CHAPITRE VI

PHTISIE PNEUMONIQEE CIRCONSCRITE.

Phtisie galopante. — Phtisie subaiguë.

La phtisie aiguë pneumonique sert, comme on l'a vu, de transition entre la phtisie aiguë granulique non ulcéreuse et les phtisies ulcéreuses. Dans la phtisie pneumonique aiguë, l'ulcère pulmonaire manque souvent; néanmoins il figure parfois dans le processus anatomique, mais toujours sur un plan lointain, effacé.

Dans les phtisies qui vont être décrites maintenant, l'ulcère pulmonaire va jouer un rôle prépondérant ; il est, dans la phtisie chronique, l'accident anatomique autour duquel gravitent toute une période, toute une série de symptômes ; dans la phtisie galopante, il est le lien entre les phtisies non ulcéreuses et la phtisie ulcéreuse par excellence ou la phtisie chronique. Si on compare le poumon d'un individu qui succombe à une phtisie chronique et le poumon d'un individu enlevé par une phtisie galopante, les lésions observées sont presque identiquement les mêmes ; la difîérence essentielle est dans le mode d'évolution : ici le processus fait en trois mois le chemin qui n'est fait là qu'en plusieurs années. Et c'est ainsi que se continue la chaîne non interrompue des diverses formes cliniques de la phtisie pulmonaire. L'aspect symptomatique va se modifier aussi. Jusqu'ici il a été question d'évolutions morbides suraiguës, de pyrexies, par intoxications ou infections, tuant plutôt par les réactions générales que par les accidents locaux, et qui, jusqu'à un certain point, justifiaient la tentative des auteurs qui, à l'exemple d'Empis, individualisaient ces formes de phtisie aiguë en une dyscrasie. Déjà, dans la phtisie aiguë pneumonique, les signes locaux prenaient une plus importante signification; leur valeur va s'accroître de plus en plus dans la phtisie subaiguë ou galopante d'abord, puis dans la phtisie chronique, où ils atteignent véritablement la première place, au moins pendant la plus grande durée de la maladie. Ainsi donc dans la phtisie subaiguë le processus est déjà destructif par excellence et aboutit rapidement et nécessairement à la formation de cavernes.

Les sujets qui meurent, après avoir offert, pendant une durée de

trois à six mois, quelquefois plus, les signes de la phtisie galopante, présentent des lésions multiples et variées, de telle façon qu'on peut décrire deux variétés anatomiques de la phtisie subaiguë. Dans l'une prédominent, avec des granulations isolées ou confluentes de différents âges, une broncho-pneumonie ulcéreuse et des cavernes en voie de formation rapide ; dans l'autre, on trouve surtout de la pneumonie interstitielle ardoisée coïncidant avec les granulations fibreuses.

Dans la première variété, après avoir fendu le poumon dans toute sa hauteur, on aperçoit dans le lobe supérieur des cavernes ayant en moyenne les dimensions d'une noisette, communiquant avec les bronches, tapissées d'une couche grise puriforme ou pulpeuse au-dessous de laquelle il existe une zone rouge très vascularisée. Ces pertes de substance sont limitées par une zone d'hépatisation grise ou jaunâtre, et le tissu pulmonaire voisin est très rouge et un peu résistant. Les bronches sont rouges à leur surface et couvertes de pus ou de mucopus. Les cavernes suivent la division des bronches; aussi sur une section, voit-on ces conduits un peu dilatés se continuer avec des cavernes anfractueuses qui occupent la place des divisions bronchiques terminales. (Voir planche coloriée I.)

Le lobe supérieur est en outre parsemé de masses formées par des tubercules confluents entourés de pneumonie caséeuse et dont la partie centrale est souvent en voie d'ulcération.

Les différents lobes sont unis par une pleurésie adhésive. Le lobe moyen, si l'on étudie le poumon droit, montre aussi quelques cavernes remplies de pus, plus petites et moins nombreuses que celles du lobe supérieur, des noyaux de tubercules confluents et de pneumonie caséeuse disséminés au milieu d'un tissu congestionné.

Le lobe inférieur offre à considérer, à sa partie supérieure, quelques îlots de broncho-pneumonie plus récente et des tubercules confluents, tandis qu'à sa base on ne trouve plus que des granulations tuberculeuses isolées au milieu du tissu pulmonaire rosé ou de coloration normale. La plèvre viscérale est presque toujours, par places ou sur toute son étendue, recouverte de fausses membranes fibrineuses et présente quelques granulations semi-transparentes. Il en est de même de la plèvre costale. La cavité de la séreuse contient une quantité variable de liquide séreux ou séro-purulent. Bien que les deux poumons soient altérés d'une façon analogue, l'un d'eux est habituellement plus malade que l'autre. Ce qui domine et donne ta cette variété de la phtisie sa caractéristique anatomique, c'est la broncho-pneumonie suppurative, ulcéreuse et rapide qui désagrège et ramollit à la fois une série de nodules caséeux formés de tubercules et de pneumonie.

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Coupe à travers un poumon qui. présente des cavernes anciennes ef des granulations tuberculeuses.

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h, un groupe de granulations entourées d'un lobule de pneumonie caséeuse.

f, une caverne en voie de formation par la ilestruction d'un lobule semblable. ;ui précédent. Le pourtour de cette petite caverne est formé par un tissu eu piniimonie caséeuse montrant des tubercules jaunâtres.

