CHAPITRE m

PHTISIE AIGUË COMPLIQUÉIi DE BRONCHO-PNEUMONIE, DE PNEUMONIE

11 n'est pas rare qu'une broncho-pneumonie ou une pneumonie éclate au cours d'une phtisie granuleuse aiguë; alors la symptomatologie primitive se transforme plus ou moins profondément et le diagnostic devient beaucoup plus complexe. Ce mélange de lésions spécifiques et de lésions phlegmasiques banales demande une étude très méticuleuse.

Nous avons été des premiers à signaler cette association anatomopathologique et à établir la part qui revient aux complications inflammatoires dans l'évolution de la phtisie aiguë. Plus tard on a admis que ces dernières se faisaient exceptionnellement et que souvent on avait considéré comme de véritables pneumonies des pneumonies caséeuses, autrement dit, des agglomérations tuberculeuses. Nous savons, en effet, qu'il est possible que des masses tuberculeuses agglomérées se développent rapidement, reproduisant assez fidèlement l'aspect clinique des pneumonies ordinaires; mais nous n'avons pas varié sur ce point, à savoir, que la phtisie aiguë compte la broncho-pneumonie et la pneumonie parmi ses complications. Sans doute, dans ce dernier cas, l'analogie avec la pneumonie caséeuse est des plus grandes et on s'explique que la confusion ait souvent été commise. Les observations prises à ce point de vue nous ont confirmés dans notre opinion, et nous 'croyons indispensable de conserver la forme de phtisie aiguë compliquée de bronchopneumonie et de pneumonie.

Obs. III. — Phtisie granuleuse avec %fneumonie lobulaire généralisée. — Le nommé L... (Joseph), âgé de trente-cinq ans, cocher, a toujours été bien portant. A part quelques maux d'yeux dans son enfance, il ne se rappelle aucune maladie importante. Il est grand, bien musclé; sa constitution paraît vigoureuse, il n'est pas sujet à s'enrhumer, quoique fréquemment exposé par sa profession aux vicissitudes atmosphériques. Il n'a jamais craché de sang. Sa nourriture est bonne, mais il s'adonne avec excès aux boissons alcooliques.

Vers le 15 janvier 1865, cet homme jouissant d'une parfaite santé contracta un rhume, auquel il fit d'abord assez peu d'attention; ce rhume en Phtisie pulm., 2^ édit. 27

effet n'offrait rien d'inquiétant ; il consistait en une toux modérée avec légère oppression et expectoration de crachats muqueux. Il n'y avait pas de fièvre. Cet état persista sans changement notable pendant un mois, et durant tout ce temps le malade ne garda pas le lit et put même aller plusieurs fois consulter un médecin qui lui ordonna quelques potions calmantes et un éméto-cathar tique.

Le 17 février, après une longue course à pied, il éprouva un grand malaise, la toux et l'oppression augmentèrent d'intensité, il s'y joignit une fièvre vive sans frisson, de l'anorexie, une soif intense, de l'accablement. Il se décida alors à se faire transporter à l'hôpital Lariboisière le 21 février, et nous constatâmes l'état suivant :

La face est injectée, les sclérotiques légèrement jaunâtres, la peau est chaude, le pouls bat 90 fois par minute, le malade est abattu, la respiration est très accélérée, la toux fréquente et douloureuse sans point de côté proprement dit. Les crachats présentent un aspect singulier, ils sont abondants, très spumeux, d'une coloration jaunâtre orangé, striés de sang pur et paraissent formés d'une sorte de mousse visqueuse, surnageant au-dessus d'une partie liquide jaune-verdàtre.

La percussion dénote un peu d'obscurité de son en avant, à droite et à gauche par places isolées, et çà et là au contraire une exagération sensible de la sonorité.

