitérés par de la fibrine et des globules blancs.

§ 20. — De la présence des bacilles dans l'urine.

Nous avons figuré (fig. 39) la disposition des bactéries dans le dépôt de l'urine, à la suite de la tuberculose des organes génitourinaires (1). On voit, en e, une cellule épithéliale de la vessie, des leucocytes m, contenant parfois un bacille et des cellules sphéroïdes, qui sont un peu plus grosses et qui contiennent un grand nombre de

m^smm^

Fig. 39. — Bacilles de la tuberculose dans l'urine.

longs bacilles disposés en faisceaux ou en broussailles (fig. 37). On rencontre des bacilles libres dans le liquide.

L'un de nous a observé, en 1885, un enfant de 16 ans, qui avait été atteint, cinq ans auparavant, d'hémoptysie, de pleurésie chronique et de broncho-pneumonies répétées et qui, depuis un mois, avait des urines purulentes. La vessie était en partie paralysée, si bien que l'urine purulente s'écoulait spontanément goutte à goutte. Dans cette urine, recueillie au moment de l'émission, et examinée suivant le procédé d'Erhlich, on trouva de longs bacilles, formés de petits

(1) Babes, Soc. anat., 11 janvier 1883.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 16o

grains colorés, libres entre les globules de pus les uns isolés, les autres disposés en touffes analogues à celles que nous avons ligurées dans un tubercule fibreux du poumon (voy. tîg. 51). Chez cet enfant, la présence des bacilles de l'urine était le seul signe tout à fait démonstratif de la tuberculose urinaire, car il n'y avait aucun signe rationnel ni physique de tuberculose pulmonaire. Il a succombé, six mois après, à une méningite tuberculeuse. Chez une malade présentant des cavernes tuberculeuses, observée dans le service de Fournier, à Saint-Louis, on examina les sécrétions vaginales au niveau d'ulcérations de la paroi postérieure du vagin, à bords végétants, à surface couverte d'une couclie un peu adhérente de pus épais, jaunâtre et caséeux. On y trouva un assez grand nombre de bacilles libres dans le liquide. La même constatation a été faite au niveau d'une ulcération tuberculeuse de la lèvre inférieure et à la surface d'une ulcération cutanée périrectale chez deux malades du même service. Dans ce dernier fait les bacilles présentaient des grains colorés (Soc. Anat. 1883, p. 341).

§ 21. — Histogenèse expérimentale.

Après le poumon, c'est le rein qui est le premier organe atteint par la tuberculose métastatique. Les bacilles apparaissent d'abord dans le glomérule et dans l'épithélium des tubes contournés pour se propager ensuite dans les autres parties. Les bacilles sont toujours contenus dans l'intérieur de cellules et proviennent tantôt directement du sang, tantôt de l'urine. Baumgarten n'a jamais vu de bacilles libres dans la lumière des canaux urinifères; ce n'est qu'au début de l'envahissement qu'on les trouve parfois dans les capillaires.

Le premier phénomène que provoque la présence des bacilles est une karyokinèse des cellules fixes de l'épithélium des canaux urinifères, de l'endothélium des capillaires, des éléments constitutifs de la paroi du glomérule. Plus tard se produisent les cellules épithélioïdes et avec une telle intensité dans l'épithélium des canaux urinifères que ceux-ci s'obstruent complètement. L'endothélium des capillaires prolifère à son tour, et ces deux processus, marchant de pair, entraînent la destruction de la membrane propre des canaux urinifères et la fusion des deux néoplasies intra et extra-canaliculaires.

Un autre résultat de cette prolifération est la compression des capillaires et des canaux urinifères dont l'épithélium ne subit pas de prolifération.

L'épithélium des glomérules prolifère également et produit une sorte de cordon protoplasmique à noyaux multiples qui reproduit

quelque chose d'analogue à la glomérulo-néphrite de Klebs. La plupart des cellules épiLhéliuïdes contiennent des bacilles et sont en karyokynèse intense.

Le nombre des bacilles augmentant toujours, la prolifération des cellules fixes continue et la fusion des néoformations inlra-canaliculaires et extra-canaliculaires est telle qu'il devient impossible de distinguer ce qui appartient aux unes ou aux autres. Les porlions du rein indemnes de bacilles sont comprimées par les néoplasies et s'atrophient peu à peu.

