CHAPITRE PREMIER

§ 1. — Inoculation.

Bien que nous voulions nous placer ici exclusivement au point de vue clinique, nous ne pouvons nous dispenser de rappeler que le fait décisif de l'inoculation du tubercule fut définitivement, dès 1868, acquis à la science par les expériences de Villemin rapportées plus haut (voir pag. 23 et suiv.). Nous nous permettrons d'ajouter que, dans notre Traité de 1867, nous acclamions la découverte de Villemin, en y joignant l'appoint de nos recherches personnelles.

Désireux, disions-nous, de vérifier par nous-mêmes le fait important signalé par Villemin, nous avons soumis à l'expérimentation sept lapins âgés d'environ six semaines. Six d'entre eux ont été placés dans une grande caisse rectangulaire où ils pouvaient se mouvoir et respirer à l'aise. Le septième a été laissé en liberté. Sur celui-U ainsi que sur un des six autres, aucune inoculation n'a été pratiquée. Des cinq restants, trois ont été inoculés exclusivement avec la matière des granulations tuberculeuses grises, demi-transparentes ou opaques, jaunâtres, recueillies sur le péritoine et les plèvres d'un phtisique. Pour les deux derniers, nous nous sommes exclusivement servi de la matière caséeuse extraite avec précaution des poumons.

L'inoculation a été pratiquée deux fois, le 12 décembre 1805 et le 1" janvier 186r>, suivant le procédé opératoire indiqué par Villemin. Avec un bistouri à lame étroite, nous avons fait une ponction souscutanée vers la base de l'oreille, et, dans la plaie ainsi produite, nous avons insinué de petits fragments des substances indiquées plus haut, fragments que nous désagrégions préalablement en les triturant avec la pointe de l'instrument.

Les sept lapins placés dans une cave suffisamment aérée et convenablement nourris ont été sacrifiés deux mois après la première inoculation. Or, voici les résultats que nous a fournis l'examen des organes :

1° Les deux lapins auxquels aucune inoculation n'avait été pratiquée ne nous ont présenté aucune lésion des poumons ni des autres viscères que l'on pût rapporter à la tuberculisation ;

2° Le résultat a été également négatif pour les deux lapins auxquels avait été inoculée la matière caséeuse pulmonaire;

3° Quant aux lapins inoculés exclusivement avec la matière des granulations, deux d'entre eux (le troisième étant réservé pour une expérimentation plus prolongée) nous ont offert dans les poumons des lésions manifestement tuberculeuses, quoique encore peu avancées.

Ces lésions consistaient en un groupe de plusieurs petites granulations, semi-transparentes, dures, grises, se coupant facilement, donnant une section plane avec des parties un peu opaques au centre. Leur tissu, assez résistant, était composé de très petits noyaux sphériques agglomérés, réunis par une matière granuleuse ou par des fibres. Ces granulations ressemblaient exactement à celles de l'homme, et en même temps nous avons pu nous assurer qu'elles étaient identiques pour l'aspect extérieur et pour la composition histologique avec celles que contenaient les poumons des lapins inoculés par Yillemin, et mis obligeamment à notre disposition.

Le lobe inférieur du poumon, chez l'un des deux lapins, était fortement congestionné dans une assez grande étendue, et les parties voisines des granulations renfermaient de grandes cellules épithéliales en multiplication endogène et des leucocytes.

En outre, sur ce même lapin, on apercevait sous la peau au côté droit du cou (côté de l'inoculation) comme un chapelet de gros ganglions ramollis et jaunâtres; l'un de ces ganglions mesurait environ un centimètre et demi en longueur. Leur tissu pulpeux, opaque, s'écrasait en une bouillie caséeuse épaisse, et, au microscope, on y reconnaissait, avec la substance fîbroïde qui forme la trame du ganglion, des cellules lymphatiques, noyaux ou petites cellules, plus grosses, en général, qu'à l'état normal, et intîltrées de fines granulations protéiqiies et graisseuses.

Le péritoine renfermait beaucoup de vers vésiculaires, et le foie d'un des deux lapins montrait de petits kystes jaunes et gris, qu'au premier abord, ainsi qu'en a fait la remarque Yillemin, on pourrait prendre pour des granulations tuberculeuses, mais où l'examen microscopique permettait de découvrir les œufs parfaitement reconnaissables d'helminthes, parasites très communs chez les lapins (1).