A l'auscultation, nous percevons au sommet droit l'expansion vésiculaire incomplète, une inspiration légèrement soufflante, et plus bas quelques râles sous-crépitants disséminés. A gauche, la respiration est soufflante dans l'inspiration et l'expiration, mais on n'entend aucun râle. En arrière à droite, diminution du murmure vésiculaire dans toute la hauteur du poumon avec râles sous-crépitants à la partie inférieure; à gauche, mêmes râles à la base et faiblesse de la respiration au sommet. Comme en avant, la percussion donne un mélange de sons obscurs et de sons clairs.

La langue est rouge à la pointe et aux bords; elle est blanchâtre au centre; les lèvres sont sèches, croûteuses. Anorexie; soif vive. Il n'y a ni nausées, ni vomissements, ni diarrhée.

L'intelligence est nette; le malade répond parfaitement aux questions qu'on lui adresse; il n'a pas de céphalalgie vive, pas d'épistaxis, pas de bourdonnements d'oreille. Les urines ne contiennent pas d'albumine. Pour traitement, ventouses sèches en grand nombre à la base de la poitrine et sur les membres; julep au kermès minéral, vésicatoire en arrière à droite.

Le lendemain, 23 février, nous sommes frappés de l'apparence typhoïde que présente le malade; il est immobile dans le décubitus dorsal; les lèvres sont sèches, noirâtres; la langue est également sèche et fendillée; les ventouses ont laissé une ecchymose bleuâtre très prononcée; le pouls est à 90°; la peau toujours très chaude, sudoi^ale; on compte 51 respirations par minute; le ventre est légèrement ballonné; on découvre sur la peau quelques sudamina, mais pas de taches lenticulaires ni de pétéchies. Il n'y a ni douleurs dans la fosse iliaque droite ni gargouillement. Le malade est constipé.

Les signes locaux sont à peu près les mêmes que la veille. A droite en

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avant, sous la clavicule, la respiration soufflante se rapproche beaucoup du souffle tubaire. Elle est entremêlée de râles sous-crépitants fugaces.

La percussion dans ce point donne une obscuinté relative de son. La toux est toujours très fréquente et très douloureuse; les crachats sont comme hier, mousseux, abondants, de couleur jaunâtre et striés de sang (ventouses sèches, julep kermétisé, extrait de quinquina, vin, bouillon).

Nous ne ferons pas jour par jour l'énumération fastidieuse des symptômes, qui ont très peu varié. Qu'il nous suffise de dire que pendant les deux semaines qui se sont écoulées depuis son entrée à l'hôpital jusqu'à sa mort, le malade est resté dans le même état de prostration typhoïde, prostration cependant qui n'était pas telle qu'il' ne pût se soulever avec assez de facilité sur son séant et que même, la veille de sa mort, il ne pût sortir de son lit pour satisfaire à un pressant besoin. Il n'y eut jamais un véritable délire; toutefois, dans les dernières nuits, on remarqua une grande agitation et du trouble dans les idées, trouble qui disparaissait le matin au moment de la visite. Jamais de céphalalgie vive, pas de soubresauts de tendons, pas d'épistaxis. La langue, les gencives et les lèvres présentèrent à un haut degré pendant tout le cours de la maladie un état fuligineux des plus prononcés, aussi prononcé que dans les flèvres adjaiamiques les plus graves. Ventre légèrement ballonné et constipation opiniâtre. Les sudamina se montrèrent pendant une grande partie de la maladie, mais jamais nous ne pûmes découvrir la moindre tache lenticulaire. Le pouls oscilla entre 90 et 120 pulsations sans dicrotisme. La peau se couvrit souvent de sueurs abondantes. L'oppression fut toujours le symptôme qui attii^a le plus l'attention. Jamais nous ne comptâmes moins de 42 respirations par minute, et souvent elles atteignirent le chiffre de 53 et même de 60. La toux resta également un des phénomènes les plus marqués et les plus fatigants pour le malade. L'expectoration varia peu et présenta constamment ce caractère singulier d'une sorte de blanc d'œuf battu, de couleur jaune orangé et strié de sang. Ce sang fut plus ou moins abondant, mais il ne manqua pas un seul jour dans l'expectoration.

