LESIONS DU POUMON QUI ACCOMPAGNENT LE TUBERCULE

Congestion pulmonaire. — Si l'on se rappelle les modifications que subissent les capillaires artériels au voisinage de la néoplasie tuberculeuse et qui se résument en leur oblitération, la congestion pulmonaire collatérale apparaît comme un résultat immanquable. D'autre part, le tubercule peut se conduire au milieu du parenchyme pulmonaire comme un corps étranger, et entraîner, par action réflexe, des paralysies ou des dilatations dites vaso-motrices, dans des zones très variables. Enfin, la fièvre intense qui accompagne les diverses phases de la phtisie est encore une cause de congestion. L'hypérhémie pulmonaire figure donc sur un bon rang dans l'ensemble des phénomènes anatomo-pathologiques de la phtisie pulmonaire, et, pour le dire en passant, elle joue, au point de vue clinique, un rôle des plus intéressants et que nous nous efforcerons plus tard de faire ressortir. Mais l'analyse de cette congestion échappe, en beaucoup de points, à l'examen fait après la mort : la congestion terminale due soit à une poussée granuleuse généralisée, soit à l'asphyxie, s'étend à tout l'organe et ne permet pas de suivre dans toutes leurs phases, dans toutes leurs variantes de localisation et d'intensité, les phénomènes congestifs liés au développement de la néoplasie tuberculeuse. Leur histoire appartient surtout à l'anatomie pathologique faite pendant la vie, à Vanatomie pathologique animée, celle qui se fait, dans la phtisie pulmonaire, avec l'oreille, qui permet souvent d'assister à l'évolution des poussées congestives, dans tous les soubresauts, dans les caprices qui les caractérisent. En soi, elle est ce qu'est la congestion en général. Ce qui est ici particulier et significatif, c'est le siège, la marche, l'intensité, l'appoint apporté à la progression des altérations d'ordre supérieur, et, nous le répétons, tous ces détails échappent aux investigations post mortem, perdus qu'ils sont dans la congestion veineuse généralisée qu'on rencontre d'ordinaire à l'autopsie des phtisiques.

Pneumonies. — Nous avons déjà étudié les pneumonies aiguë, catarrhale ou fibreuse qui se développent autour du tubercule ; il nous reste à décrire maintenant la pneumonie fibreuse.

Pneumonie fibreuse. — Lorsque la tuberculose offre une marche

lente, ou même dans les cas où elle est chronique d'emblée, on trouve autour des tubercules simples ou conglomérés des épaississements du tissu conjonctif, des inflammations chroniques qui se terminent par la transformation fibreuse, complète dans la plupart des cas. Cette transformation fibreuse se fait au niveau des tubercules, au niveau des bronches ou des principaux vaisseaux, enfin., autour des cavernes. Les tubercules sont envahis de la périphérie au centre s'ils sont volumineux ou si leur centre est caséeux ; mais ils peuvent être d'emblée fibreux et aboutir à la granulation de Bayle si les vaisseaux n'ont pas été oblitérés. Dans ce cas, la caséification centrale manque. Celte inflammation chronique, évoluant, d'une façon simultanée, sur des points très nombreux du parenchyme pulmonaire, correspond à ce que l'on décrit sous le nom de bronchio-pneumonie chronique tuberculeuse ; elle aboutit à la pneumonie interstitielle ardoisée, laquelle s'accompagne d'une pigmentation considérable du parenchyme et de dilatation bronchique.

Dans la tuberculose, la pneumonie interstitielle est rarement très étendue ; elle atteint le lobe supérieur dans sa totalité ou dans sa partie la plus élevée seulement, c'est-à-dire autour des cavernes. Elle peut envahir cependant tout un poumon tuberculeux, ce qu'on observe dans les cas où le poumon ratatiné, globuleux, ayant perdu sa forme habituelle, est cerné par une pleurésie avec épaississement considérable de la plèvre viscérale et ne présente plus, lorsqu'on l'incise, qu'une série de grandes cavernes communiquant entre elles et limitées par un tissu calleux, dur. Cette lésion atteint rarement les deux poumons à la fois; dans ce cas, elle est plus prononcée d'un côté que de l'autre.

La pneumonie chronique, que Cruveilhier nomme phlegmasie indurée et induration mélanique ardoisée, présente une dureté considérable; la plèvre viscérale est le plus souvent si adhérente au feuillet pariétal qu'il faut la sculpter pour enlever le poumon ; sa surface est irrégulière avec des cicatrices déprimées ou étoilées. Lorsqu'on fait une section, le tissu crie sous le scalpel à la manière du tissu tendineux. La plèvre viscérale forme au poumon une coque fibreuse épaisse de 1 à 3 millimètres et même plus, qui ressemble au premier abord au cartilage dont elle ne possède jamais, du reste, les cellules caractéristiques; le lobe supérieur est intimement lié à l'inférieur par un épaississement analogue de la plèvre interlobulaire ; enfin, le tissu pulmonaire lui-même, également dur, résistant absolument à l'enfoncement avec l'ongle ou à la dilacération, donne une coupe humide, plane, de couleur ardoisée sur laquelle tranchent des cloisons flbreuses. Ce tissu est peu congestionné d'habitude, plus ou moins coloré en noir ou en gris ardoisé par du pigment.

