CHAPITRE PREMIER

Phtisie aiguë granuleuse sans complications phlegmasiques pulmonaires prédominantes; a forme de pyrexie.

§ I. — Phtisie aiguë à forme de fièvre typhoïde.

Après les considérations générales qui précèdent, nous ne nous occuperons plus dans les pages suivantes que de l'évolution clinique de la phtisie aiguë.

Dans la première des catégories que nous avons admises, ce qui caractérise particulièrement cette évolution clinique, c'est la prédominance des symptômes généraux sur les symptômes locaux; c'est le masque de pyrexie sous lequel la phtisie granuleuse aiguë simule la fièvre typhoïde, plus rarement un simple embarras gastrique.

Il sera question d'abord de la phtisie granuleuse aiguë à forme de fièvre typhoïde. Depuis Waller qui la décrivit le premier, la phtisie aiguë à forme de fièvre typhoïde a été admise par la majorité des auteurs, comme un des aspects cliniques les plus ordinaires et les plus frappants de la phtisie aiguë; Trousseau, Leudet, Empis, Brûté, Bouchard, Jaccoud l'ont placée au premier plan dans les classifications qu'ils ont proposées.

Il convient dès maintenant de faire une réserve. On ne saurait nier que parfois la phtisie aiguë, caractérisée anatomiquement par la production au sein du tissu pulmonaire de gros blocs tuberculeux produisant les signes physiques de la pneumonie, s'accompagne aussi d'un état typhoïde des plus accusés. Mais c'est ici l'exception, tandis que c'est la règle pour la phtisie granuleuse. D'autre part, dans le

premier cas, c'est la pseudo-pneumonie qui attire surtout l'attention ; ce sont les symptômes généraux qui dominent la scène morbide dans le second cas où les signes fournis par la percussion et l'auscultation de la poitrine sont de médiocre importance. C'est donc bien ici qu'il faut placer l'étiquette de phtisie aiguë à forme de fièvre typhoïde.

II est encore une autre question préjudicielle à vider. Il est en effet absolument exceptionnel que les granulations grises n'aient envahi que les poumons. D'ordinaire l'éruption se généralise, se fait dans l'intimité de la plupart des organes, et la lésion pulmonaire est loin d'être la lésion exclusive. Pourquoi donc dans ces cas la désignation de phtisie aiguë? Nous nous sommes déjà expliqués plus haut à ce sujet. Nous le répétons encore : si cette phtisie granuleuse typhoïde est souvent primitive, elle est souvent aussi secondaire, éclatant alors comme l'accident terminal à n'importe quel moment de la phtisie chronique. Le phtisique a le malheur de devenir tuberculeux, comme dit Niemeyer. A ce titre, la phtisie granuleuse typhoïde se rattache étroitement à la phtisie commune, et on n'est pas en droit de l'en séparer. D'autre part, si diffuse que soit l'éruption granuleuse, le maximum de concentration se fait d'ordinaire dans le poumon luimême, et par cette prédilection anatomique la phtisie aiguë granuleuse se relie naturellement encore à la phtisie proprement dite.

Ceci dit, nous décrirons la symptomatologie de la phtisie aiguë typhoïde considérée en elle-même , abstraction faite , autant que possible, des diverses lésions qui ont pu la précéder. Cette phtisie aiguë ne se développe pas seulement au cours de la phtisie commune; elle a parfois aussi pour point de départ, pour foyer d'infection primitif, d'autres tuberculoses locales. C'est ainsi qu'on l'a vue être l'aboutissant ultime d'une phtisie laryngée primitive, d'une tuberculose isolée du testicule, de lésions osseuses tuberculeuses^ qui avaient évolué plus ou moins longtemps pour leur propre compte indépendamment de toute altération plumonaire.Walshe(l) parle d'un homme de trente-cinq ans, dont les capsules surrénales étaient détruites depuis longtemps, remplacées par un amas énorme de matière tuberculeuse, et qui fut brusquement enlevé par une phtisie aiguë.

Pour le dire en passant, on ne devra regarder une phtisie granuleuse aiguë comme réellement primitive que lorsqu'on aura recherché avec le plus grand soin, s'il n'existait pas quelque part un foyer caséeux plus ou moins latent qui aurait été l'origine de la poussée granuleuse généralisée.

Au début, la phtisie granuleuse aiguë généralisée présente deux

(1) Walshe, Traité clinique des maladies de poitrine, trad. Fonssagrives, 1880.

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE AlGUE. 391

physionomies bien différentes suivant qu'elle est primitive ou consécutive. Nous avons dit que nous ferions abstraction des états morbides antécédents dont nous n'avons pas à faire ici l'histoire. D'ordinaire la maladie se développe petit à petit, assez lentement; elle s'accuse d'abord par de la courbature, par un malaise général avec lourdeur de tête ou bien une céphalalgie plus ou moins vive, soit diffuse, soit sous-orbitaire, soit temporo-frontale, par une douleur à la nuque. Il s'y ajoute assez souvent des épistaxis, une toux sèche. D'ailleurs les signes fournis par l'appareil pulmonaire varieront selon l'état antérieur de cet appareil.

Le caractère des malades se modiûe; ils sont tristes, abattus, leur sommeil est difficile et agité. Jusque-là rien que de banal. Si on croit Lereboullet (1), un signe très caractéristique s'observerait assez souvent dès les premiers jours. On noterait selon lui des manifestations certaines d'une adénopathie bronchique, qui s'accompagnerait souvent aussi d'adénopathie cervicale. Nous n'avons pas eu l'occasion de confirmer cette intéressante remarque.

Cette période prodromique assez indécise, oïi l'évolution se fait tantôt d'un seul jet, tantôt par poussées successives, cette période prodromique a une durée variable ; elle est en moyenne d'une dizaine de jours environ, mais parfois elle se prolonge, très exceptionnellement d'ailleurs, un mois et même plus. Pendant cette germination prolongée l'état morbide se réduit à une fièvre irréguUère, à des accidents de dyspnée paroxystique plus ou moins accentués.

Enfin la période d'état succède à la période prodromique, et à partir de ce moment la similitude entre la phtisie aiguë et la fièvre typhoïde peut être aussi complète que possible. Aussi exposerons nous comparativement les symptômes correspondants des deux maladies ; le parallèle, en même temps qu'il supprimera les redites inutiles, accentuera les analogies comme les dissemblances.

Passons donc successivement en revue les différents ordres de phénomènes.

Fièvre. — Quoi qu'on en ait dit, il est impossible d'établir les règles fixes relativement à l'élévation et à la marche de la température dans la phtisie aiguë. Il est bien vrai que d'une façon générale l'évolution thermique s'y fait suivant deux types principaux. L'un représente une élévation de la température plus continue que dans la fièvre typhoïde, sans rémission matinale bien marquée. L'autre type, qui s'observe plus souvent, se compose d'accès irréguliers dans leur durée et dans leur périodicité, souvent terminés par des sueurs profuses, avec le maximum thermique dans la soirée. Lorsque les choses se

(1) Lereboullet, Union méd., 1874.

passent ainsi, les tracés fournissent un élément précieux de diagnostic difîérentiel entre la phtisie aiguë et la fièvre typhoïde. Ce diagnostic est encore facilité par cette remarque, que dans la première de ces maladies la fréquence du pouls augmente avec la température ; or on sait que cette concordance fait souvent défaut dans la fièvre typhoïde. Ajoutons que le dicrotisme du pouls est rarement aussi marqué dans la phtisie aiguë que dans la fièvre typhoïde. Mais encore une fois, les exceptions aux deux types indiqués plus haut ne sont rien moins que rares.

Ainsi la fièvre tuberculeuse peut prendre une forme nettement intermittente (Niemeyer, Jaccoud), les accès éclatant dans la journée ou le soir. D'ailleurs cette particularité ne s'observe guère qu'au début. Brunniche (de Copenhague) (1) aurait observé que, dans certains cas, la rémission, au lieu de se produire le matin, comme d'ordinaire dans les maladies fébriles, aurait lieu le soir ; il désigne cette évolution modifiée sous le nom de type inverse (1872). Brunniche fait remarquer que le type inverse se trouve très rarement dans les autres maladies, sauf quelques exceptions; c'est ainsi qu'on pourrait le rencontrer au début de la pyohémie.

Cette variabilité des tracés explique les divergences des opinions sur ce sujet. Ainsi, suivant L. Colin (2), la température arrive d'emblée à son maximum dans la phtisie aiguë et s'y maintient pendant tout le cours delà maladie; or Jaccoud (3) n'admet pas cette proposition aussi rigoureusement formulée. Elle nous semble en effet au moins trop générale. Nous en dirons tout autant de cette remarque de Niemeyer, Wunderlich, Trousseau, qui prétendent que la température s'élève moins haut dans la phtisie aiguë que dans la fièvre typhoïde. Cette formule, aussi catégorique, s'applique sans doute à la majorité des cas, mais non à tous les cas. Ainsi la température dépasse parfois 41°, et s'il est vrai qu'elle ne s'élève pas ordinairement audessus de 40°, elle atteint souvent ce chiffre ; en vérité, ce n'est pas là quelque chose qui diffère sensiblement de ce qui s'observe dans la fièvre typhoïde. Ce qu'on peut dire de plus général et de moins inexact, c'est que les tracés thermiques de la fièvre typhoïde frappent par leur régularité, ceux de la phtisie aiguë par leur irrégularité.