La percussion ne donna jamais une matité ou submatité franche et étendue, comme on le remarque dans la pneumonie lobaire. Elle révéla en certains points, surtout sous les clavicules, de l'obscurité du son, mais cette obscurité était souvent indécise, irrégulièrement disséminée dans les deux poumons et quelquefois alternant avec l'exagération de la sonorité. A l'auscultation pendant la première semaine, nous percevions des râles sibilants et sous-crépitants disséminés, un peu de souffle tubaire irrégulier et fugace, à droite au sommet quelques râles crépitants, puis plus lard une grande faiblesse de respiration dans les mêmes points où précédemment nous avions noté le souffle et les râles.

Malgré un traitement actif qui a consisté surtout en ventouses sèches appliquées en très grand nombre sur la poitrine et les membres, en vésicatoires répétés, potions kermétisées, toniques (quinquina, eau-de-vie, vin), kl maladie n'a cessé d'empirer. Dans les derniers jours, il y eut suppression presque complète de l'expectoration, difflculté de plus en plus marquée de la respiration, râle Irachéal.

A l'autopsie, les deux poumons sont très volumineux, comme insufflés, rougeàtres. Sous la plèvre se remarquent des granulations miliaires et des ecchymoses par plaque et par points, surtout à la partie postérieure. Tous deux présentent de l'emphysème localisé au bord antérieur, à la circonférence de la base du lobe inférieur, et çà et là à la surface. Le parenchyme pulmonaire est criblé de granulations miliaires, grisâtres, semi-transparentes, ayant toutes à peu près le même volume et la même coloration. Elles sont un peu plus confluentes au poumon droit qu'au poumon gauche. Autour de ces granulations, le tissu du poumon est diversement altéré. Dans certains points on remarque une congestion simple, dans d'autres une congestion œdémateuse, dans d'autres enfln, surtout à droite, des noyaux nombreux et disséminés de pneumonie lobulaire. Tout à fait au sommet du poumon droit, une masse caséeuse et crétacée est logée dans une coque fibreuse ardoisée, grosse comme une noisette. En outre de ces lésions on constate quelques petits noyaux d'apoplexie pulmonaire. La plèvre pariétale du côté droit est fortement adhérente au sommet; elle jette quelques brides cellulo-fibreuses dans différents points du reste de la surface pulmonaire. Les lobes sont également réunis par places par des filaments cellulolibreux. Les adhérences au sommet gauche sont beaucoup moins étendues. Au niveau de la bifurcation de la trachée se trouvent des deux côtés de gros ganglions renfermant une multitude de granulations et de noyaux caséeux très marqués. L'épiglotte, le larynx, la trachée et les bronches présentent une injection très prononcée sans ulcérations.

Le foie est cirrhotique ; on remarque sous la séreuse de petites granulations blanchâtres qui paraissent être des granulations miliaires tuberculeuses

La rate, un peu augmentée de volume, présente à l'intérieur comme à l'extérieur un grand nombre de granulations miliaires. La partie du péritoine qui est en rapport avec cet organe est fortement injectée et couverte d'une multitude de granulations. On en trouve également sur la séreuse péritonéale qui recouvre le diaphragme à la surface et à l'intérieur des reins d'ailleurs sains. Le tissu musculaire du cœur est très mou, graisseux. — L'estomac présente des ecchymoses vers la grande courbure. — Rien à l'intestin, ni granulations ni ulcérations tuberculeuses. Plaques de Peyer saines.

L'observation qu'on vient de lire est un bel exemple de pthisie granuleuse généralisée avec pneumonie lobulaire et à forme typhoïde. L'autopsie est venue démontrer l'exactitude du diagnostic qui avait été porté pendant la vie, en même temps qu'elle nous a rendu un compte satisfaisant des principaux symptômes que nous avions observés. Ce fait nous semble devoir rentrer dans la catégorie des phtisies granuleuses primitives, quoique très probablement il existât depuis assez longtemps au sommet un certain nombre de granulations qui n'avaient signalé leur présence par aucun phénomène appréciable. Ce qui nous le fait supposer, c'est l'existence d'adhérences très anciennes dans

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celte région, et de cette petite masse caséeuse qui a été le dernier terme d'un noyau pneumonique développé autour des granulations.

