CHAPITRE IV

On connaît la prédilection des granulations grises pour le tissu séreux ; elles peuvent envahir le système séreux tout entier et constituer ainsi un des types les plus saisissants de la tuberculose aiguë généralisée. Mais l'évolution granulique se concentre quelquefois sur une séreuse isolément, la pie-mère, le péritoine ; ainsi se trouvent constituées la méningite, la péritonite tuberculeuse, qui ont leur histoire distincte.

Existe-t-il aussi une pleurésie tuberculeuse évoluant à part? Nous avons déjà eu l'occasion de dire que la pleurésie est la compagne habituelle de la phtisie chronique; nous avons fait remarquer, à propos des formes déjà étudiées de la phtisie aiguë, que la pleurésie y intervenait habituellement, et que cette coexistence avait une importance diagnostique considérable. Nous ajoutons maintenant que dans certains cas l'évolution granuleuse se portera au maximum sur les plèvres, le tissu pulmonaire restant sain ou presque sain, au moins pendant une certaine période de la maladie. Il est probable, d'ailleurs, que souvent le poumon est jugé indemne par le clinicien, parce que les symptômes fournis par la pleurésie voilent et dominent ceux, déjà peu saillants par eux-mêmes, dus aux altérations pulmonaires.

Empis, le premier, a bien mis en évidence les lésions tuberculeuses de la plèvre dans la phtisie aiguë. Il a fait voir que la phtisie aiguë pouvait revêtir la forme d'une pleurésie; il a été jusqu'à déclarer, exagérant sans doute, que la forme thoracique de l'affection granulique est presque toujours pleurétique. La maladie, dit-il, peut se présenter avec les caractères d'une simple pleurésie, affectant soit les deux côtés de la poitrine simultanément, soit un seul côté seulement, et à laquelle, après un certain nombre de jours, viennent s'ajouter des symptômes généraux qui n'appartiennent pas d'ordinaire à la pleurésie simple et qui sont l'expression de la maladie générale, à

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laquelle se reliait déjà l'existence des premiers symptômes thoraciques.

Symptômes. — Cette pleurésie pourra se manifester en même temps que la pneumonie et la bronchite dans les cas où les granulations sont répandues à la surface et dans l'intérieur des poumons. Mais si les granulations n'existent que sur les plèvres, elle se développera seule sans complication pulmonaire, et pourra revêtir des formes différentes.

Elle sera sèche et consistera anatomiquement dans la présence de fausses membranes plus ou moins étendues et épaisses à la surface des poumons, fausses membranes dans lesquelles, à la longue, pourront se déposer des granulations comme celles qui se voient sur la séreuse. Cette pleurésie ne présentera pas en général l'appareil fébrile que nous avons signalé dans la phtisie granuleuse pneumonique ; elle se manifestera par des douleurs plus ou moins vives dans différents points de la poitrine, par des bruits de frottements quelquefois parfaitement perceptibles à l'oreille ; plus tard, si les fausses membranes acquièrent une épaisseur notable, par une matité prononcée et par la diminution du murmure respiratoire. Quelques auteurs ont prétendu que dans ces cas les granulations constatées sur la plèvre étaient consécutives à la pleurésie ; nous croyons que c'est une erreur; la pleurésie est la conséquence des granulations pleurales, comme la méningite et la péritonite sont la conséquence des granulations arachnoïdiennes et péritonéales ; on voit souvent en effet sur un point de la plèvre des granulations fines et récentes sans pleurésie, tandis qu'en d'autres points de la même séreuse, des granulations plus grosses et plus abondantes sont situées au milieu de produits inflammatoires. L'argument que les malades avaient été surpris en pleine santé n'a pas grande valeur. N'avons-nous pas vu ces mêmes granulations séjourner pendant un certain temps dans la trame pulmonaire sans trahir leur présence par des signes bien évidents? A plus forte raison doit-il en être de même pour les granulations situées sur la plèvre en dehors du poumon.