Symptômes cérébro-spinaux. — D'ordinaire la stupeur et la prostration sont moins profondes dans la phtisie aiguë typhoïde que dans la dothiénentérie. La céphalée est moins vive; le délire moins violent, moins prolongé ; il se montre rarement au début et dans le cours de la maladie et n'apparaît guère que dans les deux ou trois

(1) Brunniche, HospitaVs Tidejite, 1872 {Gaz. hebcl, 1874).

(2) L. Colin, toc. cil. '

(3) Jaccoud, loc. cil.

SYMPTOMÂTHOLOGIE. — PHTISIE AIGUË. 393

derniers jours. Lorsqu'il est précoce, il est surtout nocturne, se dissipant le matin pour reparaître la nuit suivante. Toutefois, on a noté, dans quelques observations, un délire continu et d'une extrême violence. Waller avait décrit une forme de tuberculose aiguë qu'il comparaît au delirium tremens; presque toujours, en pareils cas, les granulations tuberculeuses ont envahi les méninges cérébrales.

Empis (1) a signalé une hypéresthésie cutanée toute particulière qu'il explique par le même fait anatomique. « Cette hypéresthésie, dit-il, ne se rencontre guère dans d'autres maladies fébriles accompagnées d'état typhoïde, que dans la granulie. Elle indique la poussée méningitique , et les malades la manifestent par une contraction grimaçante de la physionomie que je n'ai encore rencontrée nulle part ailleurs. » Pour Bouchut (2), cette hypéresthésie serait surtout accusée sur. les parois thoraciques.

La vue est parfois troublée d'une façon notable ; il n'est pas rare de constater une amblyopie plus ou moins intense ou une vive susceptibilité à la lumière. Ces modifications visuelles peuvent dépendre de la présence de granulations grises dans la choroïde, ainsi qu'en témoignera l'examen ophthalmoscopique. En pareille circonstance, cet examen devra toujours être pratiqué et fixera plus d'une fois le diagnostic.

L'adynamie est moins marquée dans la phtisie aiguë typhoïde que dans la dothiénentérie ; il est possible cependant qu'elle y atteigne les dernières limites. D'ordinaire les malades se plaignent d'une sensation d'extrême faiblesse. Sans doute, ils peuvent encore se redresser sur leur séant, se lever même ; mais ils recherchent avec empressement la position horizontale et le décubitus dorsal. Chez quelques-uns, c'est un véritable état adynamique qui présente la plus grande ressemblance avec celui de la fièvre typhoïde, avec les fuliginosités de la langue, des lèvres, des dents, la carphologie et les soubresauts de tendons , etc. Cette ataxo-adynamie n'est pas aussi fréquente dans la phtisie aiguë que l'admet Villemin ; mais elle n'y est pas aussi exceptionnelle que le pensent certains auteurs, qui voient encore dans cette opposition un élément de diagnostic différentiel.

Symptômes fournis par V appareil respiratoire. — Il arrive fréquemment dans la phtisie aiguë à forme t3q3hoïde qu'on ne constate à l'auscultation qu'une respiration rude, de simples râles sibilants et ronflants, tout comme s'il s'agissait de dothiénentérie. Toutefois, dans les cas mêmes où le processus pulmonaire semble réduit au minimum, la plèvre est ordinairement intéressée sous forme de pleu-

(1) Empis, De lagra7iulie, 1865.

(2) Bouchut, Traite prat. des mal. des nouveau-nés, 8° édit., 1885.

résie sèche déterminant des douleurs assez vives, soit spontanées, soit réveillées par la percussion; cette pleurésie sèche se produit surtout au sommet.

Parfois aussi on constate que les signes de bronchite sont plus accusés au sommet; il se pourra qu'on y note, avec de la submatité, une expiration rude et prolongée et même des râles fins. Mais ces . signes sont essentiellement mobiles et passagers; ils font souvent défaut, pour cette raison que les granulations ne prédominent pas toujours au sommet, que souvent elles envahissent d'emblée tous les lobes pulmonaires, qu'on a même cité des cas où elles prédominaient dans les lobes inférieurs, expliquant alors la prédominance vers les bases des râles sibilants ou muqueux.

Généralement la phtisie aiguë s'accompagne au début d'une toux sèche et rare, qui bientôt augmente d'intensité et est suivie d'une expectoration muqueuse. Dans certains cas, la toux fait complètement défaut ; elle devient coqueluchoïde, s'il y a adénopathie trachéo-bronchique précoce. L'expectoration non purulente et les bacilles peuvent y manquer. Cependant, même alors, on les y trouvera, témoins les observations de Cochez (1) et celle de Whipham (2). Cette expectoration est habituellement peu abondante, la muqueuse est parfois mêlée de sang rutilant. Cependant les hémoptysies ne sont pas très communes; inutile d'ajouter que s'il s'en produit, ce signe acquiert une très haute signification diagnostique.

La dyspnée joue ici un rôle très important ; dans certains cas, elle est avec la fièvre l'unique manifestation de la phtisie aiguë. La toux, les signes stéthoscopiques peuvent manquer; la dyspnée ne fait jamais défaut. Les causes en sont multiples; mais il est permis d'admettre que, d'une façon générale, elle est en rapport avec la quantité de granulations grises qui ont envahi les poumons. Et comme souvent cette quantité n'est point décelée par des signes correspondant à l'auscultation, cette dyspnée offre encore cette particularité de ne pas être en rapport avec les symptômes fournis par l'examen de la poitrine. Elle varie d'ailleurs aussi suivant les sujets, leur susceptibilité nerveuse, l'état fébrile, l'intensité de la congestion péri-tuberculeuse. Elle présente parfois des paroxysmes qui simulent de véritables accès d'asthme, se reproduisant plus ou moins fréquemment à des intervalles irréguliers.

Assez souvent la muqueuse laryngée est envahie par les granulations tuberculeuses, mais dans beaucoup de cas cet envahissement se fait d'une façon absolument latente. Toutefois, il est possible

(1) Cochez, De la recherche du bacille de la tuberculose dans les produits de l'expectoration. Thèse inaug., 1884.

{•2j Whipham, Médical Socièti/, 20 janv. 1S83.

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qu'il détermine les signes de la laryngite qui d'ailleurs n'a alors qu'une médiocre importance au point de vue du diagnostic différentiel, puisque les accidents laryngés sont loin d'être rares au cours de la dothiénentérie. Il conviendra, le cas échéant, de pratiquer l'examen laryngoscopique.

Symptômes fournis par Vappareil circulatoire. — L'examen attentif du malade fera quelquefois reconnaître l'existence d'une péricardite, laquelle peut être soit tuberculeuse, soit inflammatoire simple par continuité de tissu. Il faut dire d'ailleurs que l'envahissement du péricarde par les granulations ne suscite souvent aucune manifestation clinique appréciable.

La myocardite aiguë semble être plus rare dans la phtisie aiguë typhoïde que dans la dothiénentérie; néanmoins, nous en avons observé plusieurs cas C'ù le diagnostic avait pu être fait pendant la vie, la complication s'étant manifestée par l'affaiblissement, l'irrégularité des battements du cœur avec œdème considérable des membres inférieurs. Laveran (1) cite une observation où la percussion permit de constater une dilatation du ventricule droit. Il y a lieu de penser que cette dilatation n'était pas due seulement à la gêne mécanique, mais qu'elle avait été préparée par une altération préalable de la paroi musculaire.

Nous avons dit que le pouls était d'ordinaire moms nettement dicrote que dans la fièvre typhoïde. Ajoutons que dans la phtisie aiguë on produit facilement la raie hyperhémique. La phlegmasia alba dolens a été notée plusieurs fois.

Symptômes gastro-intestinaux . — Ici s'accuse surtout la ressemblance entre la phtisie aiguë typhoïde et la dothiénentérie. On a insisté, il est vrai, sur la conservation de l'appétit dans la tuberculose aiguë, alors même que la langue est fuligineuse; ce n'est point là l'expression exacte de la vérité, car dans bon nombre d'observations, l'anorexie fut une manifestation du début même de la maladie. On a invoqué aussi, à titre de signe différentiel précieux, les vomissements, qui sont relativement fréquents dans la phtisie aiguë où ils relèvent alors de péritonite ou de méningite tuberculeuses concomitantes ; mais, en dehors de ces complications, les vomissements font le plus souvent défaut. Le ballonnement du ventre et même la douleur à la pression de la fosse iliaque peuvent s'observer dans la phtisie aiguë, mais moins constamment et d'une façon moins marquée que dans la dothiénentérie. Cependant, s'il y a coïncidence de péritonite tuberculeuse, l'abdomen pourra, il est vrai, n'être que faiblement météorisé, mais, d'autres fois, le ventre sera très tendu,

(1) Laveran, loc. cit.

et, plus exceptionnellement d'ailleurs, une ascite se produira dont la signification diagnostique est facile à comprendre.

La constipation est loin d'être la règle dans la phtisie aiguë, et, si le processus tuberculeux s'étend à la muqueuse intestinale et l'ulcère, les malades souffrent d'une diarrhée abondante et rebelle. Si les ulcérations tuberculeuses siègent sur le gros intestin, les selles sont muqueuses, fréquentes, sanguinolentes, s'accompagnant de ténesme et de coliques. Ces ulcérations sont même le point de départ d'entérorrhagies (Charcot (1), Laveran).

Nous avons vu aussi un malade emporté par une hémorrhagie intestinale foudroyante. D'autres fois, les ulcérations sont le point de départ de perforation suivie naturellement de péritonite rapidement mortelle. Ajoutons de suite que cet accident est beaucoup plus rare ici que dans la dothiénentérie.

La rate est souvent augmentée de volume dans la phtisie aiguë; on a dit en outre qu'elle est souvent douloureuse, en raison d'un certain degré de splénite déterminée par l'évolution tuberculeuse. Nous avons quelquefois Gonstaté cette particularité, mais souvent aussi on ne la rencontre point.