P, branche de l'artère pulmonaire.

N, bronche ouverte et communiquant largement avec une grande caverne ciiitrisée, 7i.

Fig. 2. — I, t, granulations tuberculeuses.

6, un lobule de pneumonie caséeuse développé autour d'un groupe de granulations.

n, caverne dont la circonférence est encore entourée par un tissu en pneumonie caséeuse.

Fig. 3. — «, grande caverne.

t, t, tubercules entourés de pneumonie.

a, a, hypérémie et hépatisation récente.

6, pneumonie caséeuse.

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Félix Alcan, Edite-ur.

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE AIGUË. 455

Le tissu qui constitue les diverses masses tuberculeuses présente, sur des coupes préparées convenablement, des bacilles en nombre variable.

Dans la seconde variété, c'est surtout la pneumonie interstitielle qui accompagne les tubercules ; on la rencontre tout particulièrement chez les ouvriers qui ont travaillé au milieu de poussières charbonneuses, siliceuses ou de toute autre nature. Le poumon fendu dans toute sa hauteur montre alors à son sommet une ou plusieurs cavernes de dimension variable, entourées de pneumonie interstitielle ardoisée, quelquefois aussi des nodules de pneumonie caséeuse. A la base du lobe supérieur, on observe alors des nodules durs, de la grosseur d'une noisette ou d'une petite noix, qui crient sous le scalpel et présentent à leur partie centrale un groupe de granulations plus ou moins volumineuses, rapprochées les unes des autres, semi-transparentes ou jaunâtres, pigmentées à leur circonférence et qui siègent au milieu d'un tissu dur, fibreux, également pigmenté. A la périphérie de ces îlots, la pneumonie interstitielle existe presque seule; cependant on y trouve aussi quelquefois des granulations tuberculeuses isolées, plus petites et plus récentes. La bronche qui passe au milieu d'un de ces nodules est souvent enflammée et pleine de pus; une cavernule est parfois en voie de formation à leur centre.

Le lobe moyen, soudé aux lobes supérieur et inférieur par un épaississement fibreux de la plèvre, montre quelquefois une ou plusieurs cavernules et des îlots de pneumonie interstitielle ardoisée parsemés de granulations, semblables aux précédents, mais généralement plus petits.

Dans le lobe inférieur, à sa partie supérieure, on rencontre des lobules de pneumonie interstitielle moins pigmentée, formés aussi autour d'un groupe de granulations tuberculeuses. Enfin, à la base de ce lobe inférieur, il n'existe plus que des granulations tuberculeuses isolées dans un tissu congestionné. Les granulations tuberculeuses comprises dans la pneumonie interstitielle sont le plus souvent fibreuses.

Les deux poumons sont envahis de la même façon ou bien l'un d'eux est plus altéré que son congénère. — La plèvre viscérale est généralement épaissie et fibreuse au niveau du lobe supérieur et elle adhère intimement à la plèvre pariétale et à la paroi costale. Les bronches sont fortement enflammées.

Dans ces deux variétés de la phtisie subaiguë ou galopante, les premières divisions des bronches, la trachée et le larynx sont souvent le siège de granulations développées dans la muqueuse et d'ulcérations. Les autres organes sont plus rarement atteints de granulations que dans la phtisie aiguë.

Les granulations tuberculeuses et les parois des cavernes contiennent les bacilles caractéristiques.

Pour terminer ce rapide exposé anatomo-pathologique, disons que la phtisie galopante se différencie de la phtisie pneumonique décrite dans le chapitre précédent surtout par la considération suivante : dans la première, les blocs pneumoniques sont plus circonscrits et, partant, l'évolution en est ordinairement plus longue, aboutissant ainsi au processus ulcératif.

Symptômes. — Le début de la maladie est variable, tantôt elle est la première atteinte portée par la diathèse tuberculeuse ; tantôt elle éclate dans le cours de la phtisie chronique dont elle précipite la terminaison.

Lorsqu'elle débute au milieu de la santé parfaite, l'invasion est parfois brusque, marquée par un frisson violent, comme dans la pneumonie, ou bien semblable à celle d'une bronchite simple ou d'une grippe.

Pendant un ou deux septénaires, la situation reste toujours la même. Ce qui frappe surtout pendant cette période, c'est la fièvre, fièvre vive, continue, avec exaspération vespérale caractérisée par des frissons répétés, des sueurs abondantes qui se prolongent pendant la nuit et jettent les malades dans un accablement profond. On est frappé aussi d'un amaigrissement qui s'accuse de plus en plus et progresse souvent avec une rapidité effroyable.

On constate une oppression très vive, continue, avec sensation de constriction au creux épigastrique ou à la base de la poitrine. La toux est pénible, fréquente, quinteuse, accompagnée souvent de vomissement. L'expectoration est d'abord muqueuse, aérée, blanchâtre, quelquefois un peu visqueuse; rarement elle est sanguinolente; un peu plus tard, elle devient jaunâtre, opaque, et le plus souvent, pendant le cours de la maladie, elle conserve ce caractère. Elle est plus ou moins abondante; dans quelques cas elle est considérable, constituée par un liquide dans lequel nagent des matières épaisses, floconneuses, quelquefois striées de sang pur.