Ajoutons que chez nos deux lapins existait une eschare assez profonde au niveau de la partie supérieure de la cuisse. Cette eschare était-elle le résultat d'un trouble nutritif ou de toute autre cause? Nous l'ignorons. Ce que nous pouvons seulement dire, c'est qu'aucun des autres lapins inoculés ou non n'offrait une semblable lésion.

(1) Ces kystes peuvent se rencontrer dans le péritoine, dans le foie, l'intestin, le poumon. Ils sont dus à des pentastomes (liognatules) et à des psorospermies. Le contenu est souvent caséeux, jaunâtre, infiltré de calcaire. (,Voyez sur ce sujet Davaine, Traité des Entozoav'es et Virchow, Die krankhaften Geshwûlste.) (Noie de la V" édition.)

ÉTIOLOGIE, 289

Postérieurement aux premières inoculations de Yillemin et aux nôtres, d'autres tentatives ont été faites non seulement chez les lapins, mais encore chez d'autres animaux. Disons de suite que ces nouvelles expériences viennent confirmer les premières.

Puis relatant les expériences que Yillemin avait eu l'obligeance de nous communiquer et faites sur des lapins et des cabiais, nous poursuivions :

Les faits qui précèdent, insuffisants pour résoudre toutes les questions relatives à l'inoculabilité du tubercule, démontrent que le tubercule est inoculable de l'homme à quelques animaux; ils nous paraissent établir également cet autre fait bien important, à savoir, que la granulation, autrement dit, la lésion spécifique et caractéristique de la tuberculose est seule susceptible d'être inoculée, et que l'expérience échoue quand on se sert de la matière caséeuse (1) (ancien tubercule des auteurs) ; quand on emploie d'autres substances (fibrine, pus, graisse, etc.) (2); c'est là, si le fait est confirmé par des expérimentations ultérieures, un résultat considérable et qui établit bien nettement la spécificité de la diathèse tuberculeuse, que démontrent d'ailleurs beaucoup d'autres raisons.

Nous avons vu précédemment comment il fut démontré [plus tard que l'inoculabilité appartenait non seulement à la granulation grise, mais encore à la matière caséeuse, à toutes les formes de la matière tuberculeuse, atout ce qui contient le bacille tuberculeux.

Nous avons vu que la matière tuberculeuse était inoculable par les voies sous-cutanée, pulmonaire et digestive.

C'est ainsi que nous nous exprimions en 1867 après Yillemin, et nous avons exposé plus haut les recherches ultérieures de physiologie pathologique expérimentale qui ont parachevé la démonstration sur ce terrain particulier.

Sur le terrain clinique, l'inoculabilité est moins évidente; toutefois, depuis que cette question a été reprise à la lumière des méthodes nouvelles, les observations concluantes se multiplient de jour en jour.

L'inoculation sous-cutanée est ici la moins connue, contrairement à ce qui se passe en expérimentation.

(1) Il est bon d'être prévenu que des granulations existent quelquefois au milieu des noyaux caséeux; en pareil cas, l'inoculation pourrait être suivie de succès {Note de la pc édition.)

(2) Nous croyons nécessaire de rappeler que, lorsque l'on pratique dans les veines une injection de ces substances au lieu de les insinuer dans le tissu cellulaire souscutané, on établit des pneumonies /obulaires qui peuvent présenter une apparente analogie avec la granulation, mais qui s'en distinguent, surtout microscopiquement, par des caractères bien tranchés. Les expériences de Villemin et les nôtres ne doivent donc pas être confondues avec celles de Gruveilhier, Panum, Denbrowski, etc. [Note de la V^ édition.)

Phtisie PL'LM., 2<= édit. 19

On cite souvent l'exemple célèbre de Laënnec qui se blessa un jour avec une scie, en sectionnant une colonne vertébrale tuberculeuse. Il vit survenir au niveau de l'excoriation une tuméfaction d'où s'échappa une petite masse presque jaunâtre, semblable à de la matière caséeuse. La plaie guérit rapidement, et vingt ans après, Laënnec racontait qu'il n'avait jamais ressenti aucune suite de cet accident. Comme Laënnec est mort phtisique, on a voulu voir là un exemple d'inoculation. La tuberculose inoculée aurait mis bien du temps à se manifester. Lepelletier de la Sarthe, Goodlad, s'étaient inoculé sans résultat la sérosité d'un vésicatoire appliqué à un sujet phtisique.