La tuméfaction du foie s'observe également dans les deux maladies ; elle nous a semblé d'ordinaire plus accusée et plus douloureuse dans la phtisie aiguë que dans la dothiénentérie.

Symptômes rénaux. — L'albuminurie, une albuminurie persistante et d'une certaine intensité, accompagne assez souvent l'évolution de la phtisie aiguë; il s'est fait une véritable néphrite miliaire qui suffît amplement à expliquer le passage de l'albumine dans l'urine. Il est vrai que l'albuminurie se produit presque toujours au cours de la fièvre typhoïde. On a dit qu'elle y était plus fugace, plus légère; la vérité est qu'elle peut y prendre des proportions considérables, soit en vertu d'une véritable néphrite typhoïdique concomitante, soit en vertu de l'altération du sang inséparable de toute maladie infectieuse. A ce propos, nous ferons remarquer qu'il n'est pas impossible que l'albuminurie de la phtisie aiguë soit due aussi à une néphrite infectieuse, auquel cas elle se confondrait complètement avec l'albuminurie de la fièvre typhoïde.

L'hématurie a été notée plusieurs fois et elle s'explique suffisamment par ce que nous savons aujourd'hui du développement des tubercules dans les parois vasculaires.

Éruptions. — 11 existe fréquemment des sudamina dans la phtisie aiguë et ils semblent en rapport avec l'abondance de la transpiration qui s'observe ordinairement au cours de la maladie. Ces sudamina sont

(1) Charcot m Laveran, Contribution à l'élude de la tuberculose aiguë, 1873.

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE AIGUË. 3'.i7

ici un signe assez précieux parce qu'on les rencontre plus rarement dans les autres afTections aiguës.

Quelques auteurs, en petit nombre il est vrai, ont noté l'existence de véritables taches rosées lenticulaires. Nous les avons cherchées avec grand soin chez tous nos malades, mais nous n'avons jamais constaté leur présence ; elles n'existaient pas davantage dans les faits observés par Louis, Andral, Leudet, d'Espine, Gull, Johnston> Empis, etc. On est donc fondé à les croire excessivement rares, si tant est qu'elles n'aient pas été confondues, lorsqu'elles ont été signalées, avec des rougeurs banales de la peau. Waller dit les avoir rencontrées plusieurs fois; mais, si on lit avec attention les observations du médecin de Prague, on voit que, dans les trois cas où les taches rosées étaient évidentes, l'un était un cas de fièvre typhoïde entée sur une phtisie granuleuse, ainsi que le démontra l'autopsie ; quant aux deux autres, suivies de guérisons, le nom de fièvre typhoïde paraît plutôt leur convenir que celui de phtisie aiguë. Toutefois Jaccoud rapporte deux exemples, Colin un troisième, de taches rosées dans la phtisie aiguë.

Le purpura y a été observé aussi par Waller, Gharcot, Laveran.

Altératio7%s du sang. — Dans la phtisie aiguë typhoïde comme dans la dothiénentérie, le sang subit cette modification inconnue dans son essence, qui détermine la production de thromboses. La. phlegmasia alba dolens, comme nous l'avons déjà dit, les thromboses des sinus cérébraux, ont été signalées dans certaines observations de phtisie aiguë et de dothiénentérie; mais il serait difficile d'affirmer si elles sont plus fréquentes dans l'une ou dans l'autre maladie. L'altération du sang, aidée probablement en cela par l'altération des capillaires, se traduit encore par la tendance aux hémorrhagies. Celles-ci se produisent en effet non moins souvent dans la phtisie aiguë que dans la fièvre typhoïde; ce sont, en dehors des hémoptysies, naturellement plus fréquentes ici, des épistaxis, des hémorrhagies intestinales. Sur 244 cas de phtisie aiguë, Leudet a rencontré 9 fois des hémorrhagies se produisant par une autre voie que par le poumon, le plus souvent par l'intestin.

Rutimeyer (1), dans deux cas de tuberculose miliaire aiguë, a pris du sang de la rate au moyen d'une seringue de Pravaz et y a cherché les bacilles. Dans le premier cas, le sang ne présentait pas un bacille sur vingt préparations sèches; dans le second, il en contenait de quatre à cinq par préparation. A l'autopsie on trouva des tubercules dans la rate, et Rutimeyer pense qu'on devrait se livrer à une recherche pour faciliter le diagnostic. Stricker (2), dans deux cas de tuberculose

(1) Rutimayer, Ueber dus Vorkommen von Tuberkelbadlleii im Bhd-Centralb. f. klin. Mecl, 1885.

(2) Stricker, Centralb. f. klin. Med., 1835.

miliaire aiguë, a trouvé des bacilles dans le sang de la pointe du doigt. Dans un cas il en a trouvé dés le début de la maladie qui revêtaient l'aspect typhoïde. Stricker blâme la ponction de la rate parce qu'on pourrait produire une tuberculose péritonéale par le passage des bacilles dans le péritoine. Ulacacci a rapporté une observation semblable à celle de Stricker et propose de faire de la constatation du bacille dans le sang ou la rate un signe diagnostic difTérentiel entre la tuberculose aiguë et la fièvre typhoïde (1).

Etat de la nutrition. — L'amaigrissement est généralement plus précoce et beaucoup plus marqué dans la phtisie aiguë ; parfois même les malades ont maigri sensiblement, ont commencé à perdre leurs forces plus ou moins longtemps avant le début apparent delà maladie. Autres caractères différentiels : les eschares s'observent beaucoup plus fréquemment dans la fièvre typhoïde que dans la phtisie aiguë.

Marche. Durée. Terminaison. — La période prodromique ne diffère pas sensiblement dans la phtisie aiguë typhoïde et dans la dothiénentérie; toutefois, nous le répétons, dans un certain nombre d'observations de phtisie aiguë, l'amaigrissement, les accès fébriles, la dyspnée avaient précédé, pendant un temps variable, les phénomènes propres de la maladie. A la période d'état, d'une façon générale, les symptômes typhoïdes sont plus légers, plus fugaces, les symptômes pulmonaires plus accusés que dans la dothiénentérie.

La marche de la dothiénentérie est plus continue, le tracé thermique y est plus régulier. C'est l'inverse pour la phtisie aiguë.

Celle-ci est susceptible de rémissions plus ou moins prolongées et, d'autres fois, elle passe pour ainsi dire à l'état chronique, en vertu de l'évolution résumée ainsi par Jaccoud(2) : « Dans quelques cas, dit-il, les phénomènes d'acuité cessent après un certain temps, et le malade, échappant à l'asphyxie et à l'autophagie fébrile, tombe dans un état chronique, pendant lequel les granulations subissent leur évolution complète; la tuberculose miliaire est devenue le point de départ d'une tuberculose ulcéreuse commune. Le fait est rare, en raison de la confluence ordinaire des formations granuleuses. » Cela est absolument exact. De même qu'il existe une tuberculose aiguë secondaire développée a titre de complication, dans le cours de la phtisie chronique, de même la phtisie chronique est parfois l'aboutissant d'une phtisie aiguë, suspendue dans son évolution et se transformant ainsi en phtisie vulgaire.

Quoi qu'il en soit, les rémissions, les alternatives d'amélioration allant presque jusqu'à, l'apparence complète de guérison et d'aggra-

(1) Ulacacci, De la présence du bacille tuberculeux dans le sang {Gaz. der/li osp. Milano, n" 24, 1885).

[1) Jaccoud, toc. cit.

SYPTOMA.TOLOGIE. — PHTISIE AIGUE. 399

vation du mal, conslituent une des particularités de l'affection les plus intéressantes et les plus délicates au point de vue de la symptomatologie et du diagnostic. On ne devra jamais oublier, en présence des rémissions les plus nettes, que les rechutes sont la règle.

Il est à peine besoin de faire remarquer que si la phtisie aiguë se termine presque toujours par la mort, nous avons dit plus haut dans quelle mesure il convient d'accepter ce qui a été dit touchant lacurabilité de la maladie.

Les malades succombent ordinairement dans un état d'adynamie extrême ou bien par asphyxie rapidement progressive. Cette asphyxie est due à l'éruption confluente de granulations grises au sein du tissu pulmonaire, ou bien au dépôt de blocs tuberculeux plus ou moins considérables, plus ou moins nombreux, aidés dans la production de l'asphyxie par la congestion collatérale intense qui s'est faite autour d'eux, comme elle se fait aussi d'ailleurs dans les cas d'infiltration granuleuse. Nul doute qu'en pareille circonstance ces lésions secondaires n'aient au moins autant d'influence que les lésions spécifiques dans la genèse des phénomènes terminaux. La mort a quelquefois été déterminée par une hémoptysie véritablement foudroyante, due à la congestion et à cette altération des capillaires sur laquelle nous nous sommes déjà expliqués plus haut. Enfin, d'autres fois la terminaison fatale n'est véritablement plus imputable à l'état pulmonaire, mais à la prédominance des lésions tuberculeuses dans d'autres organes, par exemple, les méninges cérébrales, le péritoine, etc. Alors la phtisie aiguë s'efface en quelque sorte devant la tuberculose.

Il est certain que lorsque les granulations tuberculeuses se sont une fois développées dans un point donné et germent suivant le mode aigu, l'envahissement plus ou moins complet de l'organisme est inévitable.

Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic de la phtisie aiguë typhoïde, qui ne doit être fait qu'avec la dothiénentérie; les détails dans lesquels nous sommes entrés précédemment nous semblent suffisants. Nous avons aussi indiqué les conclusions principales que comporte le pronostic.