L'évolution ultérieure n'offre d'ailleurs rien de spécial.

Baumgarten note encore au point de vue topogiapbique que les pyramides du rein ne sont jamais atteintes de tuberculose métastatique et que celle-ci se développe particulièrement dans la substance corticale correspondant au glomérule. Ce qui peut s'expliquer par ce fait que les bacilles pénètrent dans le rein après avoir traversé les artères interlobulaires.

Baumgarten fait remarquer que sa description ne correspond nullement à celle de Vircliow, pour qui le tubercule du rein de l'homme est essentiellement constitué par la prolifération lymphoïde du tissu interstitiel, tandis que les éléments cellulaires de l'organe ne subissent qu'une atrophie simple ou une nécrose. On sait que Julius Arnold et W. Muller, professant une opinion mixte, admettent que dans la tuberculose rénale les éléments propres du rein peuvent contribuer au développement du tubercule, mais que le processus principal a lieu dans le tissu conjonctif.

D'ailleurs, d'après Baumgarten, révolution est identique pour le tubercule spontané et le tubercule expérimental.

§ 22. — Tuberculose de la capsule surrénale.

Les tubercules ne sont pas rares dans les capsules surrénales, soit sous forme de granulati(ms miliaires, soit sous forme d'agglomération de granulations, ayant le volume d'un grain de chénevis ou d'un petit pois, et alors complètement caséeux. Ils sont consécutifs à une tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire et se montrent, soit dans une seule capsule, soit dans les deux.

Les granulations miliaires, qu'elles soient en très pelit nombre dans la substance corticale et sous la capsule, ou qu'elles soient disséminées dans toute la glande, ne diffèrent pas de ce qu'elles sont dans les autres organes. Elles débutent généralement par la substance corticale et peuvent envahir la substance médullaire; leurs centres deviennent caséeux et elles sont entourées de tissu embryonnaire.

Mais la glande peut être altérée au point d'être entièrement transformée en un tissu jaunâtre, caséeux, ramolli parfois et pulpeux; ou bien, tandis que son centre est devenu jaune et friable, sa périphérie est grise, dure, de consistance fibreuse. Cette transformation est si complète, qu'il ne reste plus aucun vestige de la glande normale. Tel est l'état dans lequel on trouve assez souvent les capsules surrénales chez les sujets qui ont succombé à la cachexie bronzée décrite par Addison.

La métamorphose Bbro-caséeuse des capsules surrénales est la lésion que l'on observe le plus souvent dans la maladie d'Addison. Par leur apparence et leur dégénérescence les glandes ainsi modifiées se rapprochent des ganglions lymphatiques scrofuleux et doivent être rapportés à la tuberculose.

Dans cet état, la glande surrénale est augmentée de volume; elle peut atteindre 12 centimètres dans son plus grand diamètre, et elle est large et épaisse en proportion. Sa forme est ovoïde. La partie ramollie peut se transformer en un kyste séreux. Les deux capsules sont prises, en général, à un degré différent; quelquefois l'une d'entre elles est normale.

Nous ne tenterons pas d'expliquer comment il se peut faire que la lésion des capsules produise l'ensemble des signes caraclérisliques de la maladie bronzée, c'est-à-dire la pigmentation du corps muqueux de la peau des muqueuses, l'anémie et les troubles digestifs; les explications physiologiques qui en ont été données sont loin de nous paraître satisfaisante'^. La lésion des ganglions nerveux de la capsule surrénale et du grand sympathique entre probablement pour une part dans le phénomène de la pigmentation, il faut bien savoir aussi que, très fréquemment, on trouve des lésions des capsules, telles que le cancer, les tubercules et même un état inflammatoire caséeux porté à un assez haut degré, sans que la peau ait été pigmentée. La fréquence des lésions tuberculeuses ou caséeuses de la capsule, sans maladie bronzée, est telle que, d'après le relevé de Klebs, sur 141 cas de lésions de la capsule, il y eut 100 fois coloration bronzée de la peau, et dans les 41 autres faits la peau ne présentait aucune coloration. Mais, d'un autre côté, la maladie bronzée d'Addison bien caractérisée, lorsqu'on a eu soin de la distinguer cliniquement de la mélanémie produite par les fièvres intermittentes et la cachexie tuberculeuse et cancéreuse, coïncide à peu près invariablement avec une lésion des capsules surrénales. C'est la tuberculose, avec inflammation chronique et dégénérescence caséeuse, qui s'observe le plus souvent alors.