D'autre part, des expériences furent faites en 1874, dans des conditions plus topiques.

Démet, Paraskova, Zablonis de Syria (Grèce), ont inoculé la tuberculose à un homme de cinquante-cinq ans atteint de gangrène du gros orteil du pied gauche par oblitération de l'artère fémorale. Les médecins inoculèrent des crachats de phtisiques à la partie supérieure de la jambe droite. Jusque-là, les poumons examinés avec le plus grand soin avaient paru absolument sains. Trois semaines après, on percevait au sommet droit les signes d'une induration commençante. Le trente-huitième jour après l'inoculation, le malade mourut de la gangrène; à l'autopsie, on trouva, au sommet du poumon droit, dix-sept petits tubercules du volume d'un grain de moutarde à celui d'une lentille. Il y avait deux tubercules semblables au sommet ga-uche, deux autres à la face convexe du foie. Le nombre limité des tubercules, leur état embryonnaire semblaient être, aux yeux des auteurs de l'expérience, en rapport avec le temps écoulé depuis l'inoculation. Ce n'est là, d'ailleurs, qu'une seule expérience et il est à désirer qu'on ne la recommence plus.

Bollinger (1) dit aussi avoir fait cette remarque, que les bouchers employés à l'abattoir de Zurich et chargés spécialement du dépeçage des bœufs sont assez souvent atteints de tuberculose, et il n'est pas éloigné de penser qu'il s'agit là de tuberculose par inoculation souscutanée.

C'est le lieu de rappeler que Krishaber et Dieulafoy (2) se sont rapprochés autant que possible do l'inoculation sous-cutanée, en opérant surles singes; or, à chaque expérience, l'inoculation réussitpleinement. Quoi qu'il en soit, dans ces dernières années, plusieurs observations ont été publiées qui militent en faveur de la transmission, chez l'homme, de la tuberculose par ce mode d'inoculation.

Le 22 janvier 1884, le professeur Verneuil présentait à l'Académie de médecine l'observation d'un médecin qui, quelques années après s'être

fl) BoUirifîor, Archiv fur exp. Palhol. und Pliar., I, 1873. (2) Krishabor et Dieulafoy, loc. cit.

ÉTIOLOGIE. 291

piqué dans une autopsie de phtisique, devint tuberculeux, dans de telles conditions qu'il est difficile de ne pas admettre une relation étroite entre l'inoculation et la tuberculose.

La même année, Verchère publiait dans sa thèse inaugurale (1) une observation analogue recueillie à Saint-Louis, dans le service de Besnier.

Ces observations, si intéressantes qu'elles soient, manquaient du critérium anatomique indispensable, la présence des bacilles dans les lésions.

Cette lacune a été comblée dans d'autres cas rapportés par l'un de nous (2), par Merklen (3), ïscherning (4), Karg et Thiersch (o), Axel- Holst (6), Riehl (7), Martin du Magny (8), Vidal et P. Raymond (9).

Dans tous les cas, l'exanien méthodique a fait trouver le bacille tuberculeux dans les lésions cutanées.

11 est donc hors de doute maintenant que la tuberculose peut se communiquer à l'homme par inoculation sous-cutanée, et, si l'on tient compte des observations, il semble qu'un intervalle de huit jours à deux mois soit nécessaire pour que le tubercule atteigne son complet développement. La plaie primitive ne prendrait un aspect particulier que du huitième au quinzième jour.

Sil'inoculabilité de la tuberculose par la voie cutanée chez l'homme est généralement admise aujourd'hui, il reste cependant à déterminer exactement et dans les détails quelles conditions rendent possible l'inoculation et les divers modes d'évolution de la tuberculose ainsi produite. Avec un nombre suffisant d'observations, il sera facile de résoudre ce problème.

A propos de l'inoculation sous-cutanée de la tuberculose, on a soulevé dernièrement l'importante question de savoir si la maladie est susceptible, comme la syphilis, de se transmettre par le virus vaccin provenant de l'homme ou des animaux.