La percussion indique une diminution marquée de la sonorité dans une étendue plus ou moins grande d'un ou des deux poumons, surtout à la partie supérieure; c'est rarement une matité absolue, vu l'absence de fausses membranes ou d'induration pulmonaire chronique autour des cavernes; celles-ci ne se rencontrent guère que dans la phtisie à marche lente.

Au début, l'auscultation fait entendre des râles sibilants, crépitants ou sous-crépitants, disséminés dans une grande étendue de la poitrine, mais surtout concentrés dans les lobes supérieurs. Bientôt on n'entend plus que des râles humides, auxquels succèdent les râles

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cavernuleux, caverneux et le souffle caverneux. La partie inférieure du poumon est envahie à son tour et on y perçoit la même succession de bruits morbides.

Dans quelques cas, les râles caverneux apparaissent à la partie inférieure, alors qu'on n'entend encore au sommet que des râles secs. Beaucoup plus rarement, on note les symptômes de la pneumonie franche : crachats visqueux, sanguinolents, râle crépitant fm, souffle tubaire, remplacés plus tard par les râles humides et le souffle caverneux.

D'un autre côté, l'état général s'aggrave de plus en plus ; l'inappétence est complète ; la langue se sèche ; il y a de la diarrhée. Le ventre est légèrement tendu ; on trouve une augmentation du volume du foie, quelquefois de la rate. Les règles se suppriment; La phlegmasia alba dolens, le muguet peuvent assombrir encore les derniers jours de la maladie qui se termine dans le marasme le plus complet.

Si la maladie revêt l'aspect typhoïde, comme il arrive souvent pour la phtisie aiguë, la mort survient alors au milieu du délire.

La maladie dure en moyenne de deux à trois mois ; elle peut durer plus longtemps. Entre la phtisie galopante, qui dure de trois à six mois, et la phtisie chronique proprement dite se placent de nombreux cas intermédiaires.

Les observations suivantes vont nous montrer la maladie sous ses divers aspects.

Obs. IX. — Phtisie galopante, à début brusque. — La nommée J... (Louise), âgée de dix-neuf ans, est entrée à l'hôpital Lariboisière le 22 septembre 1865 (salle Sainte-Elisabeth, n° 27). Cette jeune fille ne connaît dans sa famille aucune personne qui ait été atteinte d'affection de poitrine. Elle-même n'était pas sujette à s'enrhumer, et avait joui jusque dans ces derniers temps d'une excellente santé.

Elle a commencé à tousser il y a deux mois. Elle attribue sa maladie à la fatigue d'un déménagement, à l'habitation dans un logement froid et humide, et à une imprudence qu'elle a commise à cette époque en buvant de l'eau très froide, le corps étant en sueur. Quoi qu'il en soit, le premier phénomène qui se manifesta fut un frisson suivi de lièvre ardente. Presque en même temps survinrent de la toux sans expectoration, de l'oppression, une douleur à la base de la poitrine, surtout marquée au creux épigastrique, de l'inappétence, une soif vive, de la courbature générale, tout le cortège, en un mot, des symptômes qui annoncent le début d'une affection thoracique aiguë grave (pneumonie ou pleurésie). Au bout de quelques jours, la malade se plaignit d'une douleur vive à la partie antérieure de la cuisse et au mollet gauche, douleur bientôt accompagnée d'œdème du membre inférieur. Il s'y joignit un peu de diaiThée.

La malade se décida alors à entrer à l'hôpital le 22 septembre. Elle était dans l'état suivant : Face pâle, amaigrie, traits altérés; expression de tris-

tesse et de profonde souffrance; anhélation extrême; 40 respirations par minute; position assise dans le lit; pouls fréquent, à 123; peau modérément chaude; fièvre continue, avec redoublement marqué le soir; inappétence absolue ; quelques vomissements dans la toux ; diarrhée, toux fréquente, pénible, accompagnée de douleurs à la base de la poitrine, des deux côtés; expectoration peu abondante de crachats composés d'une partie blanche aérée et d'une partie jaunâtre opaque, sans traces de sang.

A la percussion, en avant et en arrière du côté gauche, diminution du son dans les deux tiers supérieurs du poumon; à droite, diminution légère au sommet; son à peu près normal dans le reste de l'étendue.

A l'auscultation, en avant et à gauche, sous la clavicule, souffle caverneux un peu métallique avec léger gargouillement. Plus bas, dans toute la hauteur, râles sous-crépitants s'entendant presque exclusivement dans l'inspiration et mélangés de ronchus sonores, sibilants et ronflants, perçus, au contraire, surtout dans l'expiration. A droite, faiblesse de la respiration, quelques râles sous-crépitants, sifflements et ronflements dans toute la hauteur, principalement dans l'expiration. En arrière, à gauche, souffle caverneux et râle caverneux au sommet ; plus bas, râle sous-crépitant, surtout à la base; ronchus sonores dans la plus grande partie du poumon gauche. A droite, râle sous-crépitant dans la fosse sus-épineuse, inférieurement quelques râles sous-crépitants et sibilants moins prononcés qu'à gauche.