Quoi qu'il en soit, c'est vers le 15 janvier seulement que la loux et l'oppression apparaissent. Il est vraisemblable que c'est à cette époque que les granulations commencent à se développer dans les deux pou mons. La fièvre est nulle. Le malade peut se lever, sortir même; les crachats ne présentent aucun caractère particulier. La phtisie granuleuse généralisée est simple ; la pneumonie n'existe pas encore. Ce n'est qu'au bout d'un mois qu'elle se déclare ; alors la fièvre s'allume, les crachats deviennent visqueux et sanguinolents, l'oppression et la toux augmentent, l'état typhoïde apparaît.

Cette pneumonie était lobulaire, avons-nous dit, et les noyaux en étaient disséminés çk et là dans les deux poumons, entremêlés de soulèvements lobulaires emphysémateux. Cette particularité anatomique nous rend compte des différences curieuses observées dans la sonorité des parties voisines les unes des autres; elle nous explique la mobilité des signes, le peu de netteté des râles crépitants et du souffle tubaire. De plus, si l'on considère le nombre et la gravité des lésions pulmonaires, cette multitude de granulations miliaires qui parsemaient les deux parenchymes, cette congestion généralisée, ces noyaux disséminés de pneumonie lobulaire, ces emphysèmes partiels, on comprendra la gène extrême de la respiration qui devait en résulter et l'importance de ce signe au point de vue du diagnostic.

Obs. IV. - — Phtisie granuleuse généralisée avec broncho-pneumonie. — S... (Joseph), âgé de cinquante ans, n'a jamais été sérieusement malade. Il n'est pas sujet à s'enrhumer; il n'a été atteint ni de scrofule ni de rhumatismes. Son père est mort d'accident, et sa mère vit encore.

Au mois de novembre 1864, sans cause appréciable, cet homme fut pris d'une toux vive et continue, fréquente surtout la nuit, avec expectoration au bout de quelques jours de crachats blanchâtres. Il n'y eut au début ni frissons, ni fièvre, ni point de côté. Cet état dura sans changement notable pendant environ un mois; puis vers le milieu de décembre le mal parut s'aggraver; les forces et l'appétit diminuèrent; l'oppression devint plus vive, l'expectoration changea d'aspect, elle fut opaque et contint du sang pur. Le malade fut alors obligé de garder le lit à cause de la faiblesse croissante, et il ne le quitta plus jusqu'à son entrée à l'hôpital Lariboisière, le 28 février 1865; il avait, pendant cette dernière période, considérablement maigri et la fièvre s'était déclarée depuis quelques jours.

Lorsque nous vîmes le malade pour la première fois, nous fûmes frappés de son air d'abattement et de l'altération profonde de ses traits. Le visage était pâle, légèrement cyanose, et cette teinte particulière dénotait une gêne notable de l'hématose. La chaleur de la peau était modérée; le pouls battait 92 fois par minute ; la langue était recouverte d'un enduit blanchâtre et sur ses bords plus rouges on remarquait de petites plaques de muguet.

Les lèvres étaient légèrement violacées, non fuligineuses. Il n'y avait ni vomissements ni diarrhée, mais inappétence absolue. Le ventre n'était pas ballonné et ne présentait aucune éruption spéciale; il n'était pas douloureux, et la pression ne déterminait pas de gargouillement dans la fosse iliaque droite.

La toux était vive et fréquente ; l'oppression très marquée. Les crachats étaient visqueux, abondants, blanchâtres, striés de sang pur. A la percussion, nous constations un peu d'obscurité du son en avant sous les clavicules, des deux côtés. A l'auscultation à droite en avant, râles ronflants disséminés et diminution de la respiration vers la partie moyenne; à gauche en avant, respiration soufflante et râles sous-crépitants au sommet. En arrière, son à peu près normal; respiration faible aux deux sommets, rude et soufflante à la base, surtout dans l'inspiration (julep avec extrait de quinquina, vin de quinquina, kermès minéral; application de teinture d'iode; bouillon, vin de Bordeaux).