Le traitement de cette forme de la phtisie aiguë, comme de toutes les autres formes, s'adresse surtout aux symptômes. On s'attachera d'abord à diminuer la fièvre qui épuise les malades; à cet effet, le médicament le plus actif est la digitale préconisée par L. Colin et A. Laveran. On emploiera de préférence l'infusion ou la macération de feuilles de digitale (0,75 de feuilles de digitale dans une potion de 120 grammes à prendre par cuillerées d'heure en heure). La digitale n'abaisse pas seulement la température, mais elle augmente encore l'énergie du cœur, régularise la circulation et peut s'opposer ainsi au collapsus. Le sulfate de quinine, à la dose de 0 gr. 50 à 1 gr., l'anti-

pyrine à la dose de 1 à 4 gr. dans les vingt-quatre heures, rendront quelques services. Le vin, le quinquina sont aussi indiqués. Si les phénomènes thoraciques prédominent, on aura recours aux dériA^atifs, de préférence à l'application répétée des ventouses sèches. Il faut éviter les purgatifs, dit Walshe, de crainte d'activer le processus tuberculeux de l'intestin. Il ajoute que les diaphorétiques et les sédatifs ont leur utilité et recommande, à côté de la digitale, l'acétate de plomh. Disons enfin que quelques auteurs, Lépine en particulier, ont insisté sur les avantages, dans ces formes de tuberculisation, de l'iodure de potassium, et mieux de l'iodure de sodium à haute dose.

§ II. — Phtisie aiguë à forme d'embarras gastrique ou de fièvre

synoque.

Forme latente de Leuclet. Forme revêtant V aspect d'une fièvre gastrique dErrqns. — Cette forme clinique n'est qu'un diminutif, une atténuation de la forme précédente, et le plus souvent aussi ce n'est qu'une entrée en matière, un mode de début qui aboutit rapidement à une des formes cliniques les plus habituelles de la phtisie aiguë.

Le malade est pris de courbature, de brisement des membres, de pesanteur de tète, d'embarras gastrique, d'état fébrile avec exacerbation vespérale. L'auscultation est négative ou révèle tout au plus l'existencQ de quelques râles sibilants ou râles sous-crépitants disséminés, parfois, ce qui est plus caractéristique, de pleurite sèche localisée au sommet. On pourra croire tout d'abord qu'il s'agit simplement d'un embarras gastrique, d'une fièvre synoque, d'une légère fièvre catarrhale. Quelquefois même les symptômes pulmonaires et la fièvre sont si peu accusés que la maladie passe complètement inaperçue ou est prise pour une indisposition banale. Puis la scène change brusquement et le malade peut être enlevé dans un accès de suffocation (observation de Leudet), ou bien par une hémoptysie, ou bien par une syncope. 11 arrive encore qu'après un temps variable, pendant lequel le médecin a cru à l'existence d'un embarras gastrique, ou d'un simple malaise, la phtisie aiguë entre définitivement dans la forme typhoïde, dans la forme pneumonique, etc.

Il faut se rappeler ici que l'injection de cultures pures de bacilles dans les veines des cobayes détermine une maladie infectieuse suraiguë qui tue avant la formation de lésions tuber cuti formes (Nocart, Société de biologie, octobre J887).

CHAPITRF II

§ 1 . — Phtisie granuleuse aiguë compliquée de bronchite

capillaire.

Nous avons supposé, dans le chapitre précédent, que les granulations miliaires résumaient le processus anatomique tout entier et que les lésions banales concomitantes faisaient complètement ou presque complètement défaut. Les choses se passent souvent ainsi, mais souvent aussi il se fait autour des granulations un travail réactionnel; des phlegmasies diverses interviennent qui modifient plus ou moins profondément l'évolution mobide et le tableau symptomatique correspondant.

Ici d'ailleurs surgit une grande difficulté d'interprétation : nous nous sommes déjà expliqués plus haut à ce sujet; les inflammations péri-tuberculeuses sont-elles toujours les conséquences du développement tuberculeux? ne sont-elles pas, dans quelques cas au moins, l'altération primitive qui provoque, facilite ou accélère la germination du micro-organisme spécifique? enfin est-on bien certain que ces phlegmasies sont réellement des lésions banales, qu'elles ne sont pas non plus elles-mêmes des lésions spécifiques, qu'elles ne constituent pas une des formes que peut revêtir l'altération tuberculeuse?

Il est hors de doute que jusque dans ces derniers temps la méprise a été souvent commise et que le caractère spécifique a été souvent méconnu là où, s'en tenant aux appparences, les histologistes ne voyaient que phlegmasies pures et simples. La recherche du bacille a permis de faire un détail plus exact.

II faut dire que la réaction a quelquefois dépassé le but et qu'il est arrivé qu'on a trop restreint la part et l'influence de l'inflammation pérituberculeuse.

Quoi qu'il en soit, sans sortir du domaine de la clinique, il est incontestable que la phtisie aiguë granuleuse se complique parfois soit de bronchite, soit de pneumonie ou de broncho-pneumonie, et qu'ainsi lasymptomatologie que nous avons exposée dans le chapitre précédent subit des modifications qui changent plus ou moins complètement la physionomie de la maladie.

Phtisie pulm., 2" édit. 26

Ce sont ces changements apportés au type que nous avons d'abord eu en vue qui vont nous occuper maintenant.

Lorsque la phtisie aiguë ne se complique que de bronchite simple des grosses bronches, il n'y a guère à ajouter à. la symptomatologie ordinaire de la maladie que les signes stéthoscopiques de cette bronchite qui reste à l'état d'incident banal, sans prise notable sur l'évolution morbide. Il n'en est plus de même lorsque c'est une bronchite capillaire qui s'ajoute à la poussée granuleuse. Une telle combinaison mérite une description spéciale.

Symptômes. — Le début est généralement peu brusque, rarement marqué par un frisson ou un point de côté. Le malade accuse le plus souvent une gêne derrière le sternum, avec un sentiment de constriction à la base du thorax. La toux est ordinairement le premier phénomène qui se présente ; elle est remarquable par sa fréquence et son intensité ; les crachats sont abondants, mousseux, blancs, aérés ou jaunes, verdâtres, opaques, quelquefois nummulaires, souvent striés de sang pur; ils ne sont ni visqueux ni sanguinolents; l'oppression est vive et continue ; la gêne de la respiration est quelquefois si prononcée que les malades ne peuvent rester dans le décubitus dorsal et qu'ils sont obligés, comme dans l'asthme, de garder la position assise, le corps incliné en avant.

Le pouls est accéléré. La peau, chaude au début, est souvent inondée de sueurs; la face, en général plutôt pâle qu'injectée, prend vers la fin de la maladie, une teinte légèrement violacée au niveau des joues et des lèvres.

La percussion donne un son normal; toutefois il n'est pas rare de trouver un peu de submatité dans certains points de la poitrine, le plus souvent aux sommets, submatité en rapport avec la condensation du poumon, qui résulte de la tuberculose miliaire et de la congestion plus ou moins prononcée du parenchyme, qui accompagne la bronchite; quelquefois la sonorité paraît exagérée, comme tympanique et cette modification de son s'observe par places irrégulières qui correspondent aux soulèvements emphysémateux de la surface pulmonaire.

L'auscultation permet de constater une respiration rude et de nombreux râles ronflants, sibilants et sous-crépitants plus ou moins fins. Ces râles, dont la nature varie suivant l'étroitesse des ramifications bronchiques enflammées, peuvent être très étendus, occuper tous les points du thorax, ou bien être limités aune région, aux deux sommets, par exemple, rarement à un seul poumon; ils présentent une grande mobilité de siège et alternent fréquemment les uns avec les autres ; le murmure vésiculaire est souvent en même temps affaibli dans une étendue variable, et ce phénomène s'explique, soit par l'emphysème

SYMPTOMÂTOLOGIE. — PHTISIE AIGUË. 403

concomitant, soit par l'intensité de la congestion, soit par l'obstruction de quelques ramifications bronchiques.

Les forces sont abattues, et ce symptôme est quelquefois extrêmement prononcé et caractéristique de la maladie; toutefois on n'observe pas en général à un degré aussi marqué cette prostration, cet état typhoïde que nous avons signalé dans la forme pneumonique.

Le délire est un phénomène rare et qui n'apparaît que passagèrement à la un de la période asphyxique. Il n'y a pas de sommeil, ou un sommeil agité par des rêves pénibles.

Les symptômes digestifs sont nuls ou peu accusés. A part une anorexie persistante et l'hypertrophie de la rate constatée dans quelques cas, on n'observe aucun trouble important. Il n'y a ni vomissements, ni diarrhée, ni douleurs de ventre, ni météorisme, ni hémorrhagies. On remarque quelques sudamina sur l'abdomen, mais jamais de taches lenticulaires ni de pétéchies.

En un mot, on le voit, les symptômes que nous venons d'énumérer sont les symptômes qui appartiennent à la bronchite et souvent à. cette forme grave que l'on désigne sous le nom de bronchite capillaire. Il n'y a de différence que dans l'intensité des phénomènes généraux, et dans l'aggravation continue de la maladie. L'observation suivante peut être considérée comme résumant les principaux traits de la phtisie granuleuse généralisée, compliquée de bronchite.

Obs. I. — Joseph G..., âgé de quarante-deux ans, marchand des quatre saisons, a toujours joui d'une excellente santé. Doué d'une constitution vigoureuse, il a eu trois enfants qui se portent bien. Son logement est salubre et sa nourriture convenable. Sa mère vit encore; il a perdu son père étant enfant et ne saurait préciser l'affection à laquelle il a succombé.

