Surface interne d'une

caverne pulmonaire.

b. Bacilliis siégeant sur les parties saillantes nn qui représentent les parois alvéolaires ulcérées et libres sous la forme de petits bourgeons. Le tissu conjoactif de ces parois alvéolaires montre aussi des bacilles. — ». Bronche en partie détruite à la surface de la caverne. — c. Cartilage de la bronche. — a. Artériole dans la'paroi de laquelle il y a des bacilles et deux cellules géantes. — t. Granulation tuberculeuse. (Grossissement d? 100 diamètres.)

laire. Lorsque, ce qui est très rare, on ne rencontre pas de bacilles dans la paroi des cavernes, la surface de leur cavité est devenue lisse ou mamelonnée, presque aussi dure que du cartilage, et elle ne sécrète plus de pus, ou bien il s'agit d'une caverne oblitérée presque complètement et contenant une matière crétacée.

Dans un fait de syphilis du poumon provenant du service de Baker, on constata de grandes masses caséeuses rondes bien limitées, de la grosseur d'une noisette aune noix, constituant des îlots susceptibles d'être énuclés, ayant une forme pyramidale à base dirigée vers la surface du poumon, et une grande caverne irrégulière à paroi caséeuse. Il n'y avait pas de bacilles ni dans les masses caséeuses ni dans la paroi de la caverne.

§ 9. — Bacille dans les crachats.

Nous avons déjà indiqué (voir page 55) comment les bacilles se décèlent dans les crachats des phthisiques et les divers aspects qu'ils y présentent.

Nous n'ajouterons ici que quelques mots.

Les bacilles de la tuberculose se retrouvent pendant un temps indéfini dans les crachats qu'on laisse putréfier dans un flacon; ainsi, au bout de trois mois, ils étaient aussi caractéristiques que le premier jour. Ce liquide s'était finalement desséché; pour savoir s'il avait conservé ses propriétés virulentes, nous l'avons inoculé à deux lapins. Le premier sacrifié au bout d'un mois n'avait pas de tubercules. Le second fut sacrifié deux mois après l'inoculation dans la chambre antérieure de l'œil. Chez cet animal on avait coupé le nerf sciatique pour une autre expérience. A son autopsie l'œil ni les organes internes ne présentaient rien d'anormal; mais on trouva, du côté où le nerf sciatique avaient été sectionné, une périarthrite fongueuse et purulente du genou, avec ostéite caséeuse du tibia. L'articulation du genou contenait un liquide louche. La paroi fongueuse de cet abcès a montré quelques bacilles de la tuberculose et le tissu caséeux, cultivé dans du sérum de bœuf gélalinisé, a donné lieu, au bout de trois semaines, à des touffes de colonies de bacilles tuberculeux (1).

Malassez et Vignal avaient constaté de leur côté la résistance des bacilles de la tuberculose à la putréfaction [Soc. de biologie, 17 avril 1883). Ils ont conservé des crachats pendant plusieurs mois en les mouillant alternativement, et les laissant dessécher, sans que les bacilles fussent moins nombreux. Gaffky, Schûller et Fischer (2) ont

(1) Babes et Cornil, Journal de l'Anatomie, déc. 1883. (■J) Mittheilumjen d. k. Gesundheilsamte, t. II, 1884.

produit aussi la tuberculose expérimenlale chez les lapins en leur injectant des crachats desséchés. La tuberculose survenait alors assez tardivement, vers le centième jour.

Dans les crachats provenant d'un malade atteint de phtisie aiguë, nous avons vu de grandes cellules épithéliales tuméfiées provenant de l'intérieur des alvéoles pulmonaires et des cellules pigmentées (fîg. 6). Ces cellules contenaient des bacilles de grandeur variable, mais en général un plus longs que dans la majorité des crachats.