Les jours suivants, la matité se prononce au-dessous des clavicules, surtout à droite, dans l'espace de deux à trois travers de doigt. Le murmure vésiculaire dans ces points est accompagné de sifflements et de ronflements; plus bas il est affaibli et couvert par des râles vibrants et bullaires; en arrière, le son est devenu obscur dans la moitié supérieure, clair au contraire dans la moitié inférieure. L'auscultation dénote une absence presque complète de la respiration dans une grande étendue du poumon droit, surtout au sommet. A gauche, à peu près les mêmes phénomènes; seulement moins de différence de son et moins d'affaiblissement du murmure vésiculaire qu'à droite; quelques râles ronflants disséminés; les crachats sont toujours striés de sang pur, visqueux, abondants, quelques-uns blanchâtres comme dans la bronchite, d'autres légèrement sanguinolents comme dans la pneumonie; l'oppression est de plus en plus prononcée; la langue est rouge, sèche à son centre ; le muguet a envahi un plus grand nombre de points de la muqueuse buccale et linguale, inappétence toujours complète; constipation; 105 pulsations; peau sans chaleur; prostration ; pas de céphalalgie, pas de délire, intelligence nette; pas d'épistaxis; pas d'hémorrhagies à la peau et aux muqueuses.

4, 3, 6 mars. L'état va toujours s'aggravant. Pouls à 120, petit; refroidissement des extrémités ; teinte cyanique de la face de plus en plus marquée ; décubitus dorsal, mais point d'apparence typhoïde. A l'auscultation, affaiblissement considérable du murmure vésiculaire dans une grande partie des poumons, principalement à droite, en avant; quelques râles sous-crépitants, et surtout ronflants disséminés; crachats d'un rouge brun, beaucoup moins abondants; oppression extrême. Mort le 8 mars.

A l'examen nécroscopique, les poumons sont volumineux, rougeàtres; les plèvres adhérentes dans la plus grande partie de leur étendue; les adhérences sont très épaisses, et à gauche, en avant, elles sont comme cartilagineuses. On remarque de l'emphysème, surtout à droite, à la face antérieure, au bord inférieur, et à la circonférence de la base des lobes inférieurs; les deux poumons sont farcis de granulations miliaires, grisâtres, semitransparentes; quelques-unes au poumon gauche sont plus grosses, en

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même temps qu'elles sont jaunâtres, opaques; tout le tissu pulmonaire intermédiaire aux fjranulations est fortement congestionné; par places, il est induré et friable, ne crépite plus, s'enfonce sous l'eau, et dans ces points il est manifestement en état de pneumonie lobulaire. Ces noj'aux sont plus nombreux à droite qu'à gauche ; aux deux sommets, le tissu est plus dur, plus résistant, de couleur grisâtre, comme fibreux(pneumonie interstitielle) ; en outre, au sommet gauche, on remarque une petite cavité pouvant contenir environ un gros pois; les parois en sont encore formées par ime mince couche de matière caséeuse; sous les plèvres s'aperçoivent un assez grand nombre de granulations miliaires, et à la partie postérieure du poumon droit quelques sufTusions sanguines. La muqueuse des bronches est injectée, épaissie, manifestement enflammée; aux environs des bronches existent quelques ganglions très hypertro; hiés et en grande partie caséeux.

Le foie, d'un volume à peu près normal, présente un commencement do cirrhose, mais pas de granulations tuberculeuses.

On trouve des granulations à la surface et dans l'intérieur des deux reins ; on en rencontre également sur la rate, qui est adhérente au péritoine dans une grande partie de son étendue, et présente ses dimensions normales.

L'intestin et le cerveau sont exempts de lésions.