La malade se plaint beaucoup de la douleur et du gonflement œdémateux qui, après avoir disparu à peu près complètement pendant une semaine, ont reparu avec une intensité nouvelle au membre abdominal gauche. Les veines sous-cutanées se dessinent et donnent une teinte bleuâtre à la jambe qui contraste par sa couleur et son volume avec le membre du côté opposé, pâle et émacié comme le reste du corps. Les menstrues ont été complètement supprimées depuis le début de la maladie. Les urines sont épaisses, peu abondantes, et ne contiennent ni sucre ni albumine.

Pendant son séjour à l'hôpital qui a duré un mois, la malade a présenté à peu près les mêmes symptômes du côté de la poitrine, si ce n'est que les râles cavernuleux et caverneux ont envahi une portion de plus en plus étendue du poumon gauche, et se sont manifestés au sommet du poumon droit. L'oppression a été en augmentant. La toux et l'expectoration n'ont pas varié. Jamais nous n'avons observé de crachats sanguinolents ni sanglants. Dans les dernières semaines, la malade s'est beaucoup plainte d'une douleur aiguë pleurétique au côté gauche de la poitrine. La fièvre a persisté, continue avec redoublements le soir. La langue, sèche et rouge, s'est couverte de muguet. Un léger délire s'est déclaré, et la malade a succombé le 24 octobre après trois mois de maladie.

Autopsie (voy. planche coloriée II). — La plèvre gauche est épaissie, tapissée à sa surface pariétale et viscérale par des dépôts fibrineux, sous forme de membranes ou de petites villosités saillantes. Au milieu des produits inflammatoires, on découvre quelques granulations tuberculeuses. Le poumon est induré dans toute son étendue, excepté à la partie supérieure, où l'on remarque un affaissement notable déterminé par la présence d'une

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE AIGUE. 439

excavation. Une coupe de Torgane montre en effet dans le lobe supérieur deux cavernes à parois très minces, jaunâtres. Tout autour et dans les parties situées au-dessous, le tissu est hépatisé, dense, plongeant au fond de l'eau. La couleur de la surface de section est grise, piquetée de points noirs. Sur ce fond homogène tranchent des îlots d'un gris plus opaque, légèrement saillants, au milieu desquels on aperçoit à l'œil nu de petites nodosités grisâtres que le microscope démontre être des granulations tuberculeuses. Sur une coupe du lobe inférieur on a une apparence à peu près analogue. On remarque une coloration grise uniforme sur laquelle se détachent des granulations tuberculeuses saillantes et des îlots jaunâtres un peu plus volumineux. Au centre de ce tissu existe une caverne de la grosseur d'une noisette à parois tapissées de détritus grisâtres, séparée seulement par la plèvre de la cavité séreuse. A la partie inférieure de cette caverne, le tissu pulmonaire est homogène, lisse, jaunâtre et friable (pneumonie caséeuse type). On rencontre plusieurs îlots de pneumonie analogues dans diverses parties de ce lobe inférieur.

La plèvre droite est adhérente par un tissu cellulaire lâche. On ne découvre aucune granulation. La surface du poumon est irrégulière, bosselée au sommet. Une coupe pratiquée dans le sens longitudinal montre vers le milieu du lobe supérieur de petits îlots gris, tachetés de noir, dont la surface de section est sèche, luisante, finement granuleuse. Ces îlots de pneumonie tuberculeuse ont la grosseur environ d'un petit pois; leurs bords ne sont pas très bien limités ; ils sont friables, quelques-uns sont ramollis. Dans le tiers supérieur existe une caverne qui communique largement avec une bronche assez volumineuse (2" division de la bronche), et présente à sa surface des débris grisâtres, adhérents, semblables, comme aspect, à la pneumonie tuberculeuse ci-dessus décrite. Dans le lobe inférieur, on ne constate aucune altération, si ce n'est une congestion légère.

L'examen microscopique démontre que les îlots grisâtres, un peu saillants qui tranchent sur le fond gris rosé et tacheté de noir du poumon sont formés par des granulations tuberculeuses et de la pneumonie. Il y a beaucoup de granulations tuberculeuses, de grosseurs différentes, isolées ou agglomérées, caractérisées par leurs éléments très petits, non granuleux et très nets. Autour d'eux, les alvéoles pulmonaires sont remplis plus ou moins par de grandes cellules épithéliales, des cellules sphériques à un seul noyau (corpuscules muqueux) ou des leucocytes. Les petites bronches contiennent les mêmes éléments.

Le larynx et la trachée sont sains. Le foie est volumineux, à bords épais, mousses ; il est en dégénérescence graisseuse. La rate est grosse. Les reins sont congestionnés. L'intestin présente une hypérhémie générale et une hypertrophie des follicules dont plusieurs sont ulcérés à leur centre. L'utérus offre les traces d'une pelvi-péritonite ancienne ayant déterminé des adhérences.

Cette observation nous montre la phtisie galopante sous une de ses formes les plus redoutables. La maladie se développe au milieu d'une santé parfaite. Le début en est brusque, marqué par un frisson

Tiolent, comme celui de la pneumonie aiguë. Seulement cette pneumonie a des caractères particuliers. Elle est envahissante, progressive; elle atteint les deux poumons presque simultanément, et au lieu de tendre vers la résolution, comme l'inflammation franche, elle parcourt les diverses phases de la pneumonie tuberculeuse lobaireet lobulaire, c'est-à-dire qu'elle subit la dégénération granulo-graisseuse, à laquelle succèdent promptement le ramollissement et l'ulcération destissus.