A l'examen microscopique on trouve, sur les coupes de la plèvre épaissie, un tissu fibreux contenant des fibres lamineuses et élastiques, beaucoup de noyaux de tissu conjonctif et des vaisseaux sanguins dont les parois sont notablement épaissies. Dans le tissu pulmonaire lui-même, les cloisons des alvéoles pulmonaires, s'infiltrent, en plus ou moins grande quantité, de gros éléments sphériques qui sont couverts et remplis de particules noires; ces éléments sont des leucocytes ou des cellules épithéliales distendues et sphériques; on les retrouve quelquefois dans les crachats des phthisiques avec leur pigmentation caractéristique. On peut trouver aussi, dans ces cas, des

P'ig. 59. — Coupe de poumon atteint de pneumonie interstitielle avec pigmentation

des cellules.

a. Cellules lymphatiques pigmentées situées dans les cloisons alvéolaires. — b, b, b. Cellules épithéliales tuméfiées formant une membrane mince à la surface de la paroi alvéolaire et s'en détachant en partie. — ?i, n, n. Cellules rondes pigmentées au centre de la cavité alvéolaire. (Grossissement de 300 diamètres.)

îlots un peu plus congestionnés et même des épanchements sanguins dans l'intérieur des alvéoles; de telle sorte qu'ils renferment, en outre des éléments précédents, des globules rouges du sang et des cellules vésiculeuses remplies de pigment sanguin. De ces lésions, la plus essentielle pour constituer la pneumonie interstitielle, c'est l'épaississement des cloisons du poumon par une formation exagérée de tissu conjonctif qui va jusqu'à effacer toutes les cavités dans certains points. Alors les cloisons primitives ne sont pas plus indiquées à l'examen microscopique que par la disposition des vaisseaux et par la pigmentation qui s'est faite autour d'eux.

Les lésions de la pneumonie chronique se retrouvent autour des cavernes tuberculeuses anciennes ou guéries, autour des tubercules fibreux et des tubercules de guérison. Rien n'est plus commun que de voir dans les sommets presque toujours indurés des poumons de vieillards, ces nodosités dures ou ces kystes remplis de matière

Fig. 60. — Coupe de poumon atteint de pneumonie interstitielle et d'hémorrhagie

pulmonaire.

crayeuse, blanchâtre ou jaunâtre. Mais on aurait tort de rapporter indistinctement toutes ces altérations à des cavernes guéries, car elles peuvent tout aussi bien n'être que des bronches un peu dilatées qui ont été isolées par une pneumonie interstitielle ou des abcès guéris résultant d'une pneumonie simple, ou des foyers gangreneux, ou des productions de nature syphilitique, toutes lésions qui n'ont rien par elles-mêmes de caractéristique au degré de métamorphose graisseuse ou crayeuse auxquelles elles sont parvenues. Les cas où la pneumonie interstitielle est très peu intense et limitée seulement à la partie supérieure du lobe supérieur sont tellement fréquents chez tous les vieillards indistinctement, qu'on doit les regarder comme une lésion purement sénile. « Le tissu pulmonaire noir est transformé en un tissu imperméable, mais fragile, à la manière d'une truffe de mauvaise qualité dont il a la consistance et la couleur. » Cette phrase de Cruveilhier représente bien l'aspect des sommets dans certains poumons de vieil-

lards où la lésion consiste dans le mélange de pneumonie interstitielle et d'emphysème sénile. Toutefois, il n'est pas impossible que la phtisie fibreuse soit plus fréquente qu'on ne l'admet, et que, dans bon nombre de ces cas, il s'agisse en réalité de phtisie guérie.

On trouve souvent, dans les parties indurées et ardoisées des poumons des phtisiques, de véritables granulations miliaires, tantôt grises et demi-transparentes et alors récentes, ce qui est rare, tantôt infiltrées elles-mêmes de pigment à leur centre et à leur périphérie, tantôt jaunes et caséeuses. Nous avons vu plusieurs fois des îlots de pneumonie interstitielle ardoisée, farcis de granulations miliaires demitransparentes ou opaques et disséminées irrégulièrement dans les poumons, voire même aux lobes inférieurs.

Il est probable qu'en pareils cas l'évolution tuberculeuse a presque toujours précédé la pneumonie interstitielle ; mais il est permis de penser que parfois la cirrhose a précédé, transformant le tissu pulmonaire en un terrain propice à l'évolution, à la propagation de la néoplasie tuberculeuse.

En général, l'intervention de la pneumonie interstitielle doit être regardée comme heureuse ; elle conduit à la phtisie fibreuse de guérison. Gruveilhier s'exprime ainsi à ce sujet : « La phlegmasie chronique indurée, dit-il, lorsqu'elle est circonscrite aux granulations, aux tubercules, aux agrégats tuberculeux, qu'elle surprend dans des états divers, qu'elle isole des parties voisines, constitue pour les tubercules une barrière infranchissable, car elle transforme le poumon en un tissu dense, fibreux, granitiforme, incapable de tuberculisation aussi bien que de toute autre phlegmasie, surtout de la phlegmasie suppurée. » (Gruveilhier, t. IV, p. 720.) Nous ne croyons pas devoir être aussi affirmatifs, et avec juste raison. Nous rappelons que le tissu pulmonaire de l'anthracose présente parfois une suppuration incontestable. D'autre part, rien ne prouve que le tubercule ne puisse se développer au milieu de l'induration ardoisée.