Nous nous bornerons à de courtes réflexions, cette observation présentant de grandes analogies avec la précédente. Ici encore nous trouvons deux phases bien tranchées dans la maladie. La première, non fébrile, est caractérisée par la toux et correspond à la présence des granulations, sans lésions prononcées du parenchyme pulmonaire ; la deuxième coïncide avec le mouvement fébrile, les crachats visqueux, les râles ronflants et sous-crépitants, tous phénomènes dénotant l'existence d'une broncho-pneumonie prouvée par l'autopsie ; dans ce fait, l'opacité de certaines granulations et l'état sjmi-cartilagineux de quelques adhérences semblent indiquer qu'il s'était fait des dépôts successifs dans l'intérieur des poumons-

Obs. V. — Phtisie granuleuse avec 'pneumonie lohaire du côté gauche. — Un jeune homme de vingt-cinq ans, d'une bonne santé habituelle et n'étant pas sujet à s'enrhumer, fut pris de toux vers le milieu de l'année 1864, après une brusque suppression de transpirations abondantes et habituelles des pieds. Cette toux résista à tous les moyens employés et fut accompagnée au bout de deux mois d'une forte hémoptysie. Il en résulta une notable altération de la santé pendant quelque temps'; le malade perdit ses forces et maigrit considérablement, puis peu à peu se rétablit; l'embonpoint reparut. La toux seule persista. Au mois de janvier 1865, six mois environ après le commencement de la toux, sans cause appréciable, il survint un nouveau crachement de sang, plus considérable encore que le premier. Au moment de l'accident, le malade perdit connaissance et tout aussitôt la fièvre se déclara. On le transporta cà l'hôpital deux jours après dans l'état suivant : il avait alors un mouvement fébrile intense, le pouls battait 120 fois par

minute, la peau était chaude, la face injectée. Il n'éprouvait pas de point de côté, mais se plaignait d'une gêne notable à la partie antérieure de la poitrine. La toux était vive, l'oppression très marquée. Le malade expectorait des crachats jaunes-verdàtres, opaques, mélangés de sang pur, ne présentant nullement le caractère des crachats pneumoniques.

La percussion faisait reconnaître un son obscur au-dessous de la clavicule gauche. En arrière, de ce côté, existait une submatité, très évidente dans la moitié supérieure. La voix et la toux retentissaient dans ces points. Du côté droit la respiration était rude, soufflante dans toute l'étendue du poumon en avant et en arrière, mais on ne distinguait aucun bruit anormal.

Les jours suivants, l'état du malade parut visiblement s'aggraver. Les symptômes consistaient toujours en une fièvre vive, continue, une oppression très marquée, de la toux, une expectoration peu abondante de crachats épais, jaunâtres, mélangés de sang pur; la matité était de plus en plus prononcée en arrière à gauche ; les râles sous-crépitants s'étaient étendus au lobe inférieur. En outre, nous constations quelques phénomènes nouveaux : du souffle tubaire très net dans la moitié supérieure et postérieure gauche, avec bronchophonie et augmentation des vibrations thoraciques,une épistaxis et un peu de délire nocturne.

Le troisième jour de son entrée à l'hôpital, le malade mourut subitement, sans que rien annonçât une terminaison aussi brusque.

L'autopsie fit reconnaître une multitude de granulations dans les deux poumons. Seulement à droite le poumon était resté sain ou à peine congestionné autour des granulations, tandis qu'à gauche il était fortement engoué dans la moitié inférieure, et complètement hépatisé dans la moitié supérieure. Les plèvres étaient adhérentes dans une grande partie de leur étendue.