Dans l'observation qui suit, le début est moins brusque, mais cette bénignité relative n'est que momentanée et l'œuvre de destruction s'accomplit avec une égale rapidité.

Obs. X. — Phtisie galopante à début lent. — Au n° 30 de la salle Saint- Landry est couché le nommé M... (Pierre), âgé de vingt ans, cuisinier, entré à l'hôpital Lariboisière le 25 avril 1865.

Ses parents vivent encore et se portent bien. Lui-même ne se rappelle aucune maladie, à l'exception de la rougeole. Il ne présente et n'a jamais présenté aucun symptôme de scrofule. Il exerce depuis cinq ans la profession de cuisinier en province et n'est venu à Paris que depuis quelques semaines.

La maladie qui l'amène à l'hôpital a commencé à la fin de février 1865, le lendemain d'un jour oii il avait longtemps joué dans la neige avec ses camarades et s'était refroidi. Le premier phénomène qui parut fut la toux, presque immédiatement suivie d'un crachement de sang (environ un verre). Ce crachement de sang dura pendant deux jours. C'est alors que se sentant à peu près remis de cet accident, il vint à Pai'is. Il loua un petit cabinet sans air, sans lumière, et entra comme aide chez un restaurateur de la rue de Rambuteau. Au lieu de se rétablir, il continua, tout en travaillant, à tousser et à expectorer quelques crachats blanc verdâtre, aérés ; bientôt il perdit l'appétit et les forces, maigrit notablement, éprouva des sueurs nocturnes et se décida alors à entrer à l'hôpital.

La figure est extrêmement pâle, ce que nous attribuons à la maladie ; mais beaucoup aussi à sa profession. Quoique conservant encore un certain embonpoint, il prétend avoir considérablement maigri depuis deux mois ; il se plaint d'une faiblesse extrême. L'inappétence est absolue; la langue est rouge sur les bords et à la pointe; on ne constate ni diarrhée ni vomissements; la peau est chaude ; le pouls est à 120, la voix légèrement enrouée. Oppression vive, toux continuelle, fatigante; expectoration abondante de crachats jaune verdâtre opaques; pas de point de côté, mais percussion du thorax généralement douloureuse.

En avant, sous les deux clavicules, obscurité du son très notable ; en arrière, la diminution du son est plus marquée à gauche. L'auscultation fait entendre dans les deux côtes de la poitrine, en avant et en arrière, des râles sibilants et sous-crépitants qui masquent le murmure respiratoire. Ces râles sont plus prononcés dans les parties supérieures que dans les parties inférieures, plus à gauche qu'à droite ; en certains points les râles sous-crépitauts sont humides.

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE AIGUE. 461

Les jours suivants, l'état du malade s'aggrave ; la fièvre est plus vive, la peau est bridante ; 120 pulsations par minute, développées, mais depressibles; la langue est rouge, le sentiment de prostration de plus en plus marqué ; la toux est incessante ; les crachats très abondants sont constitués par une partie jaune opaque nageant dans une sérosité louche. Les phénomènes stéthoscopiques sont encore plus prononcés que les jours précédents. A gauche, en avant, râles sibilants et sous-crépitants dans toute la hauteur du poumon; en bas, quelques-uns sont très humides et donnent à l'oreille la sensation du râle cavernuleux. En arrière les râles sibilants sont plus aigus, les râles sous-crépitants plus fins. C'est un mélange de râles crépitants et de râles sous-crépitants secs, surtout perçus dans l'inspiration. A droite, en avant, respiration soufflante, peu de râles ; en arrière, râles sibilants et sous-erépitants, surtout marqués au sommet.

Il est inutile d'énumérer jour par jour des symptômes qui ont très peu varié. Nous nous bornerons à dire que l'état général a été constamment s'aggravant. La fièvre a persisté avec la même intensité ; le pouls restant fréquent et la peau très chaude, sans que jamais le visage, du moins le matin, au moment de la visite, devînt rouge, injecté. La toux a été un phénomène dominant et des plus pénibles pour le malade. Les crachats n'ont jamais été visqueux ni sanguinolents ; ils ont toujours présenté les caractères décrits plus haut et ont été mélangés à diverses reprises d'un peu de sang pur. Nous n'avons constaté ni délire, ni épistaxis, ni ballonnement du ventre, ni douleur dans la fosse iliaque. Jamais de diarrhée.

La percussion a fourni un son de plus en plus obscur non seulement au sommet des poumons, mais dans toute l'étendue de la poitrine, particulièrement du côté gauche.

Les signes stéthoscopiques se sont très peu modifiés. Ils ont toujours consisté en un mélange de râles crépitants,' sous-crépitants, ronflants et sibilants. Dans certains points surtout en avant et à gauche, ils sont devenus de plus en plus humides et tout à fait semblables à un petit gargouillement. En arrière et à droite, nous percevons, dans les derniers jours, du souffle et du râle caverneux dans un point limité.

Malgré un traitement actif, mort le 12 mai.