Les lésions multiples observées dans les poumons des phtisiques en même temps que la pneumonie interstitielle, par exemple, la pleurésie chronique et l'épaississement du tissu conjonctif sous-jacent aux deux feuillets de la plèvre ; l'union intime des lobes dans une masse globuleuse qui n'a plus rien de la forme ordinaire du poumon; enfin l'adhérence solide qui unit les feuillets viscéraux et pariétaux de la plèvre, ont de sérieuses conséquences.

Elles ont été très bien mises en relief par Laënnec d'abord, et par tous les analomo-pathologistes, notamment par Corrigan et Rokitansky. La rétraclion des poumons, à la partie costale, produit d'abord un affaissement, une diminution de volume du côté correspondant du Ihorax, une dépression notamment delà fosse sous-cla-

vicLilaire ; mais comme cet afTaissement de la paroi thoracique a une limite impossible à dépasser, en raison de sa structure osseuse, il en résulte que les cavités dont est creusé le poumon (cavernes tuberculeuses et bronches) éprouvent à leur tour une dilatation. Quelle que soit l'explication qu'on adopte, il n'en est pas moins certain que la cirrhose pulmonaire et les adhérences pleurales coïncident habituellement avec de grandes cavernes ou des dilatations bronchiques.

Renaud (1) et Bard (2), de Lyon, ont étudié avec beaucoup do soin la phtisie fibreuse, et nous allons indiquer, surtout d'après ce dernier auteur, les diverses variétés qu'on peut rencontrer.

Bard distingue trois cas.

Dans le premier, des îlots plus ou moins étendus de tuberculose lobaire, pseudo-lobaire, ou circonscrite en larges nappes, subissent d'emblée la transformation fibreuse qui envahit à la fois la granulation ou nodule tuberculeux, et la zone occupée par l'exsudat ou pneumonie intercalaire.

Dans le second, une éruption tuberculeuse discrète généralisée ou localisée par points subit le même mode de transformation (sclérose nodulaire, granulations de Bayle géantes).

Dans le troisième, une sclérose tuberculeuse dispersée en nappes dans un sommet du poumon envahit les parties de l'organe inQltré ou non de tubercules, qui lui sont sous-jacentes.

Dans le premier cas, la transformation fibreuse se fait sur tous les points à la fois, et comme il n'y a pas d'obstruction vasculaire, il n'existe pas de cellules géantes.

Dans le second cas, l'ensemble des systèmes granulo-pneumoniques isolés ou confluents et adjacents évolue soit dans le sens dégénératif, soit dans le sens fibro-formatif. Lorsque l'atmosphère pneumonique (à la fois tibrineuse et catarrhale) est minime autour d'un tubercule, l'évolution fibreuse est la règle (du centre à la périphérie ou de la périphérie au centre).

Dans le troisième cas, la sclérose évolue à la fois autour des granulations (bandes fibreuses principales périgranuleuses ou périnodulaires), autour des vaisseaux (bandes fibreuses ou périvasculaires), autour des bronches (bandes fibreuses péribronchiques).

Ces trois systèmes de bandes fibreuses s'entre-croisent et se nattent dans tous les sens. Ces tractus laissent entre eux des îlots intercalaires pneumoniques qui se terminent par caséification, crétifîcation, ulcération ou cavernule.

Ils laissent également entre eux des îlots intercalaires emphysé-

(1) nonaiiil, !>or. des S^ciences méd. de Lyon, lS7t).

("i) nunl. Dr /'i. p/iihi^ie fibiTuse .rhfoiiif/iir, Thcao mau!:., Lyon, 1879.

mateux qui sont dus à la rélraclion du tissu fibreux et à la destruction des parties pulmonaires saines tiraillées en tout sens.

Dilatation des bronches. — On a vu, à propos de l'évolution de la néoplasie tuberculeuse et de la formation des cavernes, comment et pourquoi les bronchioles se dilatent et quelle part elles prennent dans le cortège des lésions successives qui vont du nodule péribronchique à la caverne.

En outre de ces dilatations quasi-microscopiques, il en est d'autres qui se développent sur des conduits bronchiques de plus grand diamètre et qui coïncident avec la cirrhose pulmonaire. Il en a été aussi question plus haut et il n'y a rien de plus à en dire ici : ces dilatations sont ce que sont d'ordinaire les dilatations bronchiques. Nous y reviendrons d'ailleurs.

Congestion bronchique. Bronchite tuberculeuse. — La congestion bronchique, comme la congestion pulmonaire, joue un rôle important dans l'évolution de certains phénomènes cliniques, explique certaines hémoptysies qui ne sont pas en rapport avec les lésions parenchymateuses ; la description anatomique de cette congestion, qui a souvent disparu en partie ou s'est sensiblement modifiée au moment de l'examen cadavérique, ne demande pas une description spéciale. D'ailleurs, cette congestion est souvent liée au développement de granulations dans la trame de la muqueuse bronchique.