Le l""" mai i86o, Josepti commença à tousser et presque en même temps éprouva une sensation de grande faiblesse qui l'obligea à cesser immédiatement son travail et au bout de quelques jours à prendre le lit. Du reste point d'autre phénomène important au début, ni frisson ni point de côté. Fièvre modérée. Inappétence sans diarrhée, sans vomissements.

Pendant plusieurs semaines l'état resta à peu près le même. Le symptôme dominant était la toux, toux très fréquente et très pénible pour le malade, revenant par accès aussi bien la nuit que le jour, accompagnée d'une vive oppression et d'une expectoration muco-purulente assez abondante. Jamais les crachats ne furent visqueux ni sanguinolents. La faiblesse augmentait chaque jour ainsi que l'amaigrissement. La peau était cliaude, couverte de sueurs qui se montraient assez régulièrement tous les matins. Lanorexie avait persisté. Le malade entra à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Landry, n° 3, le 26 mai 1865.

C'est un homme qui, quoique ayant, dit-il, considérablement maigri, conserve encore toutes les apparences de la force. La peau est moite, sans chaleur vive; le pouls peu développé, dépressible, bat 120 fois par minute.

L'oppression est grande (40 respirations), la toux forte, quoique un peu moins fréquente qu'au début de la maladie. L'expectoration est composée de parties opaques, jaunes verdàtres et de parties blanchâtres, aérées, non visqueuses, non sanguinolentes. On aperçoit au milieu de ces crachats quelques petites stries de sang pur. Transpirations abondantes la nuit et le matin. Inappétence absolue, langue blanchâtre, humide, sans rougeur vive des bords ni de la pointe, sans fuliginosités; pas de nausées, pas de vomissements, pas de diarrhée; pas de ballonnement du ventre ni de sensibilité dans les fosses iliaques ; pas de taches lenticulaires ni de pétéchies. Céphalalgie sans agitation, sans délire, sans trouble des sens. Pas d'épistaxis. A la percussion, son normal dans toute la poitrine, des deux côtés en avant, excepté sous les clavicules, où l'on constate une légère obscurité du son. En arrière, au sommet droit, un peu de submatité ; dans le reste de l'étendue des poumons, son à peu près normal, tympanique par places.

A l'auscultation, à droite et en avant, râles ronflants et sibilants pendant l'inspiration et l'expiration, mélangés à certains moments de quelques bulles de râles sous-crépitants ; diminution du murmure vésiculaire. A gauche, mêmes phénomènes. Râles ronflants et sibilants un peu moins abondants; inspiration soufflante sous la clavicule; légère diminution du bruit respiratoire dans la moitié inférieure. En arrière, à droite et à gauche, râles sibilants dans toute la hauteur ; râles sous-crépitants aux deux bases. Un peu d'affaiblissement du murmure respiratoire dans la moitié supérieure droite.

Rien à noter du côté des autres fonctions. L'urine ne contient ni sucre ni albumine.

Nous diagnostiquons une phtisie granuleuse généralisée compliquée de bronchite (quinquina, vin de Bordeaux, ventouses sèches en grand nombre, vésicatoires volants, julep kermétisé).

Depuis le 26 mai, jour de l'entrée, jusqu'au 11 juin, époque de la mort, les symptômes ont été constamment s'aggravant tout en conservant la même physionomie. L'affaissement a été de jour en jour plus prononcé, à ce point que le malade pouvait à peine être ausculté quelques minutes dans la position assise sans presque se trouver mal; cette sensation de faiblesse était d'autant plus remarquable que, tout en maigrissant chaque jour, il avait encore l'apparence musculaire d'un athlète. L'oppression a été également un des phénomènes dominants (40 à 60 respirations par minute), la toux toujours difficile et quinteuse, mais de moins en moins fréquente, provoquait l'expulsion des mêmes crachats; ces crachats contenaient à peu près régulièrement chaque matin une petite quantité de sang pur en caillots arrondis ou en stries effilées. Le pouls oscilla constamment entre 120 et 130° sans chaleur vive, mais avec une moiteur très prononcée de la peau, inondée à certains moments de sueurs profuses. Le visage resta toujours plutôt pâle qu'injecté. L'anorexie résista à tous les moyens rais en usage pour réveiller l'appétit. La langue conserva son humidité et son enduit blanchâtre, excepté dans la dernière semaine, où elle devint sèche, sans présenter de fuliginosités. Du reste aucun phénomène important ne put être constaté vers le tube digestif. Il n'y eut jamais de diarrhée. Sur la

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peau du ventre nous aperçûmes quelques sudamina, mais jamais de taches lenticulaires ni de pétéchies. L'abdomen resta souple et indolent.

Les phénomènes stéthoscopiques ont peu varié. Ils ont toujours consisté en quelques râles ronflants et sibilants dans les deux côtés de la poitrine, alternativement plus prononcés d'un côté que de l'autre. Ces râles s'entendaient généralement dans les deux temps de la respiration, ils étaient accompagnés de râles sous-crépitants, surtout marqués à la partie postérieure et inférieure des deux poumons. Le murmure vésiculaire présentait un affaiblissement notable dans certains points de la poitrine, surtout dans les régions supérieures. La percussion a constamment offert un mélange de sonorité exagérée, comme tynipanique, de submatité et de son normal.

Le 7 juin, le malade a eu pour la première fois un peu de délire; il a voulu sortir de son lit et a prononcé quelques paroles incohérentes ; la face était plus pâle que de coutume; la langue sèche, couverte d'un enduit assez épais; la toux et l'expectoration avaient beaucoup diminué, mais l'oppression était plus' vive que jamais. Ce jour-là nous comptâmes 70 respirations par minute et 132 pulsations. Les jours suivants, l'état s'aggrave encore; persistance du délire dont on peut cependant tirer le malade; quelques soubresauts de tendons. Asphyxie commençante. L'état de la poitrine est le même, mais les râles sibilants et ronflants sont dominés par le râle trachéal. Mort le M.

Autopsie. — Les deux poumons présentent des lésions à peu près identiques.

Le poumon droit n'a contracté aucune adhérence avec la plèvre ; il est uniformément violacé en arrière; en avant, des lobules emphysémateux disséminés çà et là tranchent par leur couleur blanchâtre avec la teinte brunâtre d'autres lobules congestionnés. Sous la plèvre viscérale on distingue une multitude de granulations miliaires tuberculeuses, et sur une coupe faite à la partie postérieure, on reconnaît que le parenchyme pulmonaire, dans toute son étendue, est criblé de ces mêmes granulations dont quelques-unes un peu plus grosses ont déjà subi une légère opacité jaunâtre par transformation caséeuse. Le tissu pulmonaire qui environne ces granulations est congestionné, mais surnage lorsqu'on le plonge dans l'eau. Au sommet, cette congestion est un peu plus prononcée que dans les autres parties de l'organe, sans jamais cependant atteindre les proportions d'une pneumonie catarrhale. On ne constate non plus aucun noyau de pneumonie caséeuse. La muqueuse bronchique est injectée, épaissie, manifestement enflammée ; elle contient un liquide mucoso-purulent analogue à celui qui avait été expulsé pendant la vie.

Le poumon gauche est adhérent avec la plèvre pariétale dans presque toute son étendue. Ces adhérences épaisses, résistantes et évidemment anciennes, empêchent d'apercevoir les granulations tuberculeuses qui existent sous la séreuse. Sur une coupe faite à la partie antérieure, on remarque une multitude de granulations disséminées dans toute l'étendue du parenchyme. Les granulations sont, comme à droite, différentes de volume et de couleur; quelques-unes petites comme un grain de mil, grisâtres, demi-transparentes ; d'autres ayant la grosseur d'une tête d'épingle,

blanc jaunâtres, commençant à subir l'état caséeux. Le tissu pulmonaire est tout autour assez fortement congestionné, et les bronches présentent la même injection et le même épaississement que du côté droit.

La rate est grosse, son volume est à peu près doublé.

Le foie est en dégénérescence graisseuse.

Les reins présentent quelques granulations à leur surface et à l'intérieur.

Le cerveau et l'intestin sont sains.

Dans l'observation qui précède, le lecteur retrouvera tous les caractères que nous avons dit appartenir à la phtisie granuleuse généralisée compliquée de bronchite. On remarquera l'intensité de certains phénomènes généraux, l'amaigrissement, les sueurs profuses, l'anorexie et en particulier cette sensation d'extrême faiblesse si peu en harmonie avec la structure athlétique du sujet. Ces symptômes ont été si prononcés et si tenaces qu'il nous ont permis de juger avec certitude que derrière la bronchite capillaire révélée par les signes stéthoscopiques propres à cette maladie (râles ronflants, sibilants, sous-crépitants disséminés), se cachait une autre lésion pulmonaire, cause et principe de l'inflammation des bronches, la granulation tuberculeuse.

Nous ne croyons pas nécessaire de reproduire toutes les observations de phtisies granuleuses compliquées de bronchite qu'il nous a été donné de recueillir; elles ne seraient guère que la répétition de celle que l'on vient de lire. Nous ferons toutefois une exception pour une d'entre elles, qui établit la possibilité de l'enrayement, au moins momentané, des phénomènes de la bronchite et de la guérison temporaire d'une phtisie granuleuse généralisée fébrile.

Obs. IL — Ce fait est relatif à un homme âgé de trente-trois ans, le nommé R..., d'une forte constitution et d'une excellente santé jusqu'à ces dernières années. Son père vit encore, sa mère est morte phtisique peu de temps après l'avoir mis au monde.