Le nombre des bacilles trouvés dans les crachats est très variable suivant les cas. Il est toujours assez grand lorsqu'il s'agit de cavernes en voie de formation ou complètement formées, et il est, d'une façon générale, en rapport avec les foyers de désintégration du poumon. Mais lorsqu'il s'agit de tuberculose miliaire aiguë ou de cavernes dont la surface est sèche ou cicatrisée, si les malades ne crachent pas ou crachent très rarement, les signes cliniques tirés de la recherche des bacilles seront presque nuls. Il en sera de même si, dans une phtisie granuleuse du poumon, les malades expectorent seulement une petite quantité de mucus provenant des bronches. Aussi l'absence de bacilles en pareil cas ne pourra pas faire rejeter le diagnostic de phtisie (Grancher, Soc. méd. des hôpitaux 1884). Cependant, même dans la phtisie à son début et dans la première hémoptysie observée, on peut trouver des bacilles (Hiiler, loc. cit.), mais cela ne parait pas constant (1).

Les bacilles se rencontrent dans toutes les variétés étiologiques de la tuberculose, par exemple dans celle qui survient pendant le cours du diabète. Ainsi Immermann et Rutymeyer les ont trouvés dans une caverne d'un tuberculeux diabétique ; Leyden, dans les crachats de trois diabétiques devenus phtisiques (2); Merkel, dans les crachats et le poumon d'un diabétique (3); Riegel, dans un cas sur deux diabétiques (4).

(1) Lorsque les bacilles sont peu nombreux, il est nécessaire, pour les découvrir, de se servir d'une bonne fuschine. Les divers échantillons de cette substance sont parfois vai'iables. La meilleure est vendue sous le nom de rubine jaunâtre. On se la procure chez Konig, Dorotheen-Strasse, 46, à Berlin. Avec cette substance on voit très bien les bacilles des follicules tuberculeux du lupus dans les cellules géantes. Après que les coupes ont été colorées pendant quatre ou cinq heures, en chauffant, ou pendant douze heures, à la température ordinaire, dans la solution d'Erlich avec la rubine, on décolore dans l'alcool absolu additionné d'un peu d'acide azotique, on déshydrate à l'essence de girofle et ou monte dans le baume.

(2) Cetitndblaf. f. klin. medicin, n° 8, 1883.

(3) Centralblnt. f. klin. medicin, n° 12, 1883.

(4) Centralblat. f. klin. medicin, n" 13, 1883.

§ 10. — Granulations fibreuses du poumon.

Ainsi que nous l'avons dit à propos du tubercule considéré en général, les tubercules ont une grande tendance à se transformer en tisssu fibreux. Nous avons décrit jusqu'ici le tubercule à son début, à sa période d'état, et nous l'avons suivi ensuite jusqu'à la dégénérescence caséeuse. Lorsqu'il est parvenu à sa période d'état, au lieu de devenir caséeux, ce qui le vouerait à une mort prochaine, il subit souvent la transformation fibreuse, ce qui le met assurément dans des conditions plus favorables à la guérison ou tout au moins à l'arrêt momentané de la maladie. Dans le poumon, les granulations présentent alors des fibres de tissu conjonctif de nouvelle formation qui s'interposent entre les cellules et qui deviennent de plus en plus prédominantes. Les petites cellules qui constituent la granulation primitive se disposent le long des faisceaux de fibres qu'elles séparent, deviennent fusiformes ou s'aplatissent. Le tissu fibreux constitue ainsi au bout d'un certain temps la plus grande partie de la granulation. On y reconnaît cependant des cellules géantes, soit à son centre, soit à sa périphérie. En même temps que le tissu même de la granulation devient fibreux, les cloisons des alvéoles pulmonaires voisins ont de la tendance à s'épaissir et il se produit ainsi de la pneumonie interstitielle autour des granulations devenues fibreuses.

A l'œil nu, le tissu pulmonaire parsemé de granulations fibreuses présente un aspect très variable. Parfois il est peu altéré, normal ou congestionné et simplement parsemé de petits nodules miliaires semitransparents qui siègent aussi bien sous la plèvre viscérale que dans la profondeur des lobes. Ces nodules, qui sont les types les plus caractérisés à l'œil nu des granulations tuberculeuses, sont durs au toucher et très difficiles a séparer du tissu pulmonaire et encore plus à dissocier avec les aiguilles. Généralement ils ne sont ni jaunâtres ni opaques à leur centre.

Les tubercules fibreux du poumon résultent simplement d'une transformation fibreuse des nodules tuberculeux ordinaires : peutêtre aussi affectent-ils d'emblée la forme fibreuse ; ils se développent d'abord dans un groupe d'alvéoles pulmonaires, ou bien autour des vaisseaux ou des bronches. Mais qiiel que soit leur lieu d'origine et leur siège, ils présentent une évolution en tout point comparable.

