ÉVOLUTION ANATOMIQUE DU TUBERCULE

§ 1. — Transformation caséeuse.

La transformation caséeuse ou vitreuse appartient en propre au tubercule. C'est un caractère si essentiel qu'on ne pourra pas hésiter sur la nature tuberculeuse d'une petite nodosité dont le centre est opaque et jaune, en dégénérescence caséeuse. Les granulations semitransparentes dans toute leur masse pourraient, au contraire, être à la rigueur confondues avec les nodules liés à une autre néoplasie (inflammation, carcinome, fitrome, sarcome). Toutefois, il n'y a rien là qui justifie l'opinion des auteurs pour qui tubercule était synonyme d'état caséeux et qui disaient que la granulation vieillie, en se caséifîant, devient tubercule. On sait avec quelle insistance Virchow reprochait cette assimilation à l'école de Vienne représentée par Roliitansky. Personne ne nie plus aujourd'hui que le follicule tuberculeux, le tubercule embryonnaire, la granulation jeune, ne soit tubercule au même titre que le tubercule caséifîé. Et d'autre part, la mortification caséeuse se rencontre aussi au centre de toutes les tumeurs anciennes, quelle qu'en soit la nature (tumeurs épithéliales, fîbro-plastiques, inflammatoires, purulentes, etc.) La transformation caséeuse n'en reste pas moins, encore une fois, un caractère primordial de la néoplasie tuberculeuse. Nous l'avons déjà dit, on l'a généralement attribuée à l'oblitération des vaisseaux, mais nous le répétons aussi, comme cette dégénérescence se produit également dans les gommes dont les vaisseaux sont encore perméables, on doit conserver quelques doutes sur la valeur de cette interprétation. Et puis, s'il est facile de comprendre les effets de cette oblitération vasculaire dans une vaste agglomération tuberculeuse, c'est plus difficile quand il s'agit d'un tubercule élémentaire, d'un follicule tuberculeux, car les cartilages non vasculaires se nourrissent et les nodules tuberculeux ne sont pas plus loin des vaisseaux que l'ovule ne l'est de la paroi des. vésicules de Graaf. (Charcot (1).)

(1) Cours à la Faculté. Résumé in Revue meiiHuelle, 1882, pnrV. Hanot.

Nous ne rappellerons que pour mémoire l'explication donnée par Virchow, Le tubercule, a-t-il dit, est une néoplasie essentiellement pauvre et misérable dès le début. Ses éléments constitutifs porteraient donc en eux-mêmes, en naissant, le germe d'une mort prochaine. Il est inutile d'insister sur ce qu'il y a de nuageux et de métaphysique dans la phrase pittoresque du savant berlinois. Nous ne voudrions pas tomber dans la même faute, mais devant cette insuffisance des diverses interprétations anatomo-pathologiques, on est conduit à subordonner cette transformation à une action cataly tique, à une sorte de fermentation morbide qui se comprendrait aisément aujourd'hui, depuis la découverte du parasite de la tuberculose. La caséification est fonction du bacille tuberculeux.

Toute interprétation à part, la dégénérescence caséeuse des tubercules détermine leur mortification et leur ramollissement.

Ce phénomène du ramollissement attend aussi son explication définitive que seuls les progrès de la micro-chimie et de la microbiologie sauront fournir. Rindfleisch a proposé dans ce sens l'explication suivante. Il suppose que les matières albuminoïdes subissent à la longue une modiûcation par suite de laquelle d'insolubles elles deviennent solubles. Elles attirent à elles l'eau des parties voisines et ainsi a lieu le ramollissement qui n'a rien de commun, comme on le voit, avec la suppuration. Sans mélange de pus, la matière caséeuse se dissocie et la dissociation entraine la dislocation du tissu où s'est développé le tubercule. Tout cela ne jette qu'une lumière incomplète sur le processus de la mortification caséeuse.

Celle-ci une fois terminée, l'élimination se fait suivant des modes très variables. Sans doute, elle est, en général, fort lente et irrégulière ; mais, comme nous le verrons, elle varie suivant les organes et même suivant les tissus qui en sont affectés.

Somme toute, ce qui caractérise essentiellement la caséification d'origine tuberculeuse, c'est la présence dans la matière caséeuse du bacille pathogène, c'est la propriété infectante de cette matière caséeuse.