Il y a environ deux ans, pendant l'hiver, à la suite d'un refroidissement marqué, il contracta un rhume qui dura trois mois sans cependant le forcer à s'aliter; il se rétablit complètement, puis, il y a onze mois, il fut atteint d'une pleuro-pneumonie du côté droit qui se prolongea également pendant plusieurs mois. La convalescence fut très lente ; longtemps il conserva un état de faiblesse tel qu'il fut obligé de résigner ses fonctions de sergent de ville, trop fatigantes pour lui. Au mois de novembre 1864, il entra à l'hôpital Saint-Louis, dans les salles de Cazenave, pour s'y faire traiter d'une névralgie sciatique fort douloureuse du côté gauche. Voici les renseignements qui nous ont été transmis sur cette phase de la maladie par le D"" Ranvier, alors interne du service.

Une quinzaine de jours après son entrée, le malade éprouvait une grande amélioration et se disposait à quitter l'hôpital, lorsque tout à coup il fut pris d'une bronchite fébrile avec embarras gastrique; la toux était fré-

SYMPTOMâTOLOGIE. — PHTISIE AIGUË. 407

quente, surtout la nuit; elle était accompagnée d'une expectoration abondante de crachats blancs, jaunâtres, opaques. La respiration était très accélérée; la percussion ne dénotait aucune différence de son appréciable dans les deux côtés de la poitrine. On percevait, à rauscaltation, des râles ronflants et sibilants disséminés dans les deux poumons. Malgré un vomitif et des préparations opiacées, l'état général et l'état local allèrent en s'aggravant; le malade perdit ses forces, maigrit considérablement pendant que la fièvre, la toux et l'oppression persistaient avec la même intensité. Aux râles sibilants et ronflants s'étaient joints des râles sous-crépitants. Ces râles existaient dans toute la poitrine, en avant et en arrière, puis petit à petit ils avaient flni par se concentrer vers les deux sommets, et cette circonstance, ajoutée au dépérissement si prononcé et si rapide du malade, avait fait admettre le diagnostic de phtisie aiguë et porter un pronostic excessivement grave.

Contrairement aux prévisons, une amélioration notable se produisit vers la fin de déceriibre; la fièvre diminua insensiblement ainsi que la toux, l'oppression et les autres signes locaux; l'appétit reparut, et de tous ces symptômes alarmants il ne resta plus qu'un peu de faiblesse, si bien que le malade put se lever et quitter l'hôpital, à peu près complètement rétabli. Il était rentré chez lui depuis quelques jours lorsque la fièvre se montra de nouveau accompagnée de céphalalgie intense, de vomissements, de délire, de difficulté de la parole. On l'amena à l'hôpital Lariboisière (salle Saint- Landry, n" H), le 12 janvier 1865, et nous constatâmes tous les signes d'une affection grave des méninges et du cerveau (méningite granuleuse avec encéphalite). Le malade, notablement amaigri, se plaignait de douleurs de tête vives, surtout en arrière, vers la nuque, sans raideur du cou; la face était injectée, le regard fixe et inquiet, l'intelligence était conservée; quelques rares vomissements; constipation. La percussion et l'auscultation ne fournissaient aucun signe positif de tuberculisation. On ne percevait aucun râle, ni sibilant ni sous-crépitant, pas plus au sommet que dans les autres régions de la poitrine. Le malade toussait à peine et ne crachait pas.

Pendant les premiers jours qui suivirent l'entrée à l'hôpital, sous l'influence d'un traitement actif, de ventouses et de vésicatoires volants, nous notâmes une légère amélioration; le délire avait presque cessé; l'intelligence paraissait plus éveillée ; le pouls s'était un peu ralenti. Cette amélioration ne fut que passagère. Le 19 janvier, dans la nuit, le malade fut pris de perte de connaissance et de délire violent. Le lendemain, à la visite, il avait complètement perdu l'usage de la parole, il comprenait nos questions sans pouvoir y répondre. Le pouls était à 110". On constatait une paralysie incomplète du mouvement du côté droit du corps et une diminution dans la sensibilité de la jambe droite. Les jours suivants, à l'agitation succéda le coma. La mort eut lieu le 22. Pendant tout ce temps nous examinâmes à plusieurs reprises la poitrine et nous ne trouvâmes que fort peu de signes. Sous les clavicules, la respiration nous parut rude, légèrement soufflante ; en arrière à gauche, elle était aff"aiblie, mais nulle part nous ne constatâmes ni râles sonores ni râles sous-crépitants ; la toux était rare, sans expectoration. L'autopsie démontra l'existence de granulations mi-

liaires dans la plupart des principaux viscères de l'abdomen, dans le foie et à la surface de cet organe, à l'intérieur et à l'extérieur des deux reins, sur le péritoine qui recouvre la rate, sur l'épiploon gastro-hépatique. L'intestin était sain.

Les méninges étaient couvertes de granulations semblables, surtout à gauche et le long de la scissure de Sylvius; à la base au niveau du chiasma des nerfs optiques existait une exsudation purulente et pseudo-membraneuse qui se prolongeait sur l'hémisphère gauche le long des vaisseaux jusque vers la partie convexe. Les méninges étaient très adhérentes au lobe antérieur de ce côté dans les points qui correspondent à la troisième circonvolution, et en cherchant à les détacher on entraîna une portion de pulpe cérébrale ramollie.

Le poumon gauche élait adhérent à la plèvre costale dans presque toute son étendue. La séreuse était tapissée de granulations miliaires; le poumon lui-même en était comme farci; il présentait en même temps une assez forte congestion, mais pas de pneumonie lobaire ni lobulaire.

Du côté droit les adhérences étaient moins étendues. L'infiltration granuleuse dans l'intérieur du poumon était moins confluente; la congestion était également moins prononcée; seulement, tout à fait à la base, on trouvait les traces d'une pleurésie limitée avec exsudation pseudo-membraneuse de formation récente. La muqueuse bronchique offrait une coloration violette, sans épaississement marqué.

Cette observation est remarquable à plus d'un titre: elle nous montre une phtisie granuleuse généralisée d'abord à l'état de simplicité, puis plus tard compliquée de bronchite capillaire aiguë. Quelle que soit en effet l'époque précise à laquelle on fasse remonter le début de la tuberculose miliaire généralisée, que ce soit au moment du rhume contracté pendant l'hiver où à partir de la pleuro-pneumonie survenue un an plus tard, il est un fait qui paraît certain, c'est que lorsque le malade affaibli, toussant, considérablement amaigri, fut obligé de quitter sa profession, il était manifestement déjà sous le coup de la maladie. La nature des adhérences de la plèvre costale avec la plèvre pulmonaire ne peut laisser aucun doute à cet égard. C'est alors qu'une inflammation catarrhale est venue compliquer sérieusement un état déjà grave, et cependant, malgré ces déplorables conditions, la bronchite a suivi, au bout d'un certain temps, une marche décroissante et a disparu même entièrement, à ce point que le malade a pu quitter l'hôpital ne toussant plus et dans un état satisfaisant. Combien de temps aurait duré ce retour à la santé si la méningite granuleuse ne se fût déclarée? c'est un point assez difficile à déterminer, et sous ce rapport l'observation n'est pas aussi complète qu'il eût été désirable ; telle qu'elle est néanmoins, elle nous a paru intéressante et digne de figurer au nombre de ces faits rares, mais incontestables de phtisies aiguës arrêtées dans leur marche.

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE AIGUË. 409

Diagnostic . — Il comprend plusieurs problèmes souvent difficiles à résoudre. Une question délicate qui se pose d'abord, c'est de différencier la phtisie aiguë d'une bronchite simple. En pareille circonstance, c'est moins l'état local en lui-même que l'ensemble des phénomènes généraux, l'étude de la constitution du sujet, des antécédents héréditaires, des affections antérieures, qui peuvent fournir des motifs pour se décider en faveur de l'une ou de l'autre de ces maladies. Un signe précieux, dès le début, c'est le défaut de concordance entre l'anxiété respiratoire et les symptômes locaux perçus par l'oreille, les granulations tuberculeuses pouvant exister en grand nombre sans produire de signes stéthoscopiques bien accusés. Plus tard les râles deviennent abondants, ils se généralisent; des râles sous-crépitants se joignent aux râles sonores ; à ce moment le diagnostic est plus obscur, car souvent la dyspnée qui résulte de l'envahissement général des petites bronches ne le cède en rien à celle qui est la conséquence de la phtisie granuleuse avec bronchite. C'est alors qu'il est indispensable d'étudier chacun des signes isolément et comparativement, d'interroger avec soin les crachats pour y découvrir quelques stries sanglantes et dans quelques cas le bacille caractéristique, de noter l'état de la peau fréquemment inondée de sueur, de tenir grand compte de l'anéantissement des forces et de l'amaigrissement continus qui constituent les deux caractères les plus importants de la phtisie aiguë à forme de bronchite.