Sur les coupes de tubercules développés dans les alvéoles et en évolution fibreuse, on voit les cloisons des alvéoles s'épaissir, présenter une grande quantité de cellules rondes entre les fibrilles du tissu conjonctif de nouvelle formation. Ces fibrilles et travées de tissu conjonctif sont beaucoup plus épaisses encore autour des canaux

bronchiques ou sanguins. Les cellules contenues dans l'intérieur des alvéoles pulmonaires présentent quelquefois alors une forme épithéloïde ; l'alvéole se rétrécissant par suite de l'épaississement de ses parois, les cellules épthéliales se tassent les unes auprès des autres.

On peut trouver aussi une cellule géante entourée de cellules épithéloïdes ou rondes dans un de ces alvéoles rétrécis.

Autour des bronches et des vaisseaux, les tubercules sont constitués par du tissu conjonctif compact composé de fibrilles ou de faisceaux fibreux séparés par de petites cellules rondes ou ovoïdes. Ces cellules qui possèdent des noyaux globuleux et les faisceaux fibreux plus ou moins épais se colorent très bien par le carmin comme le font les parties constituantes de tout tissu possédant une vie nutritive active.

Dans l'intérieur de ces tubercules on trouve aussi des cellules géantes.

A un degré plus avancé de leur évolution, on ne reconnaît plus, dans les tubercules fibreux, d'indice de leur siège primitif. Le nodule, qu'il se soit développé dans un groupe d'alvéoles ou autour des canaux bronchiques ou sanguins, est constitué par un tissu fibreux fibrillaire ; les faisceaux fibreux, généralement épais, souvent hyalins, se colorant en rose par le picro-carmin, sont séparés par une grande quantité de petites cellules rondes ou ovoïdes. Habituellement les cellules de la périphérie sont un peu plus grosses que celles du centre du

nodule. Presque toujours on trouve alors une ou plusieurs cellules géantes dans la petite nodosité qui répond absolument au type classique du tubercule et qui ressemblerait k du tissu sarcomateux, si le sarcome affectait jamais la forme de tumeurs aussi petites et aussi Phtisie pulm., 2^ édif. 15

Fig. 55. — Section pratiquée au niveau d'un tubercule fibreux du poumon.

c. Cloison d'un alvéole situé à la périphérie du tubercule. — h. Cellules épithéliales appliquées contre la paroi d'un alvéole. ■ — s. Cellules épithéliales agglomérées et libres dans le même alvéole. — d. Cellules épithéliales libres et isolées ; f, accumulation de cellules dans un -alvéole rétréci dont les parois c sont épaissies. — a, p, 0, l. Tissu conjonctif infiltré de cellules lymphatiques et constituant le nodule tuberculeux . — n, d. Accumulations de cellules cohérentes entre elles dans les alvéoles. (Grossissement de 50 diamètres.)

multipliées. A la périphérie de ces tubercules, on voit leur tissu se continuer avec les cloisons épaissies des alvéoles voisins. Dans les tubercules plus anciens et surtout dans les tubercules fibreux confluents, 11 se passe un phénomène nouveau qui pourrait induire en erreur un observateur non prévenu. Le centre du tubercule ou d'une agglomération de tubercules est devenu tout à fait fibreux, sans qu'il y ait de vaisseaux. Ce tissu fibreux, qui contient un très petit nombre de cellules, est composé de fibrilles fines, rapprochées les unes des autres, se colorant mal par le carmin et qui rayonnent irrégulièrement du centre à la circonférence du néoplasme. Il n'y a pas de cellules géantes dans toute cette portion centrale quelquefois assez considérable d'un îlot de tubercules fibreux confluents. A la périphérie de l'îlot, on retrouve des tubercules fibreux semblables à ceux que nous avons décrits précédemment; ceux-ci possèdent des cellules géantes.

Ainsi, lorsqu'on examine un gros nodule tuberculeux à un faible grossissement, sa partie centrale ne contient ni vaisseaux ni cellules géantes et se colore mal par le carmin tandis que sa zone périphérique est bien colorée, bourrée de petites cellules et parsemée de cellules géantes. Cette apparence du tubercule à un faible grossissement a été très bien décrite par Charcot.