D'autres fois, au lieu d'être sèche, la pleurésie est accompagnée d'un épa7îckement. Cet épanchement est simple ou double. Dans ce dernier cas, le plus fréquemment observé, les plèvres peuvent être simultanément ou successivement envahies. La circonstance d'un épanchement double a, comme nous le verrons plus loin, une grande valeur diagnostique. Louis a noté en effet (1) que sur loO malades atteints de pleurésie, il n'y avait eu de pleurésies doubles avec épanchement bien constaté que celles qui étaient compliquées de gangrène et sur-

(1) Louis, Clinique médicale de la Pitié, janvier 1836.

tout de tubercules. Tous les auteurs ont vériûé le fait énoncé par Louis, et s'il y a eu quelques exceptions à la règle, elles ont été infiniment rares et même souvent contestables, puisque dans ces cas l'autopsie n'a pas été pratiquée et que l'expérience démontre tous les jours la possibilité de la résorption d'un épanchement produit par des granulations de la plèvre; nous n'avons pas besoin de dire qu'il ne s'agit ici ni de ces hydrothorax doubles que l'on perçoit dans les affections du cœur ou dans les cas de cancer généralisé, ni de ces épanchements pleurétiques doubles que l'on rencontre dans quelques maladies aiguës, particulièrement dans le rhumatisme où les séreuses ont tant de tendance à être simultanément envahies. Cet épanchement est quelquefois séro-sanguinolent (1), et suivant Gombault et Chauffard (2), injecté à des cobayes il produirait la tuberculose.

Dans quelques cas, le dépôt des granulations se fera non seulement sur les plèvres, mais encore sur les autres séreuses, plus particulièrement sur la séreuse péritonéale, qui recouvre les intestins et les autres viscères abdominaux. Si dans quelques cas aucun symptôme bien tranché ne vient révéler la présence de ces granulations, il en résultera d'autres fois une maladie fébrile excessivement grave {périsplanchnite tuberculeuse de quelques auteurs), oîi le danger paraît dépendre de l'étendue des inflammations séreuses consécutives, et dont l'expression phénoménale varie suivant la prédominance des lésions dans le péritoine, aux méninges cérébrales ou vers la séreuse pulmonaire.

Autant qu'il est possible d'en donner une description générale, la maladie est ordinairement précédée de quelques prodromes; on remarque pendant un certain temps du malaise, de la courbature, de l'inappétence; puis la fièvre s'établit, la peau est chaude, le pouls fréquent sans dicrotisme ; il y a de l'agitation, de l'anxiété, un peu de délire nocturne, quelquefois un délire violent accompagné de céphalalgie et de convulsions ; la langue reste humide, sans rougeur vive ni enduit prononcé ; on remarque des vomissements, de la constipation, rarement de la diarrhée ; le ventre est ballonné, uniformément sensible à la pression. On ne trouve ni gargouillement dans la fosse iliaque droite ni taches lenticulaires rosées, mais assez fréquemment des sudamina. I-^a percussion donne, dans les parties les plus déclives de l'abdomen, un son mat et hydro-aérique qui s'explique par la présence d'une quantité plus ou moins considérable de liquide dans la cavité péritonéale. Souvent en même temps on note, en arrière, dans un des côtés de la poitrine ou dans les deux à lafois, de la matité avec retentissement égophonique de la voix, respiration soufflante ou affai-

(1) R. Montard-Martin, loc. cit.

(2) Gombault et Chauliard, loc. cil.

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blie, bruits de frottement, etc., indices de la pleurésie concomitante.

A l'autopsie, on trouve des granulations tuberculeuses disséminées en plus ou moins grand nombre à la surface des plèvres et sur le péritoine. Les séreuses sont tapissées de fausses membranes granulées ou en plaques, et contiennent quelquefois une quantité variable de liquide ; dans quelques cas, les granulations sont tellement confluentes que leur véritable nature a été méconnue. Elles se présentent alors sous la forme d'un semis qui donne à la membrane péritonéale sur laquelle elles sont déposées l'aspect de chair d'oiseau.