Autopsie. — Les plèvres pariétale et viscérale n'ont pas contracté d'adhérences, excepté au sommet gauche oii ces adhérences sont légères.

Le poumon droit présente à sa partie antérieure quelques soulèvements emphysémateux. Il est induré dans sa presque totalité ; sa densité rappelle celle d'une pneumonie fîbrineuse. Une coupe de l'organe donne issue à une grande quantité d'un liquide rougeâtre. Des granulations tuberculeuses existent au milieu de l'hépatisation. Au lobe supérieur, on remarque plusieurs petites excavations, dont quelques-unes contiennent encore dans leurs parois des débris de matière caséeuse. A la partie tout à fait inférieure existe simplement de la congestion avec quelques granulations.

Le poumon gauche présente à sa surface des inégalités et des colorations diverses qui proviennent tantôt de l'emphysème, tantôt des masses caséeuses qui soulèvent la plèvre. Tout le poumon est converti en un tissu induré et ramolli par places, véritable pneumonie passée dans certains

points à l'état caséeux; le tissu est dans d'autres points comme œdématié. En avant et en bas, là où nous percevions une sorte de gargouillement, le parenchyme est mollasse, et le liquide qui s'en écoule est louche, puriforme. Des granulations existent en grand nombre dans ce poumon.

L'examen microscopique montre dans les masses hépatiques des alvéoles pulmonaires remplis par des cellules très volumineuses, mesurant de Qmm 012 à 0«™,015, possédant un ou plusieurs noyaux, souvent vésiculeux, et contenant des granulations graisseuses. Plusieurs noyaux sont en voie de division. Ces gros éléments sont prédominants, mais il existe aussi de véritables leucocytes plus ou moins granuleux.

Les granulations saillantes, demi-transparentes ou jaunâtres, que l'on voit à l'œil nu dans les parties hépatisées, sont exclusivement formées de petits noyaux mesurant 0™™,005 à 0™ ,006 et de rares fibres élastiques. Ce sont de vraies granulations tuberculeuses. Dans le lobe inférieur droit ces granulations tuberculeuses se trouvaient seules, comme nous l'avons dit, isolées au milieu du tissu pulmonaire normal ou simplement congestionné. Ces granulations étaient assez grosses, saillantes, demi-transparentes ou opaques. Elles occupaient la place de plusieurs alvéoles, comme le prouvait la présence de nombreuses fibres élastiques trouvées dans chaque granulation.

Cette observation présente de grandes analogies avec l'observation qui précède, si ce n'est que le début a été moins violent, et plutôt celui d'une bronchite que d'une pneumonie; mais, au fond, les symptômes notés pendant la vie et les lésions constatées après la mort étaient les mêmes, seulement moins avancées chez le second malade. Ce n'est en effet que dans les derniers jours que nous avons perçu à l'un des sommets du souffle caverneux et du gargouillement. Cette circonstance eût pu rendre le diagnostic un peu difficile si le crachement de sang, qui a marqué le début de la maladie, si le caractère de l'expectoration et la gravité des symptômes généraux n'avaient immédiatement révélé la nature tuberculeuse des broncho-pneumonies reconnues pendant la vie.

Obs. XL — Phtisie galopante survenant dans le cours d'une phtisie chronique. — Le 14 mars 1865 entrait à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Landry, n° 31, le nommé G..., âgé de dix-huit ans, né de père et mère bien portants. Ce jeune garçon avait habité la campagne jusqu'à l'âge de neuf ans; à cette époque il vint à Paris et au bout de quelques années entra en apprenLissage chez un bijoutier. Cet apprentissage fut pour lui extrêmement rude. Mal nourri, mal logé, il restait constamment assis, travaillant toute la journée au chalumeau devant un bec de gaz.

Quoique sa santé eût été fort ébranlée par les mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles il s'était trouvé placé, cependant il n'avait pas été sérieusement malade et ne toussait pas, lorsque vers le mois de mai 1864,

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en faisant de la gymnastique, il reçut dans le dos un coup tellement violent qu'il fut pris de tremblement général du corps et faillit se trouver mal. Dans la nuit il rendit par la bouche environ un verre de sang en plusieurs fois.

Les semaines qui suivirent cet accident se passèrent assez bien, sans symptôme particulier, puis il commença à tousser, eut un peu de fièvre et dès lors la toux ne cessa plus. Il continua à travailler jusqu'au mois de septembre, époque à laquelle l'aggravation de la fièvre et de la toux auxquelles s'étaient joints de l'amaigrissement, des sueurs nocturnes, la perte des forces et de l'appétit le forcèrent à entrer à l'hôpital de la Pitié. Il y resta environ un mois et demi et en sortit notablement amélioré, à tel point qu'il put reprendre ses occupations.

Au bout de quelques mois les accidents reparurent et il fut admis à Thôpital Lariboisière (salle Saint-Landry, n° 31) le 14 mars 1865.

Nous constatâmes, au moment de son entrée, tous les signes d'une phtisie chronique limitée au poumon droit et à la partie supérieure de ce poumon : matité au sommet, râles sous-crépitants humides et léger gargouillement, respiration soufflante à la partie inférieure, respiration rude du côté gauche sans diminution du son, sans bruits anormaux, La toux était modérée, l'expectoration médiocrement abondante, la fièvre peu accusée ; le malade avait de l'appétit et restait levé une grande partie de la journée.