Les tubercules fibreux isolés et la périphérie des gros tubercules confluents de même nature présentent dans leur intérieur des vaisseaux capillaires perméables au sang. Ces vaisseaux sont-ils des capillaires de nouvelle formation ou des capillaires anciens qui ont échappé à l'oblitération primitive, lors du début du tubercule, c'est ce que nous ne saurions résoudre. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'ils contiennent dans leur intérieur des corpuscules rouges qui ont toutes les qualités de ces éléments vivant et circulant au moment de la mort. La paroi de ces vaisseaux est bien nette, quelquefois même plus épaissie qu'à l'état normal, comme cela s'observe habituellement dans les tissus sclérosés. Leur paroi est souvent très rapprochée d'une cellule géante, mais sans avoir avec elle d'autres rapports que ceux du voisinage.

Les cellules géantes, dans les tubercules fibreux, sont situées souvent dans une loge qui les contient exactement et qui est constituée par des faisceaux fibreux formant un cercle autour d'elle. Il existe souvent de petites cellules rondes entre les prolongements ({ui émanent des cellules géantes. Leur protoplasma, granuleux ou hyalin, se colore soit en jaune, soit en rose, par le picro-carmin. Leurs prolongements se continuent avec les faisceaux fibreux du tissu conjonctif ; leurs noyaux se colorent très fortement en rouge.

Granulations fibreuses pigmentées. — Il est une autre modification que subissent très souvent les tubercules fibreux anciens, c'est l'infi'ltration par du pigment noir. Certains de ces tubercules, ayant sur

une coupe une forme spbérique, de volume variable, isolés ou confluents, montrent une coloration complètement noire ou piquetée do noir. Les granulations noires occupent irrégulièrement toute la granulation ou bien elles siègent seulement à son centre ou à sa périphérie. Ces granules noirs, qui sont composés de particules de charbon ou qui résultent de modifications du pigment sanguin, siègent habituellement dans les cellules ou à leur pourtour, ou dans les interstices des fibres. Elles sont d'autant plus abondantes qu'il y a.plus de cellules ; c'est ce qui explique leur inégale répartition dans un tubercule. Si, en effet, le centre de celui-ci est purement fibreux, sans cellules et que ces dernières n'existent qu'à sa périphérie, on aura surtout une pigmentation de la zone périphérique. Au milieu des tubercules pigmentés ou dans leur zone externe, on rencontre quelquefois des cellules géantes qui sont elles-mêmes infiltrées de pigment noir. Leur protoplasma en présente généralement plus au voisinage des noyaux. Aussi voit-on dans ces éléments, qui peuvent atteindre des dimensions considérables, une quantilé variable d'amas de granulations noires qui siègent autour des noyaux.

Ces granulations fibreuses pigmentées ne sont pas vascularisées ou le sont très peu. A leur voisinage, les cloisons alvéolaires sont épaissies et généralement on trouve à côté d'elles toutes les lésions de la pneumonie interstitielle ardoisée.

D'autres fois, il existe un petit nombre de granulations pigmentées qui sont le vestige d'une tuberculose très localisée et peu grave qui est éteinte, sinon tout à foit guérie. Le tissu fibreux et les cellules géantes qu'il renferme paraissent être tolérés sans amener d'accidents par eux-mêmes. C'est là une forme de la tuberculose qui peut passer pour curable ou guérie. On la rencontre quelquefois dans les autopsies d'individus morts accidentellement de toute autre cause. Les poumons qui contiennent un grand nombre de tubercules fibreux plus ou moins anciens sont souvent envahis, à la fin de la vie des phtisiques, par une pneumonie catarrhale ou fibrineuse qui entoure les granulations fibreuses.