Les altéi-ati(ms des autres organes observées en même temps que la coloration bronzée de la peau, sont extrêmement variées, mais la

tuberculose pulmonaire et la scrofule en sont les coïncidences les plus habituelles.

§ 23. — Tuberculose de la mamelle.

Il existe un nombre restreint d'observations de tubercules de la mamelle, qui ont été réunies dans les thèses deVerchères et deDubar (1). Ils se présentent sous forme de nodules disséminés ou confluents. Les premiers ne donnent lieu à aucune manifestation pendant la vie et constituent simplement une trouvaille d'autopsie (observation de Billroth). Les secondes forment des tumeurs qui s'accroissent par poussées successives et qui atteignent un volume variable. Leur masse est mamelonnée, dure , hérissée de petites saillies granuleuses. Leur centre se ramollit, et lorsqu'on l'ouvre, il s'en écoule du pus contenant des grumeaux caséeux. Il s'établit une suppuration dont les produits sont transportés au dehors par une ou plusieurs fistules à bords indurés et fongueux. La caverne tuberculeuse reste entourée d'un tissu induré. Le plus souvent il existe en même temps une adénite caséeuse de l'aisselle. Une section de l'organe faite après son ablation, passant par un de ces trajets fistuleux à paroi bourgeonnante, mène dans une cavité irrégulière , à diverticules multiples. La surface des cavités est tapissée par une membrane molle, tomenteuse, grisâtre ou jaunâtre par places. Elle contient une bouillie puriforme avec des grumeaux jaunâtres. Le tissu périphérique induré, gris blanchâtre, présente des groupes de petits nodules semi-transparents ou opaques et jaunâtres surtout à leur centre. Ces nodules offrent à l'examen microscopique tous les caractères des tubercules, avec des cellules géantes et des oblitérations vasculaires. Il n'est pas rare de voir des culs-de-sac mammaires au centre de pareilles granulations, et les cellules géantes peuvent naître dans ces culs-de-sac.

Dans la tuberculose de la mamelle, Dubar (^) a constaté le développement des nodules autour des acini glandulaires et la formation des cellules géantes de la tuberculose dans l'intérieur des conduits galactophores et des culs-de-sac. Nepveu paraît avoir vu, dans un fait de tuberculose du sein opéré par Verneuil et rapporté par Verchères(3), des microbes semblables aux bacilles de la tuberculose et contenus dans les conduits galactophores. Orthmann (4) a eu l'occasion d'exa-

(1) Diibar, Des tiobercules de la mamelle, Paris, 1881.

(2) Dubar, loc. cit.

(;i) Vcrchi';res, Des portes d'entrée delà tuberculose, thèse. Paris, 1884. (4) Orlliinanu, U:i/jer Tuberculose der Weiblichen Brustdruse mit besonderer Beruc/csichlir/uriff der [iiesenzellenbildung {Virchoiv's Arch., t. C, p. 3G5).

miner, sous la direction du professeur Marchand, deux faits de tuberculose mammaire où il a constaté aussi le siège des cellules géantes dans des conduits glandulaires, et il a vu des bacilles de la tuberculose dans les cellules géantes. Récemment, Babès, en commun avec Haberern, a examiné un cas pareil chez une malade qui ne montrait aucun symptôme de phtisie, mais chez laquelle, peu de temps après l'opération de l'abcès, il se développa une tuberculose pulmonaire aiguë. En même temps que le bacille de la tuberculose, l'abcès contenait un bacille court de O'"",? d'épaisseur dont la culture pure produisit des abcès chez le cobaye.

§ 24. — Tuberculose oculaire.

Yalude (1) a étudié dans un important mémoire la tuberculose oculaire externe, qui comprend la tube?'culose de la conjonctive dont nous avons déjà parlé, la tuberculose cornéenne, décrite par Panas et Tasseaux, la tuberculose des voies lacrymales de Haab et Gayet.

Il y a étudié surtout la tuberculuse du globe de l'œil, qui comprend trois chapitres distincts.

1° Tuberculose disséminée de la choroïde, reconnue pour la première fois en 1855 à l'ophtalmoscope par Jœger.