Le diagnostic différentiel entre la phtisie aiguë à forme de bronchite capillaire et la bronchite capillaire est aussi des plus difficiles, souvent même impossible. Jaccoud (1) s'exprime ainsi à ce sujet : « La fièvre et la gène respiratoire sont les mêmes; les signes stéthoscopiques sont semblables ; à mesure que les râles sibilants et sous-crépitants fins se généralisent, la dyspnée augmente ; la toux et l'expectoration sont identiques ; en un mot il n'y a pas de diagnostic possible pendant les deux premières semaines. Tout au plus serait-on autorisé à formuler une présomption si le patient est de constitution débile, s'il a des antécédents de famille suspects, ou bien s'il a subi l'une des maladies qui favorisent la granulation : fièvre typhoïde, rougeole, coqueluche. La situation est un peu plus nette lorsque les accidents thoraciques sont compliqués d'une diarrhée alarmante et incoercible; ce symptôme est étranger à la bronchite capillaire commune ; d'un autre côté, il ne peut dans l'espèce être attribué à une fièvre typhoïde en raison de l'absence complète des phénomènes adynamiques ; il peut donc être rattaché avec vraisemblance à une tuberculisation des intestins ou du péritoine, et il devient ainsi un signe indirect de la lé-

(1) Jaccoud, Traité de Pcdholog. mt.,i. Il, p. 549.

sion pulmonaire. Après quinze à dix-huit jours, le diagnostic peut être fait, car la bronchite capillaire simple tue avant ce temps-là, ou bien elle s'amende, et les accidents de dyspnée et de fièvre diminuent aussitôt ; ici, au contraire, ils persistent et s'accroissent pendant deux ou trois semaines encore, jusqu'à ce que le patient soit tué, par l'asphyxie, sans marasme, sans dépérissement notable. » La constatation d'an maximum de râles au sommet pulmonaire, avec une submatité plus grande à ce niveau, pourra encore éclairer la situation. Les présomptions en faveur de la phtisie aiguë seront beaucoup plus grandes si à ces râles plus abondants au sommet s'ajoutent des frottements pleurétiques ; la coexistence de cette pleurésie sèche du sommet a une signification sur laquelle il n'est pas nécessaire d'insister. Ici d'ailleurs, comme plus haut, c'est surtout aux symptômes généraux qu'il faudra souvent demander la solution du problème.

L'augmentation de la rate, soit par suite du développement des granulations tuberculeuses dans sa capsule et son parenchyme, soit du fait de l'état général, est aussi un argument en faveur de la phtisie aiguë. Le développement du foie a de même son importance; nous en dirons autant d'une certaine quantité d'albumine dans l'urine. Le tracé thermique sera aussi consulté parfois avec profit; il est souvent très irrégulier dans cette forme de phtisie aiguë, tandis que la bronchite capillaire non tuberculeuse se caractérise d'ordinaire par un tracé appartenant au type rémittent. Nous n'avons pas besoin d'ajouter que les signes dus à la présence des granulations tuberculeuses dans d'autres organes feront cesser toute hésitation.

Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit précédemment de l'utilité plus que douteuse de la recherche pendant la vie du bacille soit dans la rate, soit dans le sang des capillaires des doigts.

Le problème diagnostique se présentera d'ailleurs sous les formes les plus diverses. Un exemple : dans une observation de Rendu rapportée par Mairet (1), les symptômes, soit généraux, soit locaux, furent si peu marqués qu'on dut se demander tout d'abord si l'on n'avait pas affaire à une simple toux nerveuse.

Le diagnostic avec l'infiltration cancéreuse aiguë du poumon est facile : celle-ci est capable, il est vrai, de causer la mort en moins de quatre mois et de simuler la phtisie aiguë ; mais cette maladie est ordinairement limitée à un poumon ; elle s'accompagne plus volontiers de signes de compression exercée sur une grosse bronche, de douleurs thoraciques intenses et de rétraction du côté.

Un seul mot de la morve aiguë, qui peut, dit Walshe (2), eu égard à ses manifestations thoraciques, simuler si bien la phtisie aiguë qu'il

(1) Mairet, loc. cit.

(2) Walshe, loc. cit.

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE AIGUË. 4H

est heureux pour le diagnostic que Tétatde la peau et des fosses nasales prémunisse contre l'erreur.

Jraitement. — Il ne saurait être ici, comme dans toutes les formes de phtisie aiguë, qu'un traitement palliatif; il devra tendre particulièrement à modérer, dans la mesure du possible, le travail congestif de voisinage par les révulsifs, principalement les ventouses sèches appliquées sur la paroi thoracique. La méthode expectorante, avec l'ipécacuanha, les antimoniaux, h petites doses, pourront rendre aussi quelques services. Fonssagrives n'a rien obtenu du tartre stibié à doses rasoriennes. Walshe pense d'ailleurs avec raison que la dépression des forces contre-indique au moins l'emploi des antimoniaux. On recourra aux antispasmodiques, aux injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine qui pourront diminuer la dyspnée, et aussi à la médication tonique.

Phtisie aiguë suffocante.

Asphyxie tuberculeuse aiguë [Graves). Forme suffocante de la phtisie aiguë [Jaccoud).

Nous croyons devoir rapprocher de la forme précédente une autre évolution, très voisine sans doute, mais qui s'en distingue par quelques traits assez importants pour mériter une description à part. Ajoutons que d'ailleurs cette forme si particulière au point de vue clinique n'est pas forcément toujours liée à une bronchite capillaire intercurrente, qu'elle répond en certains cas à d'autres conditions anatomiques. C'est la phtisie aiguë suffocante, dont les exemples il est vrai sont relativement rares, et qui est surtout intéressante à étudier au point de vue du diagnostic.

Bayle a donné de cette forme de phtisie aiguë de frappantes observations . Plus tard, Laënnec en traça aussi à grands traits les principaux caractères. Louis n'oublia pas non plus, « cette forme, qui peut surprendre le malade et le médecin, être subite en quelque sorte, ou bien parcourir sa marche sans être accompagnée de la plupart des symptômes qui lui servent de cortège habituel. » Andral donna une excellente description de la forme asphyxique de la phtisie aiguë ; Graves lui donne le nom de tuberculose asphyxique ; enfin Marc d'Espine, Waller (de Prague), Empis, Rilliet et Barthez, Woillez, Cohn, Laveran, Laségue, Jaccoud, Christy, Bavard (1), ont apporté leur contingent à ce chapitre de la tuberculose aiguë.

L'étiologie est celle de la phtisie aiguë en général ; on y a relevé

(1) Bayard, Thèse inaug., 1877.

cependant quelques particularités qu'il faut souligner, La forme suffocante est assez fréquente de deux à cinq ans ; elle l'est moins dans la seconde enfance. Chez l'adulte, la maladie atteint son maximum de fréquence entre vingt et vingt-cinq ans ; elle est encore plus rare chez le vieillard, chez qui cependant, comme nous l'avons déjà, dit, et ainsi que Durand-Fardel (1), Charcot (2), Vulpian(3), Moureton l'ont établi, la phtisie est loin d'être exceptionnelle. Elle ne semble pas frapper de préférence telle ou telle catégorie sociale ; la femme y est moins exposée que l'homme ; toutefois elle s'observe relativement plus souvent dans l'armée et elle a été l'objet d'excellents mémoires de Colin (4) et de Laveran (5). On l'a expliquée aussi par l'encombrement, la nourriture insuffisante, la fatigue excessive, le froid, peutêtre la contagion, en un mot par l'action simultanée de nombreuses causes pouvant produire par leur combinaison cette phtisie suraiguë. Le froid surtout est incriminé dans la plupart des observations.

La constitution épidémique peut être invoquée quelquefois, lorsque la phtisie asphyxique n'est en réalité que l'exagération de la forme catarrhale. Alors la grippe, par exemple, peut entrer en ligne de compte. C'est surtout, dit Laveran (6), « sur les individus atteints de phtisie pulmonaire que la grippe a exercé une influence funeste ; elle a accéléré la marche de la maladie d'une façon effrayante, et l'on voit mourir dans l'espace de quelques jours des malheureux qui, sans l'apparition de l'épidémie, eussent sans aucun doute traîné encore pendant un ou plusieurs mois leur existence. »

Elle peut survenir d'emblée, mais c'est l'exception, chez un individu ([ui semblait absolument sain de poitrine ou qui n'avait encore présenté que quelques symptômes presque insignifiants ou passés inaperçus.

C'est véritablement dans cette circonstance que la forme suffocante mérite une description à part.

D'autres fois, et plus souvent, elle survient dans le cours de la phtisie pulmonaire chronique, dont elle peut être un mode de terminaison plus ou moins prématurée ; ou bien encore elle éclate dans le cours d'une des autres formes de la phtisie aiguë qu'elle clôt brusquement.

Le début est variaible suivant qu'elle se manifeste au milieu d'une santé en apparence parfaite ou chez un individu déjà souff'rant d'une tuberculose peu accentuée, ou même chez qui la tuberculose est restée latente jusque-là (forme latente de Leudet).

(1) Durand-Fardel, Traité des maladies des vieillards.

(2) Charcot, Leçons sur les mal. des vieillards, 1868.

(3) Vulpian. Th. d'agrég., 1860.

(4) Colin, loc. cit.

(5) Laveran, loc. cit.

(6) Laveran, loc. cit.

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE AIGUË. 413

Nous nous placerons surtout dans la première hypothèse qui reproduit le cas clinique le plus intéressant.

Tantôt le début est brusque, sans prodromes. Sous l'influence d'une cause légère, un refroidissement, par exemple, ou sans cause appréciable, l'individu entre de suite dans une dyspnée qui arrive bientôt à l'orthopnée.

D'autres fois la fièvre ouvre la marche des accidents, et avec cette fièvre on constate un abattement plus ou moins marqué des forces. Cet état fébrile, cet état de langueur spéciale a duré dans quelques cas jusqu'à un et même deux mois ; puis tout à coup sans qu'on puisse le plus souvent trouver la raison d'être de ce changement à vue, la dyspnée éclate et l'asphyxie est bientôt imminente. A partir de ce moment, la mort survient généralement avec une grande rapidité, après qnelques jours, quelques heures même.

Il faut insister maintenant sur quelques-uns des symptômes de l'état confirmé.