Granulations tubirculeuses des cloisons interlobulaires et de la plèvre interlobulaire . — Quelquefois on trouve, à l'autopsie des phtisiques, des granulations semi-transparentes, à leur période d'état, ou fibreuses, qui siègent principalement à la surface du poumon, développées les unes dans la plèvre viscérale, les autres dans le tissu pulmonaire. Lorsqu'on fend le poumon, on voit que certaines cloisons interlobulaires sont épaissies, fibreuses, un peu transparentes et parsemées de granulations tuberculeuses. La plèvre qui tapisse les faces contiguës des lobes pulmonaires est épaisse, transformée en une membrane fibreuse unique qui soude intimement les lobes pulmonaires; cette

membrane est elle-même parsemée de granulations. L'adhérence des feuillets pleuraux, au lieu d'être totale, se manifeste quelquefois par des brides fibreuses courtes, filamenteuses ou membraneuses qui possèdent aussi des granulations dans leur épaisseur et à leur surface. Les coupes de cloisons interlobulaires montrent, au microscope, des granulations tout à fait typiques. Il est facile d'étudier dans ces cloisons les lésions des vaisseaux lymphatiques qui y sont nombreux.

§ 11. — Bacille dans les tubercules fibreux.

Si l'on étudie les tubercules fibreux au point de vue des bacilles, on voit que les granulations fibreuses sont constituées par des cellules

Fig. 56. — Tubercule fibreux du poumon.

p,p. Paroi (les alvéoles. — o. Lumière d'un alvéole à la limite du tubercule. — a. Vaisseaux sanguins. — d. Petit vaisseau perméable au milieu du tubercule. — g. Cellule géante. — c. Tissu fibreux dans lequel il existe beaucoup de cellules rondes. (Grossissement de 150 diamètres.)

rondes situées au milieu de fibres hyalines de tissu conjonctif (fig. 56) et montrant une ou plusieurs cellules géantes : les bacilles siègent en plus ou moins grand nombre dans les cellules géantes et autour d'elles. Parfois on n'en rencontre point. D'autres tubercules sont formés d'un tissu scléreux ancien contenant très peu de cellules qui sont elles-

anâïûmie pathologique. 229

mêmes atrophiées (fig. 57); dans ces granulalions,'on rencontre quelquefois des bacilles qui sont figurés dans les figures 50 et 57 malgré leur faible grossissement. Si ces bacilles sont très rares au milieu des tubercules fibreux, on en trouve au contraire un certain nombre à la limite du tissu fibreux pigmenté qui circonscrit chaque tubercule, dans le tissu embryonnaire et dans les cellules géantesqu'il renferme.

r rii'

Fig. 57. — Tubercule fibi'euxtrès ancien du poumon.

a. Bronche. — g g. Cellules géantes. — p. Centre fibreux scléreux Je tubercule. — p. Paroi dos

alvéoles.

A la périphérie de ces îlots de tubercules confluents, ou trouve généralement des bronches et des vaisseaux dont les parois épaissies présentent un grand nombre de bacilles (fig. 57). D'une façon générale, les tubercules fibreux ou calcifiés contiennent très peu de bacilles ou n'en contiennent point. Cependant Déjerine (1) en a trouvé parfois dans les tubercules calcifiés. Nous verrons que dans les tubercules crétacés des poules il y a au contraire une quantité surprenante de bacilles.

Dans la phtisie chronique, lorsque les poumons sclérosés à leur

(1, Df'jotino, Socicfc de Biologie, lS8-i.

2a0 DK LA PHTISIE PULMONAIRE.

sommet sont parsemés de tubercules fibreux, durs, siégeant an milieu d'une pneumonie interstitielle ardoisée, il existe souvent des bacilles soit dans les tubercules fibreux, soit dans les tubercules caséeux. La figure 58 représente un tubercule fibreux au milieu d'un tissu scléreux infiltré de charbon. Ce tubercule est formé de lamelles fibreuses,

Fig. 58. — Tubercule libreux du poumon.

a. Tissu pulmoûaire atteint de pneumonie iaterslitialle et infiltré de charbon. — b. Bacilles en forme de toulles situés entre les faisceaux fibreux. — m. Petit séquestre situé au milieu d'une perte de substance et dont les bords sont couverts de bacilles. — n. Fente située entre le tubercule et le tissu voisiu. (Grossissement de 300 diamètres.)

scléreuses, concentriques. Dans l'intérieur de ce nodule, on voit une perte de substance dans laquelle se trouve un petit séquestre granuleux m. Ce tubercule fibreux est séparé par une fente du tissu pigmenté a qui l'entoure; il contient une grande quantité de bacilles disposées en toufl'es ou arabesques qui existent autour de la lumière centrale dont nous venons de parler et entre les lamelles fibreuses.