La tuberculose disséminée de la choroïde se développe ordinairement sur les deux yeux; plus rarement elle est unilatérale. Le siège principal de l'affection est le pôle postérieur de l'œil, aux environs immédiats de la papille optique ou de la macula. Ce caractère la distingue nettement de la forme primitive de la tuberculose oculaire, qui se développe surtout à la région de Vora serrata, quand elle prend naissance dans la choroïde.

L'opthalmoscope révèle l'existence de petites taches claires, pâles, d'un gris jaunâtre ou d'un rose blanchâtre, généralement arrondies, et dont les contours ne sont pas nettement marqués sur le fond de l'œil. Leur nombre est des plus variables ; tantôt on découvre seulement une, deux de ces taches, tantôt on en peut compter jusqu'à quarante et cinquante. Leur diamètre apparent varie depuis 0"", 4 jusqu'à i""" et même, d'après Cohnheim, jusqu'à 2™°> 1/2.

Enfin, la plupart de ces productions tuberculeuses ne sont que de simples taches , c'est-à-dire qu'elles ne s'élèvent pas au-dessus du niveau de la choroïde ; d'autres constituent des élevures coniques, qui tendent à se faire jour du côté de l'intérieur de l'œil et qui arrivent à produire dans la chambre rétinienne une saillie pouvant atteindre 0°'"',6. (Weiss.)

(1) Valude, Éiiuhssur la tuberculose, publiées sous la direction de Verneuil, 1887.

Du reste, il faut savoir que les révélations ophtalmoscopiques sont loin de répondre à la réalité des faits anatomiques. La choroïde peut tout entière être infiltrée de produits tuberculeux, alors qu'au fond de l'œil n'apparaissent que quelques taches claires révélatrices. Les recherches histologiques de Poncet (de Cluny) ont prouvé, en effet, que la tuberculose choroïdienne consistait en une infiltration tuberculeuse du stroma de la membrane vasculaire tout entière. La choroïde est épaissie, altérée dans sa totalité par les produits tuberculeux d'infiltration. Bientôt, sur cette surface tuberculeuse, se forment des amas de cellules qui reproduisent exactement la structure du tubercule, sans qu'on y puisse cependant trouver l'élément caractéristique connu sous le nom de cellule géante (Gohnheim). Ces tubercules s'accroissent peu à peu et, traversant la couche pigmentaire, arrivent à l'intérieur de la chambre vitréenne.

Quant aux tubercules rétiniens, ils sont toujours secondaires à une tuberculose de la chloroïde ou du nerf optique.

2° Tuberculose primitive du tractus uvéal, qui comprend trois formes

anatomiques : une forme miliaire; une forme caractérisée par des

tubercules proprement dits; une forme infiltrce qui consiste en une

nfîltration de la conjonctive, de la choroïde ou de la cornée par un

amas de matière tuberculeuse.

3° Tuberculose de la rétine et du nerf optique décrite par Bouchut (1868). Dans les dix observations publiées, cette tuberculose était secondaire, consécutive surtout à la méningite tuberculeuse.

4" Tuberculose de la cornée observée par Panas, Ricati, Roy, Alvarès. On se rapportera pour l'anatomie pathologique aux pages 58 et suivantes.

5° Tuberculose du corps vitré signalée par Poncet, Eperon, Haensell.

Il n'y a pas d'exemple de tuberculose de la sclérotique et du cristallin.

§ 25. — Tuberculose du système nerveux.

Nous avons déjà décrit les lésions de la méningite tuberculeuse ; nous n'y reviendrons pas.

Les tubercules du cerveau sont des tumeurs dont l'apparence extérieure est analogue à celle des sarcomes. Au lieu d'être petits comme les tubercules des autres organes, ils peuvent atteindre depuis le volume d'un pois jusqu'à celui du poing.

Leurs caractères macroscopiques sont ordinairement assez tranchés. Ces tubercules sont durs, compactes, et font telJement corps avec le tissu du cerveau qu'on ne peut les énucléer sans difiiculté. Si on les divise ainsi que le tissu voisin, on remarque que leur centre est jaune et que leur couche périphérique est grise, demi-transparente, et se

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continue directement avec le tissu cérébral. La partie du cerveau qui entoure le tubercule présente tous les degrés d'une prolifération active de la névroglie; elle contient de grosses cellules à plusieurs noyaux et possède des vaisseaux atteints d'altérations tuberculeuses.