Grancher (1) a donné une excellente description de la bronchite tuberculeuse. Les tubercules peuvent se développer soit dans la couche cellulo-élastique sous l'épithélium, soit profondément dans les couches glandulaires et cartilagineuses, soit dans la tunique adventice et lymphatique. Mais plus souvent la muqueuse des conduits est partout enflammée, et les lésions semblent d'autant plus importantes qu'on observe des bronches plus petites, tant à cause de la délicatesse de leur structure que de la prédilection des tubercules pour les bronchioles sus et intra-lobulaires.

Dans les bronchi'es qui accompagnent la phtisie, les lésions portent sur toutes les couches et sur tous les éléments constitutifs de la bronche. L'épithélium cylindrique résiste beaucoup plus qu'on ne le croirait.

Quand il a disparu, on peut être assuré que les lésions des autres tuniques de la bronche sont très profondes : il y a d'ordinaire alors une ulcération qui les détruit en se développant du dehors au dedans. Souvent la cavité de la bronche est à demi pleine de cellules épithéliales et de globules de pus, et cependant l'épithélium cylindrique persiste sous les couches accumulées de cellules proliférantes. La

(t) Grancher, Archiv. de physiol. 1878.

tunique sous-épithéliale subit une modification très remarquable, qu'on rencontre surtout dans les bronchites récentes. Elle se tuméfie considérablement et se transforme en une lame rubanée, que le carmin colore en rose tendre; si bien que cette couche, à peine visible à l'état normal, apparaît avec la plus grande facilité quand elle a subi cette transformation.

Dans la bronchite chronique, la couche sous-épithéliale disparaît et l'épithélium semble reposer directement sur les cellules de la tunique cellulo-élastique. Dans cette tunique, on trouve le processus inflammatoire le plus accentué : développement exagéré des capillaires, infiltration embryonnaire de toute la membrane; fibres élastiques dissociées, granulo-graisseuses, disparaissant progressivement. L'épithélium tombé, cette couche est à nu dans la cavité bronchique, végétant et portant dans ses bourgeons des granulations tuberculeuses. La couche sillonnée ainsi d'ulcérations tuberculeuses forme donc une membrane à la fois végétante et ulcérée.

La couche musculaire sous-jacente est elle-même altérée ; les fibres y sont dissociées ou même nettement coupées par la multiplication cellulaire: d'où diminution de la résistance de la paroi bronchique et dilatation partielle ou totale, consécutive, du conduit. Lesglandules sont notablement hypertrophiées par l'inflammation de l'épithélium glandulaire et l'oblitération des conduits qui traversent les couches précédentes. La couche glandulaire peiit ainsi tripler ou quadrupler d'épaisseur. Les cartilages s'altèrent à leur tour : ils se gonflent ; la substance fondamentale devient grenue et trouble : les cellules se multiplient ; les capsules communiquent les unes avec les autres et constituent ainsi de grands espaces clairs. Le périchondre s'épaissit; les vaisseaux présentent l'aspect de capillaires engagés dans un processus inflammatoire.

Ces altérations expliquent la formation d'un véritable anévrysme bronchique (Grancher) sous forme de dilatation partielle en général.

Les bronches peuvent également se rétrécir et même s'oblitérer et il arrivera presque toujours de constater, à côté de bronches dilatées, d'autres conduits oblitérés ou seulement diminués de volume. Habituellement, lorsqu'un rameau bronchique un peu important est dilaté uniformément, les rameaux bronchiques collatéraux sont oblitérés brusquement ou progressivement à une courte distance de la lumière du conduit dilaté. Alors l'air ne circule plus dans cette portion de l'artère bronchique ; il pénètre dans la bronche dilatée à chaque inspiration et en sort en partie pendant l'expiration; mais les bronchiales oblitérées aboutissent à des lobules en état d'atélectasie, tandis que des lobules voisins deviennent emphysémateux, les bronches qui y aboutissent étant restées libres.

'< Il serait impossible, dit Grancher, de se rendre compte des

variations des signes physiques fournis dans la tuberculose par la percussion et l'auscultation, si on n'étudiait avec le plus grand soin la calibration des tuyaux bronchiques. »

Nous ajouterons en dernier lieu que ces altérations bronchiques s'observent surtout dans la phtisie chronique, « la déformation des bronches (dilatation et rétrécissement), dit Grancher, étant proportionnée à la durée de la phtisie. »

De fait, la dilatation des bronches est fréquente dans la phtisie et quand on lit avec soin les monographies de Laënnec, Barth, Gombault, on est bientôt convaincu que la dilatation bronchique est la règle dans la phtisie commune et que souvent le diagnostic, porté pendant la vie, de bronchite chronique avec dilatation des bronches doit être ainsi rectifié : phtisie fibreuse avec broncho-pneumonie chronique et dilatation des bronches.

Pleurésie. — La pleurésie est la compagne presque habituelle de la phtisie pulmonaire. Nous ne parlons pas ici de la pleurésie tuberculeuse par propagation ou par infection secondaire. Nous ne voulons pas parler non plus de ces pleurésies tuberculeuses pour ainsi dire primitives qui constituent la phtisie pleurale.

D'ordinaire, l'évolution des tubercules entraîne à sa suite une pleurésie sèche du sommet pulmonaire, dont l'importance diagnostique a été bien mise en relief par les cliniciens.

Pour certains médecins, sa signification pronostique ne serait pas moins grande ; elle servirait de barrière au processus et s'opposerait ainsi à la perforation de l'organe et au pneumo-thorax consécutif.