On suit parfaitement dans cette observation les deux phases de la maladie. La première, qui correspond à la tuberculose simple, commence au moment où les transpirations sont supprimées et oi^i la toux apparaît. L'hémoptysie qui survient deux mois plus tard est la conséquence de l'appel fluxionnaire produit par les granulations. Il en résulte un trouble notable dans la santé générale ; le malade maigrit, perd ses forces, puis cependant tout rentre à peu près dans l'ordre, sauf la toux qui persiste. L'économie s'habitue en quelque sorte à une lésion qui n'altère pas profondément la trame de l'organe. C'est alors que se déclare la pneumonie. La physionomie de la maladie change tout aussitôt. La fièvre se déclare ; en même temps une nouvelle hémorrhagie a lieu, et bientôt on constate la plupart des signes d'une inflammation, dont la gravité s'explique par l'état antérieur des poumons. 11 nous serait difficile de rencontrer une observation dans laquelle l'enchaînement des symptômes et des lésions soit plus évident.

Symptômes. ■ — Nous ne dirons rien ici des symptômes généraux,

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qui ont été traités précédemment ; nous n'indiquerons que les manifestations thoraciques surajoutées.

Le début est quelquefois marqué par un point de côté ; d'autres fois la douleur manque comme le frisson.

La toux est fréquente, quinteuse, quelquefois incessante et généralement très pénible pour le malade; elle est accompagnée souvent alors d'une sensation de déchirement dans la poitrine ; dans quelques cas, cette toux est peu prononcée, ou se développe tardivement; c'est une exception fort rare.

L'expectoration est variable; elle peut être nulle, quelquefois elle est formée de crachats complètement opaques, jaunes, verdàtres, comme dans la bronchite ou la phtisie chronique ; plus souvent elle est visqueuse, légèrement sanguinolente, mais rarement cependant caractéristique comme dans la pneumonie franche ; presque toujours elle est mélangée de crachats blanchâtres aérés, mousseux ou opaques et de sang pur qui apparaît très distinctement sous forme de stries ou d'Ilots. Nous appelons particulièrement l'attention sur la présence du sang pur dans l'expectoration. C'est un phénomène que nous avons constamment rencontré chez nos malades et qui a été signalé par un grand nombre d'observateurs. Nous verrons un peu plus loin, quand nous nous occuperons du diagnostic, toute l'importance que l'on doit accorder à ce signe.

Un des symptômes les plus saillants, c'est la fréquence de la respiration. Cette fréquence s'explique facilement par le trouble considérable survenu dans l'hématose. Nous avons vu précédemment que dans la phtisie granuleuse généralisée simple, quoique le parenchyme pulmonaire fût demeuré sain, l'oppression était déjà un phénomène dominant.

On comprend que dans la phtisie compliquée de congestion généralisée et de pneumonies lobulaires ou lobaires, cette oppression soit portée à un très haut degré. C'est en effet ce qui arrive presque constamment, et il n'y a pas lieu d'être surpris en pareil cas de voir les respirations monter jusqu'au chiffre de 60-70 par minute, ainsi que nous l'avons noté chez plusieurs de nos malades.

La percussion permet de reconnaître quelquefois une matité prononcée dans un des côtés de la poitrine et dans une partie plus ou moins étendue du thorax, correspondant au lobe hépatisé. Le plus ordinairement la modification du son consiste en une submatité vague et irrégulière ; il y a, à droite et à gauche, en avant et en arrière, des régions obscures donnant au doigt qui percute un certain degré de résistance, et à côté de ces parties, inégalement distribuées, en rapport de siège avec les indurations pneumoniques partielles, on constate une sonorité exagérée, comme tympanique, qui s'explique par les

soulèvements emphysémateux de certains lobules. Ces différences de son que donne la percussion peuvent être perçues dans les divers points de la poitrine, mais sont en général plus accentuées aux sommets.

L'auscultation fournit des signes différents suivant la forme de pneumonie qui vient compliquer la phtisie généralisée. Lorsque la pneumonie est lobaire, on perçoit le râle crépitant ou sous-crépitant fin et le souffle tubaire ; mais si l'inflammation pulmonaire revêt, comme c'est le cas le plus ordinaire, la forme catarrhale, ce sont les râles sous-crépitants ou sibilants qui dominent, et ces râles, au lieu d'être bornés h un lobe du poumon, sont en général disséminés dans toute la poitrine, comme les broncho-pneumonies qui les déterminent. 11 s'y joint quelquefois du souffle tubaire, mais ce souffle est fugace, limité et se rapproche plutôt de l'expiration soufflante que d'un véritable souffle. A une période plus avancée de la lésion, l'auscultation dénote un grand affaiblissement du murmure vésiculaire, avec persistance de quelques râles vibrants et bullaires.