§ 2. — Transformation fibreuse. — Granulation

fibreuse (Bayle). — Tubercule de guérison (Cruveilhier).

Tubercule stationnaire (Charcot).

La tendance générale des productions tuberculeuses est double ; elles ne sont pas seulement susceptibles de subir la dégénérescence caséeuse, mais elles peuvent subir encore l'évolution fibreuse. Lorsque les granulations tuberculeuses réalisent ce dernier mode, elles forment de petits nodules durs constitués par un tissu fibreux homogène et

contenant de petites cellules rondes, atrophiées et en petit nombre. Ces îlots, de forme sphérique, ne possèdent généralement pas de vaisseaux. Leur forme, leur disposition, les intermédiaires qu'on observe entre eux et les granulations tuberculeuses typiques ne laissent aucun doute sur leur nature.

La signification exacte de la granulation fibreuse a surtout été mise en lumière par Grancher dans sa thèse inaugurale (Voir page 17).

« Toute granulation, dit-il, qui se développe lentement devient fibreuse et guérit, c'est-à-dire se transforme en un produit anatomique scléreux et inoffensif. Et c'est pourquoi j'ai proposé de définir le tubercule une néoplasie fibro-caséeuse. » Il fait remarquer que Yirchow n'a décrit que le tubercule adulte, qu'il n'a point connu le tubercule microscopique et embryonnaire, et qu'en ce qui concerne le tubercule fibreux, l'auteur allemand semble croire qu'il est moins achevé que le tubercule cellulaire, tombant ainsi dans l'erreur de Bayle.

« La structure essentiellement cellulaire du tubercule, dit Virchow, se retrouve partout où on l'examine arrivé à son parfait développement. Seulement, il n'atteint pas partout ce degré de perfection, comme on le voit notamment dans les parties solides, fibreuses, assez souvent dans les réseaux de tissu connectif de nouvelle formation. Dans ces cas, une grande partie, peut-être une assez grande partie du petit nodule, se compose d'un tissu connectif dense dont les cellules sont un peu plus nombreuses et ont souvent plusieurs noyaux plus petits. Leur centre arrive à un développement plus avancé. Ces tubercules plus fibreux se distinguent par leur dureté, leur aspect gris clair, perlé, plus transparent, des tubercules plutôt cellulaires, plus mous, un peu troubles, d'un gris blanchâtre ; on serait souvent embarrassé de savoir s'il faut les regarder en général comme des tubercules, si leur concomitance avec des tubercules plus mous et leur tendance à la dégénérescence caséo-graisseuse ne les en rapprochaient singulièrement (1). »

Grancher démontre que Yirchow passe ici à côté de la vérité. Le tubercule fibreux ne subit pas la dégénérescence caséo-graisseuse, car il n'est pas un produit moins avancé que le tubercule cellulaire; au contraire, ce nodule scléreux marque le dernier terme de l'évolution du tubercule cellulaire, lorsque l'évolution de la diathèse tuberculeuse se fait lentement et permet ainsi au tubercule de parcourir tous ses stades : embryonnaire, adulte, fibreux.

Déjà Cruveilhier avait montré que le tubercule s'arrête parfois dans son évolution à l'état de tubercule cru, à l'époque où la mortification caséeuse n'a pas encore amené la désagrégation des produits nécrosés. C'était ce qu'il appelait tuLercule de guérison. Si on compare ce tuber-

(1) Virchow, Pathologie des fumeurs, t. III, p. 85.

Phtisie pulm., 2oédit. 7

cule à une granulation miliaire, au premier abord il y a identité. En quoi donc le tubercule de guérison diffère-t-il du tubercule en pleine évolution destructive? La zone embryonnaire plus large a subi l'évolution fibreuse, c'est-à-dire que les éléments cellulaires de la gangue intermédiaire ont disparu pour faire place à un tissu dense, composé de lamelles fibreuses dans l'intervalle desquelles on distingue à peine quelques éléments cellulaires. Ces parties n'ont plus la structure qui permet la caséifîcation, laquelle est donc confinée dans la partie centrale. Des vaisseaux se sont développés dans cette zone embryonnaire qui ne se reconnaît plus qu'à la présence de cellules géantes et à sa disposition générale. La matière caséeuse est en quelque sorte enkystée. Elle peut subir des transformations ultérieures qui, par l'adjonction de particules calcaires, en font une sorte de mastic et, au plus haut degré, un petit calcul. 11 n'est pas non plus impossible que ce centre caséeux se résorbe et disparaisse.