Quoi qu'il en soit, les fausses membranes s'ajoutent les unes aux autres par une sorte de stratification successive, finissent par constituer une coque fibreuse épaisse qui encapuchonné à un moment donné le lobe supérieur tout entier. Il y a là une pleurésie adhésive, qui ne permet point d'extraire le poumon de la cavité qui le contient sans déchirer le parenchyme. Souvent les adhérences pleurales s'étendent au lobe moyen inférieur, et il est assez ordinaire de rencontrer, avec les adhérences très fortes du lobe inférieur, une adhérence pleuro-diaphragma tique non moins étroite, la partie moyenne du poumon restant relativement libre (Grancher).

Il est commun de rencontrer en même temps des tractus nombreux lâches unissant les deux feuillets pleuraux. Enfin, les bords postérieurs des poumons sont généralement plus adhérents à la gouttière costo-vertébrale que les faces antérieures ne le sont aux côtes et au sternum. Le péricarde est souvent compris dans ces processus d'inflammation chronique des plèvres, et une symphyse partielle ou totale de la plèvre et du péricarde accompagne très souvent la symphyse pleurale.

« Les pleurésies interlobulaires, dit Grancher, sont tout aussi communes que les pleurésies diaphragmatiques ou lobaires supérieures. Elles soudent les lobes pulmonaires les uns aux autres ou au contraire forment des pleurésies enkystées. Il en est de même des autres points de la membrane séreuse, et rien n'est plus commun que de trouver une pleurésie diaphragmatique ou costale ou médiastine isolée du reste de la cavité pleurale; ces pleurésies sont elles-mêmes séreuses ou séro-fîbrineuses, ou purulentes ou même sanguinolentes. Les pleurésies généralisées ou très étendues sont plus rares, du moins à l'autopsie. On sait, au contraire, qu'il est fréquent de les rencontrer au début et dans le cours de la tuberculose (1). «

La pleurésie purulente a été considérée par plusieurs auteurs comme une suite ordinaire de la tuberculose pulmonaire. Aran et Siredey ont combattu avec raison cette manière de voir. Attimont, dans sa Thèse inaug. de 1868, a réuni cinquante observations de pleurésies purulentes suivies de mort et, sur vingt-neuf autopsies, vingt fois il y avait absence totale de tubercules. Ces chiffres démontrent du moins que, sans être une cause habituelle de pleurésie purulente, le tubercule exerce une certaine influence sur le développement de cette complication (neuf fois sur vingt-neuf, soit dans un tiers des cas). Toutefois il reste établi que la pleurésie simplement séreuse s'observe souvent chez les phtisiques.

R. Moutard-Martin (2) pose en loi que l'épanchement pleural hémorrhagique, considéré dans ses rapports aveclatuberculose pulmonaire, se produit principalement dans les cas de tuberculose miliaire généralisée au poumon et aux feuillets pleuraux. Le plus souvent ce liquide est rougeâtre, sanguinolent, sanglant; parfois il forme des caillots et offre tous les caractères du sang qui vient de sortir d'une veine. Tantôt les deux plèvres contiennent un liquide semblable, tantôt un liquide différent. D'ordinaire l'épanchement est peu abondant, dépasse rarement un litre, atteint exceptionnellement deux litres.

Emphysème pulmonaire. — Après avoir longtemps admis que la tuberculose et l'emphysème pulmonaire coexistent très rarement, la plupart des auteurs reconnaissent aujourd'hui que ces deux lésions sont fréquemment associées.

Edg. Hirtz (3) a fait, dans sa Thèse inaugurale, une intéressante étude de l'emphysème chez les phtisiques. Au point de vue anatomo-pathologique, il admet trois formes principales:

1° Emphysème partiel chronique. — Cette variété se trouve à l'autopsie de la majorité des tuberculeux. Toutes les périodes de la phti-

(1) Grancher, Arch. de physiol., 1878.

(2) R. Moutard-Martin, Thèse inaug., 1878.

(3) E. Hirtz, Thèse inaug., 1878.

sie comportent la dilatation alvéolaire secondaire ; on la retrouve à la limite des foyers caséeux, à la périphérie des excavations, dans une étendue peu considérable. Le bord antérieur et la périphérie de la hase des poumons sont de préférence le siège d'un emphysème lohulaire, et fréquemment même interlobulaire. Souvent, dans ces points d'élection, plusieurs cellules sont déchirées, communiquent entre elles et forment des espèces d'appendices de la grosseur d'un grain de chénevis à celle d'une noisette. A les toucher légèrement, ils donnent la sensation de duvet caractéristique, mais une pression plus forte les rompt et provoque leur affaissement. Dans certains cas, on peut faire cheminer tout le long des bords antérieurs les bulles d'air épanchées entre les cloisons alvéolaires. L'emphysème interlobulaire siège de préférence au niveau de l'adossement des deux feuillets de la plèvre, probablement à cause d'une laxité plus grande du tissu conjonctif. Les adhérences des poumons aux plèvres costales sont la règle chez les individus qui meurent de tuberculose pulmonaire : Hirtz a remarqué que la dilatation des vésicules était très limitée chez tous les sujets morts avec des adhérences générales des deux poumons; l'emphysème était, au contraire, porté au plus haut degré lorsque les adhérences étaient bornées à l'un des lobes, ou bien à une partie peu considérable de leur surface. Louis avait remarqué aussi que, chez des sujets où l'emphysème était à son maximum sur les bords tranchants, les adhérences avaient lieu à la partie postérieure des poumons.