Du côté du cerveau, on constate un peu d'épanchement dans les ventricules avec injection des méninges; d'autres fois, une véritable méningite avec granulations. Ces granulations sont souvent cachées au milieu des produits exsudés, Chez quelques malades, leur petitesse est telle qu'il faut l'aide de la loupe pour les découvrir.

Comme on en peut juger, cette forme de tuberculisation séreuse généralisée présente de grandes analogies avec la forme que nous avons étudiée dans le paragraphe précédent, et ce fait n'a rien qui doive surprendre, puisqu'en définitive les lésions anatomiques sont à peu près les mêmes. La seule différence, c'est que dans un cas les granulations tuberculeuses existent sur la plèvre, tandis que dans l'autre elles sont répandues au milieu du parenchyme. Il en résulte cette conséquence symptomatique que dans le premier cas on constate les signes d'une inflammation pleurale, et dans le second ceux d'une bronchite ou d'une pneumonie. Les symptômes abdominaux sont à peu près identiques, à l'exception toutefois de la diarrhée, qui, lorsqu'elle est persistante, se lie ordinairement à des ulcérations intestinales. Or ces ulcérations sont infiniment plus rares dans la tuberculose séreuse, où les granulations se limitent à la surface des membranes, que dans la phitisie granuleuse généralisée, qui se complique fréquemment de lésions de la muqueuse intestinale.

Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculisation séreuse généralisée présente souvent de grandes difficultés. Ces difficultés se rencontrent surtout dans le cas où plusieurs séreuses sont simultanément envahies, et où un mouvement fébrile existe. Alors la maladie peut être facilement confondue avec la fièvre typhoïde. Un examen attentif de la poitrine et de l'abdomen pourra, il est vrai, faire éviter l'erreur en permettant de constater la présence d'un épanchement péritonéal et pleurétique qui ne se rencontre qu'exceptionnellement dans la fièvre typhoïde; mais si l'ascite est peu considérable et dissimulée derrière le ballonnement, si surtout la tuberculisation pleurale est peu prononcée, alors l'embarras du praticien est sérieux et l'erreur facile à commettre. Toutefois, même encore dans ces cas extrêmement obscurs, l'absence des taches lenticulaires, les caractères du délire, la dif-

fusion et la superficialité de la douleur abdominale, l'état de la langue, la physionomie du malade, etc., pourront éclairer le diagnostic et conduire à la découverte de la vérité.

Lorsque les granulations sont limitées h. la plèvre (phtisie granuleuse pleurale), la pleurésie qui en est la conséquence fréquente se distingue de la pleurésie simple, inflammatoire, par certains caractères. Son début est ordinairement insidieux; il n'y a pas de frisson; le point de côté est nul ou peu marqué ; on remarque un certain mouvement fébrile, accompagné de céphalalgie, de courbature générale, d'inappétence ; l'épanchement se fait sourdement et, sans la percussion et l'auscultation, on croirait avoir affaire à une fièvre synoque, à un embarras gastrique, à une fièvre typhoïde. Traité convenablement dès le début, l'épanchement se résorbe assez facilement. Abandonné k luimême, il tend à s'accroître et envahit quelquefois la plèvre dans toute son étendue avec une grande rapidité. D'ordinaire les deux côtés sont atteints, soit simultanément, soit successivement. Le liquide exsudé est le plus souvent séreux comme dans l'hydrothorax ; on n'y rencontre pas les fausses membranes abondantes et épaisses de la pleurésie franehement inflammatoire ; quelquefois il contient du sang, et ce phénomène, plus commun encore dans le cancer, est le résultat des néomembranes vascul aires qui se développent sur la séreuse enflammée. Indépendamment de ces signes locaux, on observe, dans quelques cas, de l'amaigrissement, des sueurs, de la diarrhée, des accès de fièvre irréguhers, mais ces symptômes généraux sont peu prononcés dans la phtisie granuleuse pleurale simple ; ils annoncent presque toujours la purulence de l'épanchement ou la coexistence de granulations intra-pulmonaires et de pneumonie consécutive.