En effet, si l'on examine au microscope un vaisseau qui du cerveau se rend à la masse tuberculeuse, on trouve sa gaine péri-vasculaire remplie d'une grande quantité d'éléments embryonnaires, et cela quand le vaisseau est encore contenu au milieu des éléments nerveux normaux. Au moment où il pénètre dans la zone grise et demi-transparente du tubercule, sa gaine se dilate brusquement et paraît triplée de volume. Arrivé dans la zone caséeuse du tubercule, il se confond avec elle.

Pendant tout leur trajet dans la masse tuberculeuse, les vaisseaux sont oblitérés par la fibrine.

Si les masses tuberculeuses du cerveau paraissent au premier abord constituées par une tumeur unique, nous devons dire que bien souvent on peut voir à leur périphérie des granulations tuberculeuses qui sont isolées ou groupées.

Lorsqu'on étudie ces tubercules cérébraux sur des coupes minces faites après leur durcissement dans l'alcool ou l'acide chromique, on y reconnaît les mêmes caractères et les mêmes détails de structure que dans les tubercules de tous les organes : cellules petites, unies par une substance granuleuse, vaisseaux oblitérés par la fibrine, dégénérescence granuleuse des éléments de la partie centrale de la tumeur, etc.

On y trouve également des bacilles, après préparation convenable.

Les lésions de la moelle dans la tuberculose sont ordinairement secondaires au Mal de Pott, dont nous résumerons ici l'histoire anatomo-pathologique .

Dans la plupart des observations du mal de Pott, avec ostéite tuberculeuse ou avec arthrite fongueuse, la dure-mère est plus ou moins atteinte. 11 est rare qu'elle ne soit pas tout au moins épaissie et couverte à sa face externe, au niveau des vertèbres malades, par du pus caséeux qui y forme une couche plus ou moins épaisse. Elle est habituellement recouverte à sa face externe de bourgeons en forme de champignons d'un gris sale, infiltrés de pus caséeux [pachiméningiie externe caséeuse). Le ligament vertébral antérieur est dissocié, détruit par place, de telle sorte que le pus venu des vertèbres et celui qui est sécrété à la sur'ace de la dure-mère occupent un clapier dont les parois sont formées par la surface externe de la dure-mère et parle canal osseux. Ce clapier communique souvent avec une poche pleine de pus qui fait saillie au devant de la colonne vertébrale, au-dessous du ligament vertébral commun antérieur.

L'inflammation de la dure-mère se limite exactement aux parties des vertèbres altérées. Cette membrane est infiltrée, soit dans ses couches externes seulement, soit dans sa totalité, par de nombreuses cellules embryonnaires. Lorsqu'elle est intéressée dans toute son épaisseur, sa surface interne, en contact avec l'arachnoïde et la pie-mère, présente aussi des signes manifestes d'inflammation ; Vulpian y a vu des néo-membranes vascularisées.

Michaud (Thèse de doctorat, De la méningite et de la myélite dans le mal vertébral, 1871), qui a fait l'étude histologique de plusieurs de ces faits de pachyméningite, a vu que les couches profondes de la duremère étaient infiltrées d'éléments embryonnaires entre les lames et faisceaux fibreux, tandis que les bourgeons saillants à la surface externe présentaient les mêmes éléments pressés en couches épaisses et infiltrés de granulations graisseuses. Il a, de plus, noté, dans l'épaisseur de la néo-formation, de petits foyers contenant des cellules rondes et en dégénérescence graisseuse, et il les a regardés comme des foyers purulents microscopiques.

L'un de nous ayant observé plusieurs de cesfaitS; a trouvé, dans la dure-mère épaissie, dans les bourgeons caséeux de sa surface externe et même au niveau de sa surface interne, des granulations tuberculeuses aux différents stades de leur évolution. Ces granulations, qui étaient très caractéristiques, étaient isolées ou confluentes et contenaient de nombreuses cellules géantes (1).

Certaines d'entre elles subissaient la fonte caséeuse. 11 est probable que, dans la majorité des observations de pachyméningite caséeuse liée au mal dePott, la maladie doit être atiribuée aune infiltration tuberculeuse de la dure-mère.