Au reste, ce n'est pas seulement dans l'emphysène supplémentaire que les adhérences pleurales semblent jouer un grand rôle. Dans l'emphysème constitutionnel idiopalhique [emphysema substantivmn des Allemands), les adhérences des poumons aux plèvres sont fréquentes, au point que Louis les a trouvées 30 fois sur 36 cas. Chez aucun de ces sujets, ajoute Louis, il n'y avait d'adhérences universelles des deux poumons, encore que dans beaucoup de cas la dilatation des vésicules fût universelle.

Les bronches sont fréquemment le siège de catarrhe chronique ; mais il a été très rarement donné de retrouver dans leur calibre ces bouchons muqueux dont parle Gardner et qui expliqueraient la genèse de l'emphysème.

2° Emphysème généralisé chronique. Louis et d'autres auteurs ont trouvé dans les poumons complètement emphysémateux des tubercules ou des granulations grises demi-transparentes. Gallard (1), dans son mémoire, cite également des cas où la dilatation alvéolaire était très étendue, et la lésion tuberculeuse relativement limitée. Hirtz a plusieurs fois rencontré, sur des sujets morts d'affections intercur-

(1) Gallard, Archiu. gén. de méd., 1853.

Phtisie pulm., 2<= édit. 16

rentes, des poumons emphysémateux portant dans leur sommet des vestiges d'une phtisie ancienne arrêtée dans son évolution.

3° Emphysème aigu généralisé dans la phtisie rapide. — Louis, après avoir énoncé que l'emphysème présente généralement une marche essentiellement chronique, cite pourtant un fait détaillé d'emphysème aigu généralisé. Dans la tuberculose aiguë, Blache (1), Roger (2). rapportent difTérents exemples où l'emphysème pulmonaire était arrivé à un degré tel que plusieurs vésicules avaient provoqué, parleur rupture, un emphysème consécutif du médiastin et du tissu cellulaire 30us-cutané (Roger). E. Hirtz rapporte dans sa thèse plusieurs observations personnelles d'emphysème aigu généralisé.

L'aspect extérieur des poumons envahis diffère, selon qu'il s'agit de dilatation chronique ou de dilatation aiguë des alvéoles. La couleur du tissu pulmonaire, dans le premier cas, est très foncée ; on voit, sur la surface de l'organe, des plaques de forme irrégulière qui sont pigmentées de noir, par suite de la transformation en mélanine de l'hématine renfermée dans les capillaires. Dans l'emphysème aigu, la coloration est excessivement pâle ou rouge clair.

A un premier examen, les alvéoles apparaissent très dilatés, de forme irregulière, atteignant parfois le volume d'un grain de chénevis ou d'un pois.

L'ectasie alvéolaire occupe en général les régions pulmonaires les moins envahies par les granulations tuberculeuses ; elle siège de préférence le long des bords tranchants.

Parfois un lobe tout entier présente la coloration blanchâtre, la sensation de duvet caractéristiques. E. Hirtz a vu, dans un cas, le lobule moyen tout entier du poumon droit dilaté outre mesure. On y voyait des groupes de vésicules de la grosseur d'une petite noisette situées à la surface du poumon, constituées évidemment par la réunion de plusieurs vésicules rompues. Parfois les poumons, comme dans une observation de R. Blache, présentent des îlots d'emphysème intra-vésiculaire parfaitement indépendants de la plèvre. Entre ces îlots se trouvent des points blanchâtres nombreux et très rapprochés, constitués par des tubercules miliaires. Tous les degrés de la lésion ectasique se retrouvent dans cette forme aiguë : emphysème vésiculaire, interlobulaire et sous-pleural. Ainsi, la plèvre peut être soulevée par places et comme insufflée, sillonnée par de petits canaux blanchâtres. Lorsque l'on comprime ces derniers, l'air chemine tantôt de l'un à l'autre, tantôt disparaît dans le parenchyme. Sous l'influence d'une gêne persistante de la respiration, les cellules dilatées peuvent se rompre à l'air, faire irruption dans la cavité pleurale ; il se produira

(1) Blache, Union méd. 1853.

(2) Roger, Archiv. gén. de méd. 186.

ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE. 243

de cette façon un pneumothorax. Voilà, pour l'aspect extérieur et la topographie de l'emphysème chez les phtisiques.