11 arrive aussi que le tubercule, parvenu à un état de parfait développement, reste pour ainsi dire stationnaire au sein des organes dont il ne modifie pas sensiblement la texture. C'est le tubercule stationnaire de Charcot.

Comme nous le verrons plus loin, toutes ces variétés de tubercules peuvent contenir des bacilles.

§ 3. — Du siège et du mode de développement histologique du tubercule en général.

Cette question, l'une des plus importantes de l'histoire de la tuberculose, n'a pu être séiieusement posée et résolue, on le conçoit bien, que lorsque la structure des organes a été bien connue. Aussi, comprendon aisément l'hésitation et la réserve prudentes où sont restés les observateurs du commencement du siècle. Laënnec n'ose pas se décider ; cette face du problème a d'ailleurs peu d'intérêt pour lui. Gruveilhier place les granulations dans le tissu cellulaire de tous les organes, excepté du poumon où il leur assigne comme siège l'intérieur des vésicules, opinion que devaient défendre encore plus tard Carswell et Luys.

Cependant Andral, guidé plutôt, il est vrai, par un raisonnement à priori que par l'observation directe, s'exprimait ainsi à ce sujet. « Puisqu'en effet, dit-il (1), les tubercules peuvent également se développer dans tous les organes, et que partout, c'est dans l'intimité de leur trame qu'ils prennent naissance, on ne voit pas pourquoi l'on admettrait que, dans le poumon, ce sont les vésicules aériennes qui

(1) Andral, 3^ édition de Laënnec, note, vol. II, p. 20

leur servent de matrice. Il semble beaucoup plus conforme à la vérité, d'établir que partout où se produit du tubercule, // se développe dans la trame même des différents organes et spécialement dans le tissu cellulo-vasculaire qui, pour me servir d'une expression de Bichat, est le canevas commun où doivent venir également se déposer et les matériaux ordinaires des nutritions et des sécrétions normales, et les éléments mordides des nutritions et des sécrétions anormales. Il serait fort singulier que, tandis que partout ailleurs la matière tuberculeuse prend naissance dans la profondeur même des différentes trames organiques, il n'en fût plus de même pour le poumon et que là seulement, contrairement à tout ce qu'on sait d'ailleurs, elle ne fût autre chose que le résultat d'une séci'étion viciée de la membrane qui tapisse les dernières extrémités des bronches. »

Cette opinion qu'Andral émettait avec toute réserve, à savoir, que la granulation siège dans le tissu cellulo-vasculaire, fut défendue plus tard par Virchow. Il tira de l'analyse histologique cette conclusion générale que le tissu conjonctiF, non seulement des membranes séreuses et muqueuses, mais aussi celui qui entre dans la composition de tous les organes, du poumon, des reins, du foie, des testicules, etc., est exclusivement la gangue où se développent les tubercules. Cette conception fut adoptée par un grand nombre d'anatomo-pathologistes , Schrœder van der Kolk, Foerster, Villemin , Martel, et aussi par Deicliler, Coiberg, Rindfleisch, Otto Weber, qui ajoutèrent au travail du professeur de Berlin cette donnée que le tubercule se développe principalement autour des vaisseaux et aux dépens de leur membrane adventice.

11 fut donc généralement accepté que le tubercule est l'apanage exclusif des tissus vasculaires ou préalablement vascularisés et si quelques auteurs, Vulpian en particulier, déclaraient avoir rencontré la granulation dans des membranes non vasculaires, le fait passait pour une exception absolument rare (1).