Consécutivement à ces lésions des vertèbres, de la dure-mère, de l'arachnoïde et de la pie-mère, la moelle et les nerfs rachidiens sont altérés à un degré variable. La moelle échappe cependant quelquefois à l'altération. Les modifications pathologiques de la moelle et des nerfs rachidiens ne reconnaissent pas seulement comme cause la compression, mais surtout l'inflammation qui s'y propage.

La moelle est souvent ramollie ; elle est diftluente ou convertie en un

(l)Daas une première observation présentée par l'un de nous à la Société de biologie (Coruil, Comptes rendus, 1873, p. 3G:i), il .y avait, au milieu de la dure-mère endaramée, des cavités remplies de cellules épilhélioïdes assez volumineuses. Ces cavités avaient été prises d'abord pour des sections de vaisseaux lymphatiques enllammés. Plus tard, nous avons eu à notre disposition d'autres faits de pachyméningite, dans lesquels les bourgeons et le tissu embryonnaire épaissi de la duremère présentaient des granulations tuberculeuses très bien caractérisées. En examinant alors à nouveau les coupes de la dure-mère qui se rapportaient à la première observation, nous avons reconnu aisément que les cavités que nous avions regardées comme des sections de lymphatiques, n'étaient autres que des amas de cellules épithélioïdes et géantes, telles qu'on en trouve dans les tubercules.

cordon atrophié, jaunâtre, dans lequel les cornes grises et les faisceaux blancs ne sont plus distincts à simple vue. Dans tous les cas elle est infiltrée de nombreux corps granuleux, ce sont là des myélites chroniques, qui s'accompagnent de phénomènes douloureux, de paraplégie et de dégénérescences ascendantes et descendantes des cordons postérieurs et antérieurs. Michaud et Charcot citent une observation dans laquelle un malade, paralytique d'abord, à la suite d'un mal de Pott, avait guéri de sa paralysie au point de pouvoir marcher. L'autopsie montre une atrophie partielle de la moelle réduite au cinquième de son volume normal et une sclérose de la substance blanche ; il ne restait qu'une des deux cornes antérieures. Les fibres nerveuses conservées ne présentaient pas d'altération. Ils ont supposé que ces fibres nerveuses étaient des tubes nerveux régénérés; mais cela n'estpas prouvé.

On pourrait penser que la moelle, remplie d'abord de produits de dégénération, tels que les corps granuleux, et rendue impropre à ses fonctions par leur présence, reprend son activité lorsque les produits inflammatoires ont été résorbés.

Masius et Van Lair ont constaté la régénération de la moelle et le retour de ses fonctions chez les grenouilles, non seulement après une simple section, mais aussi après l'ablation d'un segment de cet organe. Dans le tissu grisâtre interposé, au bout de quelques mois, aux deux fragments de la moelle coupée, ils ont trouvé des cellules bipolaires et à prolongements multiples, qu'ils ont regardées comme des cellules nerveuses et des fibres qu'ils ont décrites comme étant des fibres de Remak. Si les expériences sur la grenouille ont donné des résultats positifs, celles qui ont porté sur les mammifères ont été jusqu'ici négatives. A plus forte raison ne peut-on encore se prononcer sur la régénération des éléments nerveux de la moelle, chez l'homme, dans les atrophies consécutives à la myélite du mal vertébral de Pott.

Dans un mémoire sur les Leptomyélites tuberculeuses, Raymond {Revue mensuelle, 1886), pose les conclusions suivantes : à savoir que la tuberculose envahit assez fréquemment la moelle épinière, que, dans les cas connus, la lésion médullaire n'a jamais été primitive, mais secondaire à une tuberculose plus ou moins généralisée, qu'elle provoque soit des myélites chroniques, soit des myélites aiguës qui se présentent sous deux formes : myéliles diffuses nodulaires, myélites diffuses infiltrées.

11 existe une méningite spéciale granuleuse où les granulations sont surtout développées sur la pie-mère, et dont l'anatomie reproduit exactement celle de la méningite tuberculeuse cérébrale (1).

(1) Bouteillier, De la méningite spinale tuberculeuse. Thèse, Paris, 1872. Hayem, Arch. de phys., 1873. — Liouville, Arch. de phys., 1870.

.§ 26. — Tuberculose du système vasculaire sanguin.