Ce qui constitue un des caractères les plus importants de ces signes, c'est leur variété, leuj- extrême mobilité. Ainsi, dans un point la respiration est faible, dans un autre elle est rude, soufflante ; plus loin c'est un véritable souffle. A côté des ronchus sibilants et sous-crépitants, on perçoit quelques bouffées de râle crépitant. Un jour ces râles existent dans une région, le lendemain ils ont disparu et ce sont d'autres phénomènes qui les remplacent.

Cette fugacité et le peu d'intensité des symptômes fournis par l'auscultation expliquent comment beaucoup d'auteurs ont méconnu la pneumonie par cela seul qu'ils recherchaient les signes classiques d'une inflammation pulmonaire franche ; or, nous avons déjà eu souvent l'occasion de le répéter, cette forme de pneumonie est rare dans la phtisie granuleuse généralisée fébrile, non seulement chez l'enfant, ce qui ne doit pas surprendre à cet âge oii la pneumonie lobulaire s'observe fréquemment, mais encore chez le vieillard et chez l'adulte.

La marche est ordinairement très rapide et, comme on l'a vu dans nos observations; une fois la complication produite, la terminaison fatale ne se fait pas attendre.

La broncho-pneumonie et la pneumonie intercurrente rendent donc plus grave encore, si c'est possible, le pronostic déjà si grave de la phtisie granuleuse aiguë.

Le diagnostic, avons-nous dit, était autrefois des plus délicats et on s'ingéniait à tirer parti de tous les détails d'observation pour différencier une phtisie granuleuse con)pliquée de phlegmasie pulmonaire d'une phtisie granuleuse accompagnée à un moment donné de la production de blocs caséeux. La découverte de Koch a aplani ces difû-

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cultes. Si on a affaire à une plitisie granuleuse compliquée de broncho-pneumonie ou de pneumonie simple, les bacilles feront défaut dans les crachats. Si au contraire les lésions qui produisent des signes stélhoscopiques comparables à ceux de la pneumonie sont constituées par des amas caséeux à évolution rapide, l'expectoration bientôt purulente contiendra des bacilles en grand nombre. Toutefois, si nous en croyons une observation que nous avons faite récemment, il y aurait ici une réserve à faire. Chez un de nos malades qui a succombé à une pneumonie grise développée dans le cours d'une phtisie chronique, les crachats purulents, jus de pruneau de la pneumonie, contenaient une grande quantité de bacilles, soit que ceux-ci provinssent des lésions tuberculeuses anciennes et se fussent mélangés aux crachats pneumoniques pendant l'expectoration, soit que les bacilles des petites excavations tuberculeuses pénétrant par reflux le long des bronches jusqu'à la lésion pneumonique aient trouvé là un terrain favorable à leur pullulation.

A vrai dire, le diagnostic ne sera éclairé par l'absence des bacilles dans l'expectoration que si la phtisie aiguë granuleuse compliquée de pneumonie est indemne de tout foyer caséeux, car, si minime qu'il soit, un foyer caséeux ramolli produira des bacilles dans les crachats.

En pareil cas, on retombe dans les difficultés d'autrefois ; le diagnostic différentiel revient à distinguer une pneumonie simple d'une pneumonie caséeuse, avec cette seule différence, que dans les deux cas la lésion s'est produite au cours d'une phtisie granuleuse aiguë antérieure. Nous reviendrons sur ce diagnostic à propos de la pneumonie caséeuse.

Le traitement , d'une façon générale, est celui de la phtisie aiguë granuleuse ; on insistera seulement davantage sur la médication révulsive. Ajoutons que le traitement ici sera encore moins efficace, si c'est possible, que dans la phtisie aiguë granuleuse.