Les symptômes thoraciques, qui ont plus d'une fois manqué complètement parmi les prodromes lorsque ces prodromes existent, peuvent rester à peine accentués pendant toute la période asphyxique, et r(m comprend ici la nécessité de séparer cette forme de la phtisie aiguë avec bronchite capillaire, qui est également suffocante, le plus souvent d'ailleurs après un temps plus ou moins long. Ordinairement il existe un peu de toux, mais cette toux peut manquer. L'expectoration fait souvent défaut ; celle qu'on observe est écumeuse, aérée, blanchâtre ; les hémoptysies sont exceptionnelles.

Les signes locaux sont à peu près négatifs.

La percussion donne un son normal ou même tympanique. L'auscultation ne fournit pas non plus de renseignements bien précieux. Le murmure vésiculaire est surtout diminué, quelquefois aboli; et alors qu'un peu avant la crise asphyxique on n'entendait aucun bruit normal, pendant la crise même on trouve souvent disséminés dans les deux poumons un grand nombre de râles sous-crépitants, ronflants, sibilants (bruit de tempête de Récamier).

Quand la phtisie suffocante éclate dans le cours de la phtisie chronique, on trouve dans les lobes supérieurs les signes particuliers à cette forme de phtisie, et, dans le reste des poumons, soit une respiration affaiblie, soit le mélange de râles dont il vient d'être question.

La fièvre elle-même n'a pas grande signification. Elle est très vive en certains cas, ainsi qu'il résulte des observations de Louis, Graves, L. Colin, Bayard, etc. ; d'autres fois, elle est remplacée par une véritable hypothermie, résultat d'un collapsus qui se rencontre parfois ici, comme dans toutes les grandes pyrexies, et en vertu des mêmes conditions pathogéniques.

On est surtout frappé de l'intensité de la dyspnée, de la soudaineté de son invasion et de la rapidité avec laquelle elle peut conduire à l'asphyxie mortelle. Cette dyspnée affecte deux formes; tantôt elle est continue, va en augmentant de jour en jour jusqu'à l'asphyxie terminale; d'autres fois elle procède par poussées successives.

La durée de la maladie est celle de la phtisie aiguë en général ; elle ne dépasse pas deux mois ; dans la majorité des cas elle est beaucoup plus courte. Dans une observation de West (1), l'enfant mourut six jours après le début de la dyspnée. Dans un cas de L. Colin, la mort arriva le onzième jour; dans une observation de Dieulafoy (thèse de Bayard, 1877), le deuxième jour.

Inutile d'ajouter que, si la guérison est chose des plus douteuses pour toute phtisie aiguë, elle est ici absolument impossible.

Nous n'avons pas à revenir sur l'anatomie pathologique; quelques remarques seulement. Lorsque la phtisie aiguë suffocante est primitive, il est exceptionnel, comme dans toute phtisie aiguë, que les granulations grises soient limitées aux poumons seuls ; d'ordinaire, elles coexistent dans les autres parenchymes, l'encéphale en particulier. Ici encore s'accuse l'influence prépondérante des lésions pulmonaires ; tandis que les granulations farcissent le tissu pulmonaire, elles sont relativement rares dans les autres parenchymes et sont surtout accumulées sur les séreuses qui les enveloppent, apparaissant là, sur ces sacs lymphatiques, comme des lésions secondaires, des lésions de propagation.

Néanmoins il conviendrait peut-être de tenir compte ici du rôle que peuvent jouer des granulations siégeant sur les méninges du mésocéphale ou dans le mésocéphale lui-même ; il ne serait pas impossible qu'elles intervinssent pour une part dans la production de la dyspnée.

Quoi qu'il en soit, c'est dans ces cas de phtisie aiguë suffocante primitive qu'on pourra trouver dans le poumon l'éruption granuleuse réduite à sa plus simple expression, c'est-à-dire dégagée de toute lésion concomitante ou consécutive ; et cependant, nous le répétons encore, la fièvre ne fait pas toujours défaut, et atteint parfois un degré élevé; le travail phlegmasique n'est donc pas indispensable pour expliquer l'élévation de la température. C'est toujours la même remarque applicable à toutes les formes de phtisie aiguë.

Toutefois les granulations grises s'accompagnent souvent, dans des proportions variables, de congestion, de broncho-pneumonie, de bronchite, ou même de bronchite capillaire ou d'emphysème aigu généralisé. Les granulations grises développées dans le tissu pulmonaire sont très abondantes et expliquent mécaniquement la totalité

(1) West, Leçons sur les mal. des enfants, tràd. Archambault, 1875.

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE ÂIGUE. 41b

OU la presque totalité des phénomènes asphyxiques. Si la phtisie aiguë est consécutive à une phtisie chronique, Téruption granuleuse sera superposée aux lésions propres à la phthisie chronique.

Le diagnostic est réellement difficile quand la phtisie suffocante débute d'emblée ou après une période préparatoire restée absolument latente. Elle a été confondue avec certaines affections du cœur parvenues à la période de l'asystolie; mais les renseignements, s'il en est fourni de suffisants sur l'état antérieur du malade, l'absence des causes générales et locales d'altération cardiaque, la présence d'une fièvre plus ou moins accusée, l'absence du souffle morbide k la région précordiale, l'augmentation des pulsations cardiaques au lieu de leur diminution, écarteront vite cette supposition.

Quand on observe les malades dès le début, certains détails d'observation font distinguer la maladie de la bronchite capillaire ; l'anxiété, la dypsnée sont surtout fort marquées avant que l'examen local fasse reconnaître les bruits anormaux de la bronchite, et alors même qu'on reconnaîtrait épars dans le poumon quelques râles sibilants et sonores, cet état local serait encore insuffisant pour rendre compte des troubles généraux de la santé.

« C'est donc, dit Leudet(l), l'étude isolée et comparée des dérangements fonctionnels qui peut mettre le médecin sur la voie du diagnostic. Quand la maladie atteint une période plus avancée, la percussion peut encore faire soupçonner la maladie. En effet, la poitrine n'est pas sonore partout, mais mate par places. Piorry reconnaît lui-même que lorsque les tubercules sont à l'état miliaire et séparés par du tissu sain, le sentiment de résistance perçu au doigt pendant la percussion est moins évident que dans les masses tuberculeuses ordinaires, et il n'y a guère que de l'obscurité dans le son. Dans la bronchite on ne remarque pas d'ailleurs les modifications indiquées dans le timbre du bruit respiratoire. »

Enfin on peut dire, avec sir James Clark [Treatise on fulmonary consumption), que la persistance des phénomènes morbides, malgré l'application des remèdes appropriés, puis surtout l'absence des symptômes qui caractérisent les maladies aiguës de poitrine, seront d'un grand secours pour arriver au diagnostic de cette forme de la phtisie aiguë.

On a confondu la phtisie aiguë suffocante avec une attaque d'asthme aigu. Bayard a vu un fait de ce genre. Dans les cas où la phtisie aiguë suftocante s'explique par emphysème aigu généralisé, la dyspnée aurait des caractères spéciaux qui la différencieraient de l'asthme aigu. L'emphysème aigu généralisé, dit Ed. Hirtz(2),donne une physionomie

(1) Leudet, loc. cit.

(2) Hirtz, loc. cit.

spéciale à ces formes de phtisie aiguë asphyxiante, où la confluence des tubercules n'empêche pas cependant la dilatation des alvéoles de la surface du poumon ; ces alvéoles se dilatent et forment un emphysème supplémentaire qui a pour efl"et, dit Pidoux, de diminuer la matité et de priver le médecin de plusieurs éléments de diagnostic, ce qui ne fait qu'accentuer et prolonger le caractère latent de l'affection. Le début en impose donc pour une sorte d'asthme aigu ; mais pour un observateur attentif et bien averti, cette dyspnée n'a pas la forme que revêt celle de l'asthme. Les efforts d'inspiration sont bien plus violents que dans celui-ci, et l'expiration, au lieu d'être forcément longue, convulsive et de fatiguer les puissances expiratrices, comme dans l'asthme, est, au contraire, courte, formée par un repos très bref des muscles respirateurs. Le malade fait appel à toutes ses forces inspiratrices; il paraît respirer d'autant plus vainement qu'il fait plus d'efforts pour introduire l'air dans ses poumons, mécaniquement incapables de le recevoir; la respiration n'est pas sifflante, stridente, à bruit de tempête, comme dans l'asthme, où les vésicules et les bronches capillaires sont affectées d'une contraction spasmodique plus ou moins intense. On ne perçoit qu'un bruit respiratoire court, confus, comprimé, très inégal, incomplet ici, très incomplet plus loin, ailleurs presque nul. Dans certains points, le bruit d'expansion insuffisante est remplacé par un petit râle sous-crépitant très fin et qui ressemble à un bruit d'écume pressé dans la main. La percussion indique aussi une sonorité très inégale.

On devra dans tous les cas rechercher le bacille dans les crachats ; l'examen sera malheureusement souvent négatif. Dans les cas où le résultat sera positif, toute difficulté sera levée.

La face est d'un pâle grisâtre, plombé ; et ce qui ne permet pas la confusion avec l'asthme, où la face est congestionnée, bouffie, la poitrine globuleuse, c'est que dans la phtisie à forme suffocante, le malade maigrit tous les jours et n'est pas moins exténué par la cachexie et le marasme que par la suffocation.

Ici plus que jamais le traitement est inefficace. On ne pourra guère que soulager le malade par l'administration des médicaments qui diminueront la sensation de la dyspnée : l'opium, la morphine en injections sous-cutanées, le chloral; les dérivatifs locaux, les ventouses sèches appliquées sur les parois thoraciques, pourront concourir à ce résultat.