Tubercules du cœur. — ■ C'est une lésion rare. On peut rencontrer les tubercules soit dans l'épaisseur du myocarde, soit sur les valvules ; ils peuvent alors se présenter sous deux formes : sous forme de granulations miliaires, sous forme de masses caséeuses. La première forme, la plus commune, se rencontre chez des sujets atteints de phtisie aiguë; la forme caséeuse est plus rare. Laënnec a rencontré trois ou quatre fois seulement des tubercules dans la substance musculaire du cœur.

D'autres observations furent rapportées par Gorvisart, Wagner, Linken, Waldeyer, Gros, Andral, Louis, Bouillaud n'ont jamais rencontré de tubercules du cœur; Potain en cite un cas.

Dans son Atlas d'Anatomie pathologicjue, Lancereaux rapporte un cas d'endocardite tuberculeuse.

7\ibercidose des vaisseaux sanguins. — 11 n'est pas rare de voir les granulations tuberculeuses se développer dans la tunique adventice des artérioles. Weigert (1) a décrit, comme nous l'avons déjà dit, la phlébite tuberculeuse et a insisté sur le rôle qu'elle joue dans la propagation des tubercules. Mugge a décrit aussi des granulations tuberculeuses dans la tunique interne de l'artère pulmonaire aussi bien que dans les veines pulmonaires des poumons tuberculeux.

L'un de nous a observé dans la tuberculose des méninges cérébrales une lésion des artérioles consistant en une endartérite spéciale caractérisée par un épaississement de l'endartère et par la formation nouvelle d'une grande quantité de cellules de forme variée dans l'endartère épaissie. Au milieu de ces cellules il existait de nombreuses et très volumineuses cellules géantes à la surface de la néoformation développée dans la membrane interne, l'endothélium était parfaitement conservé. Le résultat final d'un pareil processus est l'oblitération de la petite artère, une coagulation du sang dans son intérieur, et, par suite, une oblitération complète (2).

Nous avons vu déjà que, dans la tuberculose à évolution rapide et généralisée, les bacilles de la tuberculose circulent dans le sang. L'un de nous a montré, comme nous l'avons déjà dit, les bacilles tuberculeux dans les globules blancs et dans les cellules géantes développées dans l'intérieur des vaisseaux, de même que dans la fibrine coagulée h leur intérieur.

Il est facile de reproduire cette généralisation de bacilles dans le

(1) Weigert, Uber Vcnentuberkel iind ifire Bezie/iungeti zur Taberculosea Blulinl'ection {Virchow's ArrJiiv., t. LXXXVIII, ISS?, pago 307).

(2) Cornil, loc. fil.

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sang chez les animaux. Lorsqu'on injecte, par exemple, dans une veine de l'oreille d'un lapin un bouillon dans lequel on a cultivé des bacilles de la tuberculose, on produit une multiplication, une véritable culture de ces bacilles dans le sang. Si l'on sacrifie l'animal vers le 3^ jour après l'injection, on voit facilement les bacilles dans les globules blancs du sang recueillis dans le sang du cœur ou des veines. Vers le 5* ou 6*" jour, lorsqu'après avoir sacrifié le lapin et fait durcir le foie et la rate on en pratique des coupes, il est facile de constater des oblitérations partielles des vaisseaux de ces deux organes. Sur les coupes de la rate, on constate la présence de nombreuses cellules géantes dans les petites veines de la pulpe. Ces cellules géantes contiennent une quantité considérable de bacilles. Il existe aussi d'assez nombreuses figures de karyokinèse dans les cellules endothéliales. A cette même époque, c'est-à-dire cinq ou six jours après l'inoculation, quelques-uns des vaisseaux péri-lobulaires appartenant à la veine-porte et des capillaires intra-lobulaires montrent une thrombose partielle, une accumulation de cellules lymphatiques, des bacilles en quantité et de la fibrine coagulée dans leur intérieur. Des amas granuleux de tibrine, recouverts de cellules à noyaux ovoïdes, ont déjà toute l'apparence de cellules géantes. Vers le 1^ ou 8*= jour après l'inoculation, on trouve beaucoup de vaisseaux hépatiques partiellement oblitérés dans lesquels il existe un grand nombre de cellules géantes très caractéristiques et beaucoup de bacilles. Ces expériences et examens faits par l'un de nous démontrent bien nettement la possibilité de la formation des cellules géantes dans les vaisseaux et la rapidité de leur formation.