On étudia méticuleusement, à ce point de vue, dans les tissus vasculaires, la granulation tuberculeuse, en choisissant des tissus de structure simple, tels que l'épiploon, le mésentère, la pie-mère cérébrale. La granulation apparaît alors formée à sa période initiale par un amas de petites cellules rondes, groupées le plus habituellement au pourtour d'un vaisseau, leucocytes émigrés, suivant les uns, suivant les autres, cellules migratrices jointes à des éléments provenant de la prolifération des cellules fixes du tissu. On voit aussi se développer bientôt au sein de ce petit nodule embryonnaire de nombreux vaisseaux, nés soit par des bourgeonnements des vaisseaux préexistants, soit par forma-

(1) Yulpiaa, Soc. méd. des hôp., 1861.

lions des cellules vaso-formatives (Kiener) (1). Plus tard seulement l'organisation des tissus se complète; une substance intercellulaire unit solidement les éléments entre eux.

On admit donc en principe que le tubercule ne se développe guère que sur un terrain vasculaire, et qu'il est éminemment vasculaire, à son début du moins.

Il est prouvé aujourd'hui que cette formule n'est point assez compréhensive et qu'il est plus exact de dire, au point de vue qui nous occupe, que la particularité la plus importante du processus tuberculeux c'est le rapport intime qu'affecte le tubercule avec les conduits servant, dans les tissus et dans les parenchymes, soit à l'irrigation sanguine ou lymphatique, soit à la fonction. Le néoplasme tuberculeux se greffe sur ces conduits à la manière dune plante parasite sur le tronc d'un arbre. C'est là une disposition qui, signalée d'abord par Virchow (2), étudiée plus tard par l'un de nous (3) dans la piemère et dans le poumon, par Malassez (4) dans le testicule, est acceptée comme fait général, comme une sorte de loi de distribution du tubercule depuis les travaux de Grancher et de Charcot.

Ces rapports avec les conduits expliquèrent certains faits restés obscurs. Ainsi, sur les vaisseaux, en particulier sur les artérioles, le voisinage des granulations provoque la péri-artérite tuberculeuse à laquelle ne tarde pas à se joindre l'inllammation de toutes les tuniques, et consécutivement l'endartérite oblitérante, avec toutes ses conséquences sur la nutrition des territoires irrigués par le vaisseau.

Sur les conduits glandulaires, le développement du tubercule rendit compte de l'obstruction, puis du ramollissement, suivi, si la disposition anatomique des parties le permet, d'ulcération et d'élimination des produits tuberculeux.

Il fut d'ailleurs établi que cette connexion avec les vaisseaux et les conduits glandulaires n'est pas plus caractéristique que la forme et l'évolution histologique des lésions. C'est ainsi que le nodule morveux sera péri-bronchique et péri-vasculaire aussi bien que la granulaiion tuberculeuse. De même aussi, on rencontrera l'artérite oblitérante dans les productions syphilitiques et dans certaines autres in tlarn mations chroniques, qui ne reconnaissent en rien une origine tuberculeuse.

Toutefois la connaissance de ces rapports du tubercule avec les vais.-^eaux prépara la révolution de 1884 : elles donnaient naturellement à penser que la néoplasie était peut être déterminée par un

(1) Kiener, De la Tuberculose dans les séreuses. Arch. de pfiys., 1878.

(2) Virchow, PaUiologif cellulaire.

(3) Corml, Arch. de phijs., 1868.

(4) Malassez, .Sociale Inol., 181 7.

agent provocateur contenu dans l'intérieur du vaisseau, lequel produirait d'abord l'endartérite, puis la péri-artérite et enfin le tissu tuberculeux lui-même. Certains faits plaidaient en faveur de cette opinion. C'est ainsi, pour ne citer qu'un de ces exemples, et l'un des plus frappants, dont nous avons déjà parlé plus haut, c'est ainsi que Laulanié avait observé chez le chien une affection parasitaire causée par la présence dans les vaisseaux des œufs du strongylus vasorum, affection en tout semblable ài la tuberculose. Les nodules dont elle détermine l'apparition ne se distinguent pas à l'œil nu de la granulation tuberculeuse ; histologiquement, la ressemblance est la même ; les cellules géantes, en particulier, y sont très abondantes. C'est une pseudo-granulie. Ainsi, entre le tubercule de la phtisie, et celui qui résulte de l'arrêt dans une fine artériole, soit d'un œuf, soit d'un embryon nématoïde, il n'y avait pas anatomiquement de différence. Aussi Laulanié (1) concluait-il rigoureusement de l'examen qu'il avait fait de la nodosité constituée par l'action irritante de l'œuf du strongylus vasorum, « que l'agent spécifique de la tuberculose agit de la même manière que les œufs du strongle et porte son action initiale sur les vaisseaux dans lesquels il est en circulation. »

Les recherches histologiques de Cornil, Grancher, Charcot, H. Martin, Kiener, etc., appuyaient aussi cette hypothèse : que le tubercule a pour point de départ un agent irritant, un micro-organisme peut-être, et l'évolution clinique de la maladie s'accordait parfaitement avec cette conception pathogénique. Mais cette opinion séduisante manquait de preuves décisives jusqu'au jour où R. Koch publia son célèbre mémoire sur le parasite de la tuberculose.