D'après Grancher (1), cet emphysème aurait des caractères histologiques spéciaux. « L'emphysème que j'appelle emphysème réticulé n'a rien de commun avec l'ectasie alvéolaire généralisée et pure décrite par Laënnec, ni avec l'emphysème supplémentaii-e. Sur une section du tissu pulmonaire, les alvéoles, dans l'emphysème simple, ressemblent à celles du tissu spongieux, tandis que dans l'emphysème réticulé, l'association des granulations tuberculeuses, de la sclérose et de la dilatation avec destruction des parois alvéolaires, fait ressembler le tissu d'un lobule pulmonaire à. un large réticulum ganglionnaire. Les tubercules semés autour des bronchioles et des vaisseaux forment les nœuds du réseau, la péri-bronchite et la péri-artérite parcourent le lobule en tous sens et forment les grosses travées, tandis que ce qui reste des parois de l'alvéole représente les plus fins réseaux. Cette espèce d'emphysème qui me paraît propre à la phtisie chronique, quoiqu'on ne l'y rencontre pas toujours, est donc la conséquence de lésions complexes, dans lesquelles l'ectasie ou dilatation alvéolaire ne joue qu'un rôle très secondaire. Les parois de l'alvéole pulmonaire sont en grande partie détruites par un processus inflammatoire et scléreux à marche lente, et sur ce qui reste des parois alvéolaires, il est facile de reconnaître des altérations profondes. Les tibres élastiques sont gonflées, plus réfringentes qu'à l'état normal et très friables; le tissu conjonctif est trouble, granuleux; enfin le revêtement épithélial, là où il existe encore, est composé de cellules gonflées et proliférantes. Dans cet état, l'alvéole pulmonaire a perdu sa propriété de résistance et d'élasticité ; la paroi se détruit et se perfore, et bientôt même un lobule, sur une section perpendiculaire à son axe, prend l'apparence d'un réticulum lymphatique à larges mailles. »

Pneumothorax. — Le pneumothorax peut compliquer la phtisie pulmonaire, qui est même la cause la plus fréquente du pneumothorax (Saussier). La perforation est le résultat soit de la fonte d'un noyau caséeux situé prés de la plèvre, soit de l'amincissement progressif et de la rupture de la paroi d'une caverne. Elle peut résulter aussi de la rupture d'une vésicule emphysémateuse. Comme Woillez, Legendre, Biermer, Béhier, etc., nous avons observé des cas où les fausses membranes, produites par l'inflammation suraiguë qui succède à la déchirure de la plèvre, ont fini par obstruer hermétiquement l'orifice de la fistule et en assurer la cicatrisation. Le pneumothorax peut être général ou partiel; il semble parfois qu'il ait une influence favorable sur le développement delà phtisie.

(1) Grancher, Archiv. de Physiol., 1878.

Adénopatoie trachéo-broncqique tuberculeuse. — La tuberculisation des ganglions trachéo-bronchiques a été étudiée parLeblond (1), Tonnelé (2), Andral, Rilliet et Barthez, Becquerel, Guéneau de Mussy (3), Baréty (4), Parrot (o). Nous n'avons point à faire un exposé complet de l'anatomie pathologique de la phtisie bronchique ; il nous suffira d'indiquer brièvement les modifications principales que présentent ordinairement les ganglions bronchiques dans la phtisie pulmonaire.

D'après Parrot, la tuberculisation de ces ganglions, chez l'enfant au moins, répondrait toujours à une lésion pulmonaire tuberculeuse; ce serait comme l'adénite consécutive de la lésion pulmonaire. De plus, l'état morbide du ganglion traduirait exactement un état tout semblable du poumon, et le ganglion pourrait être dit le miroir du poumon. L'adénopathie serait une adénopathie similaire : caséeuse, par exemple, quand le foyer pulmonaire est caséeux; granuleuse lorsque le poumon ne contient que des granulations. Les observations et les arguments de Parrot sont consignés dans la thèse de son élève Hervouet (6). L'adénopathie tuberculeuse se produit avec moins de fréquence et d'intensité chez l'adulte que chez l'enfant. Obéit-elle aussi chez l'adulte à la loi formulée par Parrot? Est-elle toujours liée à une lésion pulmonaire? est-ce une adénopathie similaire? Ce n'est pas le lieu de discuter ces questions. Il semble bien que, dans la majorité des cas, les choses se passent chez l'adulte comme Parrot admet qu'elles se passent chez l'enfant. Toutefois il ne nous semble pas impossible a priori que la tuberculose se manifeste uniquement sur les seuls ganglions trachéo-bronchiques, au moins pendant quelque temps, constituant une tuberculose ganglionnaire locale.

Weigert (7), entre autres auteurs, admet que l'adénite tuberculeuse est souvent primitive, précède la tuberculose pulmonaire. Il a vu des ganglions tuberculeux s'accoler au tissu pulmonaire, verser en quelque sorte dans les alvéoles la matière caséeuse et devenir ainsi le point de départ d'une tuberculose par effraction.

Pour le moment, nous allons décrire sommairement, d'après Baréty, les lésions tuberculeuses des ganglions trachéo-bronchiques qui peuvent se rencontrer à l'autopsie des phtisiques.

Baréty étudie l'adénopathie bronchique tuberculeuse à trois périodes : 1° période de début de la lésion, comprenant deux formes :

(1) Leblond, Th. inaug. 1824.

[i) Tonnelé, Journ. hebd., t. X, 1829.

(3) Guéneau de Mussy, Gaz. des hop., 1868.

(4) Baréty, Th. 1874.

(5) Parrot, loc. cit.

(o) Hervouet, De l'adénopathie siniit. Th. inaug., 1874.

(7) Weigert, Die Verbreitung der Tuberttel Gifles nach dessen Eintritt iyi dem Organis7nus. Jarhb. fur Kindei-heil/cunde, t. XXI, 1884.

la forme infiltrée (infiltration tuberculeuse grise, lardacée) ; la forme disséminée (granulations tuberculeuses grises, brillantes, saillantes à la coupe, semi-transparentes, et tubercules miliaires, mats, jaunâtres, non saillants à la coupe).