Vers le commencement d'avril, sans cause appréciable, les symptômes s'aggravèrent tout à coup; la fièvre s'alluma, elle fut vive et continue, le malade se plaignit d'une grande faiblesse, d'oppression ; la toux devint plus fréquente, plus douloureuse; l'expectoration ne changea pas de caractère, mais les crachats furent plus abondants. En même temps l'amaigrissement en quelques jours fit de rapides progrès.

L'examen de la poitrine nous démontra que les lésions s'étaient étendues du côté droit, et que le poumon gauche commençait à se prendre également. Dans les points qui jusque-là nous avaient paru indemnes ou à peu près, nous percevions des râles sous-crépitants plus ou moins secs, mélangés de râles ronflants et sibilants. Nous pûmes ainsi suivre, pour ainsi dire, jour par jour l'envahissement rapide de la majeure partie des deux poumons par la pneumonie catarrhale et caséeuse. Les lésions anciennes avaient pendant ce temps subi une accélération dans leur marche, jusque-là fort lente.

Le 21 avril, quelques jours avant la mort, trois semaines environ après le début des accidents aigus, nous constatâmes l'état suivant : amaigrissement considérable, inappétence absolue, diarrhée, léger muguet sur la muqueuse buccale, fièvre vive (125 pulsations, peau brûlante), toux incessante, expectoration très abondante de crachats jaune verdâtres, opaques, ni sanguinolents ni sanglants, oppression forte (o5 respirations par minute); douleur du côté gauche au-dessous du sein.

Par la percussion en avant, matité à droite dans presque toute la hauteur, à gauche simple obscurité.

A l'auscultation, dans la moitié supérieure droite, souffle caverneux et gargouillement; dans la moitié inférieure, râles sous-crépitants humides

râles cavernuleux, râles ronflants et sibilants. A gauche, respiration soufflante au sommet, râles sibilants surtout dans l'expiration ; plus bas, au niveau de la douleur, râles sous-crépitants humides.

En arrière, diminution du son dans toute la hauteur du côté droit; â gauche, son à peu près noi^mal.

A l'auscultation, râles sous-crépitants humides et léger gargouillement dans la plus grande étendue du poumon droit, souffle caverneux au sommet moins prononcé qu'en avant. A gauche, quelques râles ronflants et sous-crépitants humides disséminés, léger gargouillement par places.

Uautopsie nous montra les lésions suivantes : les plèvres costale et pulmonaire du côté droit sont très adhérentes dans toute leur étendue. Le poumon est volumineux, induré, pesant; il présente à une coupe faite à la partie antérieure une excavation au sommet pouvant contenir une grosse noix. Un peu au-dessous dans le lobe supérieur existent un certain nombre de cavernules creusées au centre d'un tissu induré, en pneumonie catarrhale et caséeuse (ces dernières par petites masses); plus bas, dans la moitié inférieure, les excavations sont plus rares, mais on trouve de nombreux noyaux caséeux disséminés, quelques-uns du volume d'un pois, d'autres de la grosseur d'une forte tète d'épingle. Au milieu de ces parties hépatisées se rencontrent un grand nombre de granulations grises ou jaunâtres, qui se distinguent à l'œil nu, et mieux encore au microscope, des petites masses caséeuses précédemment décrites.

Sur une coupe postérieure se remarquent les mêmes lésions ; seulement les petites excavations creusées dans le tissu hépatisé sont moins nombreuses qu'en avant. Tout â fait â la base le parenchyme est simplement congestionné, et renferme quelques granulations.

Au poumon gauche, les adhérences sont beaucoup moins étendues que du côté droit ; elle n'existent qu'en arrière et à la partie supérieure. En avant, on observe quelques fausses membranes, molles, indices de la pleurésie récente qui s'était traduite dans les derniers jours de la vie par un point de côté fort douloureux. Le poumon est beaucoup moins volumineux, moins dur que celui du côté opposé. Une coupe faite à la partie antérieure démontre l'existence d'une petite caverne au sommet et de noyaux de pneumonie catarrhale et caséeuse disséminés dans toute la hauteur du poumon au milieu d'un tissu congestionné. A la partie postérieure, même état, seulement induration pneumonique plus étendue et plus prononcée qu'en avant. Le poumon gauche présente, comme le poumon droit, un assez grand nombre de granulations parfaitement reconnaissables.

La muqueuse bronchique est injectée et un peu épaissie. Les ganglions bronchiques et surtout les ganglions mésentériques sont augmentés de volume et offrent une partie jaunâtre caséeuse et une partie rouge enflammée. Le foie commence à subir la dégénérescence graisseuse. De nombreuses ulcérations se remarquent sur l'intestin.

Dans cette observation le passage de la forme chronique à la forme aiguë, autrement dit, le développement de la broncho-pneumonie envahissante s'est opéré en quelque sorte sous nos yeux. Quant à dire

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pourquoi la lésion s'est subitement étendue à une grande partie des poumons de manière à précipiter la marche jusque-là lente delà maladie, nous l'ignorons absolument, tout comme nous ignorons pourquoi la forme aiguë se montre chez certains individus de préférence à la forme chronique. Il est probable que ces différences tiennent surtout à des conditions individuelles difficiles à déterminer.