Lothar Meyer (10) n'a point trouvé de bacille dans la lymphe vaccinale provenant de tuberculeux, et Guttmann (11) a confirmé ces résultats. D'autre part, Fritz Schmit (12) n'est jamais parvenu, en

(1) Verchère, Des portes d'entrée de la tuberculose, Thèse inaug., 1884.

(2) Hanot, Arch. de Phys., 1886.

(3) Merklen, Soc. med. des hop., 1885.

(4) Tscherniûg, Fortsc/irit der Med., 1885.

(5) Karg et Thiersch, In thèse de Martin du Magny, 1885.

(6) Axel-Holst, Semaine méd., 1885.

(7) Riehl, toc. cit.

(8) Martiu du Magoy, Th. de Paris, 1885.

(9) Vidal et P. Raymond, France méd., 188G.

(10) Lothar Meyer, Eulenberg's Vierteljahr. f. ger. Med. Berlin, 1882.

(11) Guttmann, in L. Meyer.

(12) Fritz Schmit, in Boliinger. Zur Etiolog. der Tuberc. Munich, 1883.

grattant l'épiderme en plusieurs points, à produire la tuberculose, d'où il résulterait que le bacille tuberculeux ne pénètre pas par les procédés habituels de la vaccination. Il semble donc que la vaccine animale soit sans danger ; encore ne faut-il pas oublier les expériences de Toussaint (1), dans lesquelles le vaccin pris sur des pommelières a produit par inoculation des lésions tuberculeuses.

Plus récemment 'Josserand (2), qui a publié quatorze expériences également négatives et Straus (3), conclut d'une très intéressante étude que l'infection tuberculo-vaccinale est improbable, presque chimérique, et cela pour les raisons suivantes :

1° A cause de l'âge des vacciniféres, les tout jeunes enfants étant très rarement tuberculeux.

2" Le vacciniféré fût-il tuberculeux, la sérosité de la pustule vaccinale aurait cependant de grandes chances de ne pas renfermer de germes tuberculeux.

3° Si par impossible, le vaccin renfermait le bacille, le ynode d'inseriion, le peu de profondeur de la plaie vaccinale serait défavorable au développement du germe.

4° Enfin il n'existe pas dans la littérature médicale un seul cas bien établi de tuberculose vaccinale.

Nous ne rappellerons pas les expériences qui ont montré comment le bacille tuberculeux s'introduit dans l'organisme par le tube digestif. Nous nous attacherons uniquement ici à ce qui a trait à la production de la tuberculose chez l'homme par l'alimentation.

Lorsque Gerlach (4) eut annoncé que l'ingestion du lait de vaches malades atteintes de la pommelière produit la tuberculose, des recherches nombreuses furent entreprises sur cette question. Elles furent loin de donner des résultats toujours identiques; cependant on n'hésita point enAllemagee à accuser l'alimentation des enfants par le lait des vaches pommelières de produire une tuberculose intestinale d'abord, pulmonaire ensuite.

Le congrès de Dusseldorf (juillet 1875) prescrivit de n'employer ce lait qu'après coction préalable. Gohnheim avait déjà fait une réserve à ce sujet, admettant que si l'estomac est sain, le suc gastrique détruira le virus ; que si l'estomac est atteint de catarrhe muqueux, le lait arrive intact dans l'intestin, qui devient le siège de l'infection.

(1) Toussaint, Comptes rendue de l'Acad. des scieii., août 1881.

(2) Josserand, Contribution à l'étude des contaminations vaccinâtes [Thèse de Lyon, 1884.

(3) Straus, La tuberculose est-elle transmissible par la vaccirie [Soc. des hop., 1885).

(4) Gerlach, Wiixhoio's Archiv, août 1878.

ÉTIOLOGIE. 29.Î

Après des études fort bien conduites, Bollinger (1) est arrivé aux conclusions suivantes :

1. Le danger de la transmission de la tuberculose par le lait des vaches pommelières est bien loin d'être aussi considérable qu'on le craint. Lorsque la pommelière est bornée aux poumons et par conséquent localisée, le lait n'est pas dangereux ; il ne devient virulent que si la tuberculose est générale.