2° La période d'état, comprenant la caséification. Celle-ci présente aussi deuK aspects ou deux formes reliées aux deux formes précédentes : la forme infiltrée (caséification en masse] et la forme disséminée (caséification par noyaux).

3° La période de terminaison, qui se manifeste ou bien par le ramollissement ou bien par la crétification.

Les granulations grises, demi-transparentes, ont paru à Baréty assez rares, chez l'adulte du moins, car chez l'enfant en bas âge elles sont fréquentes, suivant la remarque du professeur Parrot. Nous avons déjà dit qu'on les considère ordinairement comme issues d'un foyer pulmonaire et propagées jusqu'au ganglion le long des vaisseaux Ij-mphatiques. Le professeur Lépine conclut de ses observations que la lymphangite tuberculeuse ne produit pas par elle-même la lésion ganglionnaire. « D'un foyer tuberculeux, dit-il, partait une chaîne de granulations tantôt unique, tantôt multiple, et, dans ce cas, circonscrivant exactement les espaces polygonaux qui constituent la base des lobules pulmonaires. Toujours elle aboutissait à un ganglion bronchique volumineux et atteint de la dégénération caséeuse. Dans plusieurs cas, j'ai noté que les granulations qui siégeaient dans la paroi de ces lymphatiques étaient tout h fait grises, ou du moins elles ne présentaient qu'un très petit point opaque k leur centre. Cette particularité conduit â penser que la lésion ganglionnaire a précédé la lymphangite tuberculeuse. Ce n'est donc pas une propagation qui se ferait de proche en proche le long du lymphatique, pour aboutir finalement au ganglion ; mais il faut admettre que l'infection est produite par des substances charriées par la lymphe et provenant du foyer tuberculeux périphérique. Le ganglion, plus susceptible que le vaisseau, est affecté le premier. »

En même temps que les ganglions se caséifient, ils se soudent entre eux ; ils constituent alors des masses qui peuvent atteindre des dimensions considérables, celles d'un œuf de poule et même du poing. Après un temps difficile à déterminer, le ganglion caséeux peut se ramollir, soit dans sa totalité et d'emblée, soit d'abord au centre, puis dans toute son étendue. Le ganglion représente alors une poche, une sorte de kyste rempli d'une matière puriforme, grumeleuse, la membrane d'enveloppe étant formée par la capsule fibreuse du ganglion ou des ganglions agglomérés et soudés ensemble. Alors, ou bien la poche purulente se videra de son contenu en s'ouvrant une issue dans les cavités voisines, la trachée, les bronches, l'œsophage, la

cavité pleurale ; ou bien la partie liquide se séparera des particules solides en se résorbant peu à peu. Dans le premier cas, on aura une sorte de caverne ou de cavernule ganglionnaire ; dans le second cas, les particules solides prendront peu à peu l'aspect de la craie ou même de la pierre.

Nous n'avons pas à décrire en détail les cavernes ganglionnaires ; nous voulons indiquer seulement comment on pourra les distinguer des cavernes pulmonaires, dans les cas où l'erreur serait possible. Voici ce que disent Rilliet et Barthez à ce sujet : « Pour distinguer ces fausses cavernes des véritables, il faut avoir égard àleur structure et au mode d'altération des tissus avoisinants. Ainsi, le plus souvent, la caverne ganglionnaire est lisse à son intérieur et revêtue de la fausse membrane rouge dont nous avons parlé ; en général, elle est peu volumineuse ; sa communication avec les bronches, quand elle a lieu, existe sur les parties latérales de ses conduits, et l'ouverture est ordinairement arrondie, à bords minces. De plus, ces fausses cavernes aboutissent presque toujours à la racine du poumon et, comme nous l'avons vu, offrent, pour parois internes, des masses tuberculeuses attenantes aux masses ganglionnaires bronchiques.

Les cavernes pulmonaires présentent des caractères différents : ainsi, elles sont plus considérables, irrégulières à leur intérieur, souvent parcourues par des brides de tissu pulmonaire hépatisé ou infiltré de matières tuberculeuses, ou bien encore par des vaisseaux. Les bronches communiquent directement avec elles par leurs extrémités, et non point latéralement ; de plus, elles sont séparées de la racine du poumon par une étendue plus ou moins considérable, et ainsi complètement isolées des ganglions bronchiques. Toutefois, dans quelques observations, nous avons vu des bronches ulcérées sur leur paroi latérale, communiquant avec une caverne appartenant au poumon lui-même. »

Le siège de ces ganglions tuberculeux hypertrophiés, transformés en blocs caséeux, crétacés, pierreux, ou en cavernes, est un des côtés les plus intéressants, au point de vue clinique, de l'histoire de l'adénopathie trachéo-bronchique des phtisiques.

Selon Baréty, les ganglions se disposent en trois grands groupes principaux : un groupe prétrachéo-bronchique ; un groupe sous-bronchique, situé au-dessous des grosses bronches extra-pulmonaires ; un groupe péri-bronchique placé autour des grosses bronches, quand elles commencent à pénétrer dans l'intérieur du poumon. Or les phénomènes de compression, certains signes sléthoscopiques varient selon la prédominance des lésions dans tel ou tel groupe.