Parmi les maladies qui pourraient être confondues avec la tuberculose miliaire séreuse, il faut mentionner la carcinose miiiaire aiguë séreuse. On sait que le cancer affecte le plus ordinairement une marche lente, chronique et que, dans ce cas il est hmité à un organe ou à un petit nombre d'organes. C'est le cancer chronique, l'analogue de la tubercuhsation chronique. Mais d'autres fois il prend, comme le tubercule, des allures rapides, aiguës, soit primitivement, soit consécutivement à la forme chronique. Il se présente alors sous forme de granulations tantôt d'un gris fauve, tantôt blanches, tantôt rougeâtres, quelquefois demi-transparentes. Ces granulations discrètes ou confluentes varient du volume d'un grain de mil à celui d'une noisette. Elles peuvent, comme nous l'avons vu pour la tuberculose, se montrer à la fois dans le poumon et dans un grand nombre d'organes de l'économie, intestin, foie, rate, reins, pancréas, etc. (1). Nous les

(1) On consultera sur ce sujet l'intéressante thèse de Laporte, De la carcinose miliaire aiguë. Paris, 1864.

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avons rencontrées, fait plus rare, à la surface de la peau et représentant d'une manière assez frappante une variole commençante. On les voit quelquefois exister sur la plèvre et sur le péritoine, et constituer la carcinose miliaire aiguë séreuse ; dans ce cas, les symptômes qu'elles déterminent sont très analogues aux symptômes produits par la tuberculose miliaire aiguë des séreuses.

La ressemblance sera d'autant plus grande que souvent il existe simultanément quelques noyaux cancéreux dans les poumons, auquel cas on peut constater de la toux, des hémoptysies, des râles de diverse nature et des symptômes de consomption.

Obs. VI. — L'observation suivante, que l'un de nous a eu l'occasion de recueillir à l'Hôtel-Dieu pendant qu'il suppléait le professeur Rostan, fournit un bel exemple de carcinose miliaire surtout pleurale, en même temps qu'il montre toutes les difficultés que présente quelquefois le diagnostic.

B..., âgé de quarante-huit ans, est entré l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n° 18, le 3 juillet 1864. D'une bonne santé babituelle, il n'a commencé, dit-il, à être malade que depuis trois mois. A cette époque, il est devenu très pâle et a maigri d'une façon notable ; en même temps, il a perdu l'appétit et a toussé. Au bout de trois semaines, la toux persistant, il fit appeler le D'' Lancereaux, alors chef de clinique, qui, après avoir examiné avec soin la poitrine et n'avoir rien constaté au sommet des poumons, diagnostiqua une bronchite.

Les jours suivants, le malade se plaignit d'une douleur vive au côté gauche du thorax, la fièvre s'alluma, et par la percussion et l'auscultation Lancereaux reconnut l'existence d'une pleurésie avec épanchement et engagea le malade à entrer à l'hôpital.

Nous constatons le 4 juillet l'état suivant : physionomie altérée, figure pâle et décolorée, pouls fréquent, à 110 pulsations. Toux fréquente, douloureuse, expectoration muqueuse, peu abondante, non mélangée de sang. Oppression. Douleur du côté à peu près disparue. Matité absolue dans toute l'étendue du thorax en avant et en arrière. Cependant, à la partie externe et immédiatement au-dessous de l'aisselle, il existe, à la percussion, un son tympanique; à l'auscultation, absence du murmure vésiculaire, avec souffle légèrement amphorique sous l'aisselle. Du côté droit, son normal et respiration rude supplémentaire. Agitation. Langue blanche, anorexie, ni vomissements ni diarrhée, urines rouges sans albumine.

Du 4 au 8, même état. La fièvre persiste ainsi que les autres symptômes. L'augmentation de la dyspnée nécessite la thoracentèse. Le 8, l'opération est pratiquée et donne issue à environ un litre de sérosité rougeàtre. Soumis à l'examen microscopique, le bquide présente des globules sanguins, et Lancereaux croit y découvrir des cellules et des noyaux cancéreux. Le malade éprouva, dans le premier moment, un mieux sensible ; la toux diminua et la respiration fut plus libre. Mais l'amélioration ne fut que passagère; l'affaiblissement alla en augmentant; les traits s'altérèrent de plus en plus; la diarrhée se manifesta; la langue devint sèche, les lèvres Phtisie pulm., 2" édit. 28

et les gencives se couvrirent de fuliginosités, et le malade succomba dans un délire calme le 14 juillet.