Voilà où l'on en était sur cette question lorsque le bacille pathogène de la tuberculose fut découvert. A partir de ce moment les travaux de Weigert(2), Koch (3), Baumgarten (4), etc., ont permis de résoudre le problème délicat qui nous occuj)e : ils ont démontré que le tubercule peut se développer dans toutes les cellules de l'organisme composées de protoplasma et de noyaux qui entrent dans la constitution de tous les tissus ; dans les cellules pai-enchymateuses comme dans les cellules endothéliales, dans les cellules du tissu conjonctif comme dans les cellules qui composent en partie la charpente du système vasculaire.

11 ressort aussi de ces travaux qu'histologiquement le tubercule n'est pas une lésion d'ordre purement inflammatoire, par prolifération ou par diapédèse, ni une de ces néoplasies que caractérise un élément anatomo-pathologique spécial. C'est une lésion beaucoup plus

(1) Laulanié, Compte rendu de l'Acad. des sciences, 1882.

(2) Weigert {Virchows' Arch. Bd. 84).

(3) Koch, loc. cit.

(4) Baumgarten, loc. cit.

complète où la diapédèse et la karyokinèse (1) n'interviennent que pour une part et qui varie selon l'intensité d'action du parasite pathogène, suivant aussi l'individu et l'organe atteints.

Comme on l'a vu aussi, ces derniers travaux ont montré quels étaient les modes de développement du tubercule. Tantôt le bacille pathogène pénètre de l'extérieur dans l'intimité de l'économie par ingestion, inhalation ou inoculation ; tantôt il part d'un foyer tuberculeux antérieur pour se répandre plus ou moins loin au moyen des voies circulatoires, artères, veines ou lymphatiques (2). Ainsi que nous l'avons déjà dit et nous aurons souvent encore l'occasion de revenir sur cette particularité, la tuberculose exogène et la tuberculose endogène métastatique ne se manifestent pas par des lésions absolument identiques et ce n'est pas là une des données les moins importantes que nous devons à l'histoire bactériologique de l'affection.

(1) On admettait autrefois que dans toute cellule en voie de prolifération le noyau se divisait par une simple segmentation. Dans la karyokinèse, il ne s'agit plus de la division directe du noyau par simple segmentation de la substance, mais d'une division indirecte. Le noyau, au lieu de se diviser en s'effilant et sans que sa structure paraisse modifiée, est au contraire le siège d'une série de modifications intimes dont le résultat est d'assurer l'exacte répartition de la substance nucléaire dans les noyaux dérivés du noyau primitif. La karyokinèse comprend donc l'ensemble des phénomènes qui préparent et précèdent la division des noyaux. Son étude a pour objet la description des mouvements qui se passent à l'intérieur des noyaux pour assurer leur segmentation. Les noyaux secondaires sont habituellement au nombre de 2; quelquefois on a pu constater la genèse de 3 et même de 4 noyaux. 11 semble résulter des travaux les plus récents que l'on doit admettre l'ancien mode de division des noyaux par segmentation directe ainsi que la possibilité do la multiplication nucléaire par bourgeonnement. La karyokinèse ne serait donc pas le mode exclusif de la prolifération nucléaire.

(2) Weigert admet aussi un autre mode de propagation, la propagation par effraction. Ainsi, un ganglion peri-bronchique tuberculeux, accolé au poumon, pourra faire pénétrer la matière tuberculeuse directement, Iraumatiquement en quelque sorte dans les alvéoles pulmonaires [Weigert., Die VVerbreitung des Tuberkel giftes uach dessen Eintritt in dem Orgauismus. — Jahrbuch fur kinder keikunde, t. XXI, 1884).