Autopsie. — On constate dans la plèvre gauche des fausses membranes assez épaisses, d'origine récente, et unissant le poumon à la paroi thoracique. Dans le point oii le son tympanique avait existé pendant la vie, on trouve une lame de poumon adhérente au thorax. Point d'épanchement pleurétique à droite. Sous les deux plèvres, on remarque une multitude de petites tumeurs du volume d'une lentille ou d'un pois, d'une coloration blanc rosé et à peu près également disséminées dans les différents points de l'organe. Ces petites tumeurs offraient tous les degrés d'évolution du cancer, depuis l'état cru jusqu'au ramollissement et à l'ulcération. Autour de ces tumeurs existait une riche vascularisation. Dans l'épaisseur du parenchyme pulmonaire, on trouve quelques-unes de ces tumeurs, mais en plus petit nombre. Dans le poumon gauche, une partie indurée et friable contenait d'abondantes granulations cancéreuses, du volume d'un grain de millet. Les sommets étaient intacts et nulle part n'existaient de productions tuberculeuses. La muqueuse des bronches était injectée.

Le cœur avait son volume ordinaire et sa consistance normale. Cependant à la base du ventricule gauche et dans l'épaisseur de la paroi nous découvrîmes une production cancéreuse assez ferme et grosse comme une cerise. Une tumeur, également cancéreuse, mais plus grosse et plus saillante, se rencontrait dans l'épaisseur de l'auricule, du même côté. Les reins d'un volume ordinaire sont en apparence sains ; mais à la coupe on aperçoit deux tumeurs semblables aux tumeurs cardiaques, avec cette différence qu'elles ont de plus grandes dimensions. A l'examen microscopique on trouve dans ces tumeurs des cellules de grandeur variable avec des noyaux et des nucléoles.

Les autres organes étaient sains. La rate toutefois présentait une hypertrophie notable.

L'observation qui précède nous offre un cas bien tranché de carcinose miliaire aiguë disséminée, mais surtout développée sous les deux, plèvres. Les symptômes généraux graves qui avaient accompagné l'épanchementthoraciquenous avaient convaincu que la pleurésie était symptomatique, et nécessairement l'idée de la tuberculisation avait dû se présenter la première à notre esprit. Toutefois l'absence des signes au sommet des deux poumons et plus encore la nature sanguinolente du liquide épanché nous avaient en dernier lieu fait songer à la possibilité d'un cancer du poumon et de la plèvre. La présence du sang dans le liquide épanché, comme l'a indiqué Trousseau et comme nous avons pu en faire nous-mêmes plus d'une fois la remarque, est un indice précieux du développement de tumeurs cancéreuses à la jjlèvre ; toutefois il ne faut pas exagérer la valeur de ce signe. Il peut manquer dans des cas de cancer pleural, et par contre on l'observe

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dans d'autres productions qui amènent une riche vascidarisation et en particulier dans les granulations tuberculeuses.

La découverte des éléments constitutifs du cancer dans le liquide extrait de la poitrine en cas de ..^racenlèse lèverait tous les doutes.

Le traitement a paru parfois limiter et ralentir l'évolution granuleuse dans les cas particuliers de phtisie aiguë pleurale ; la médication révulsive devra être emploj^ée plus énergiquement, et l'on pourra, suivant les circonstances, répéter l'application de vésicatoires sur la paroi thoracique.

On aurait recours à la thoracentèse contre un épanchement abondant, en n'oubliant jamais d'ailleurs que ces épanchements sont mobiles et susceptibles de diminuer spontanément. Lorsque la maladie semble avoir quelque tendance à passer à l'état chronique, on emploiera l'io dure de potassium à, la dose moyenne de 1 gramme par jour.

Les médications tonique, antipyrétique interviendront aussi suivant les indications spéciales.