Diagnostic. — Le diagnostic aujourd'hui ne présente aucune difficulté quand on peut pratiquer l'examen convenable des crachats; même en dehors de cette constatation il est encore généralement facile. D'une part, le sang, la toux, l'expectoration, la dyspnée appellent immédiatement l'attention sur la poitrine. D'autre part, la présence de phénomènes sthéthoscopiques tout à fait caractéristiques à la partie supérieure d'un ou des deux poumons ne peut laisser le moindre doute sur l'existence d'une tuberculose. En dernier lieu, la rapidité avec laquelle se sont développés les accidents, la nature et l'étendue des signes fournis par l'auscultation, viennent indiquer l'espèce particulière de phtisie.

Cependant on pourrait, au début, penser qu'il s'agit d'une bronchite capillaire, d'une pneumonie, d'une broncho- pneumonie simples.

La concentration des râles au sommet, les caractères négatifs de l'expectoration, la présence du sang pur au milieu des crachats, les hémoptysies antérieures, les antécédents héréditaires, indiqueront l'évolution de lésions pulmonaires d'origine tuberculeuse.

Avant les manifestations du ramollissement caséeux, on pourrait prendre encore la phtisie subaiguë pour une phtisie granuleuse aiguë à forme de bronchite, de bronchite capillaire ou de broncho-pneumonie. En dehors des accidents généraux, d'ordinaire plus accentués dans la phtisie aiguë, et des signes qui indiquent la dissémination des tubercules, l'évolution des lésions pulmonaires dans la phtisie galopante sera significative. Au début, elles sont le plus souvent bornées à la partie supérieure du poumon, et ce n'est que successivement que les autres parties sont envahies. D'ailleurs, l'hésitation ne sera pas de longue durée : tandis que dans la phtisie aiguë les signes stéthoscopiques varient peu et consistent presque exclusivement en râles sibilants et sous-crépitants, dans la phtisie galopante, les râles humides succèdent rapidement aux râles secs dans divers points de la poitrine, surtout vers les sommets ; puis bientôt les râles sous-crépitants humides sont eux-mêmes remplacés par les râles cavernuleux, en même temps qu'on suit, pour ainsi dire, les mêmes symptômes dans leur envahissement progressif des lobes inférieurs des poumons.

Quand la phtisie galopante donne les signes stéthoscopiques de la pneumonie lobaire, on ne la distingue de la phtisie aiguë pneumoni- Phtisie pulm., 2e édit. 30

que que par l'intensité moindre des phénomènes généraux, la lenteur relativement plus grande de l'évolution, par l'apparition rapide des signes de l'excavation pulmonaire.

Le diagnostic est beaucoup plus difacile lorsqu'on a affaire à des vieillards; chez eux, l'examen stéthoscopique est souvent à peu près négatif, et la broncho-pneumonie s'accompagne volontiers de symptômes généraux graves et prend une allure traînante ; la difficulté est telle que Durand-Fardel cite des observations dans lesquelles l'autopsie seule a montré qu'il s'agissait de phtisie galopante.

Des noyaux cancéreux disséminés dans les poumons donnent lieu, dans quelques cas, à des symptômes généraux et locaux qui ont la plus grande analogie avec ceux de la tuberculisation galopante. Un des faits les plus remarquables en ce genre a été recueilli à l'hôpital Lariboisière dans le service d'Oulmont, qui a bien voulu nous communiquer l'observation du malade.

Obs. XII. — Cette observation est relative à un homme âgé de vingt-huit ans entré le 6 mars 1865, dans la salle Saint-Charles, n° 16, pour une névralgie sciatique du membre abdominal gauche. Cette névralgie avait cédé à Fusage des bains sulfureux et le malade se disposait à quitter l'hôpital, lorsqu'il fut pris tout à coup, sans cause appréciable, des symptômes d'une fièvre catarrhale : fièvre intense, courbature générale, coryza, toux, douleurs thoraciques vagues, gène de la respiration, inappétence, langue blanche, diarrhée. L'auscultation fit entendre dans les premiers jours de nombreux râles ronflants et sibilants disséminés dans les deux poumons. Ces râles ne tardèrent pas à se transformer en râles sous-crépitants qui furent perçus également dans toute la hauteur de la poitrine, tant en avant qu'en arrière. Les phénomènes stéthoscopiques n'ont pas varié pendant tout le temps de la maladie, si ce n'est que les râles sous-crépitants sont devenus de plus en plus humides. Dans les derniers jours, on a constaté de la submatité dans tout le côté gauche du thorax surtout à la partie postérieure et supérieure.

Pendant près d'un mois que la maladie a duré, la fièvre a été vive, continue ; les transpirations abondantes ; l'affaiblissement s'est de plus en plus prononcé, l'amaigrissement a fait de rapides progrès, l'appétit a toujours été complètement nul, la diarrhée a été persistante, les crachats n'ont jamais été différents de ceux qui existent dans la bronchite, la face a toujours présenté une pâleur considérable et quelquefois une expression d'égarement. Au milieu de tous ces phénomènes, l'intelligence s'est conservée intacte jusqu'au dernier jour; à peine un peu de délire calme s'estil montré quelques heures avant la mort qui est survenue le 12 juin.

A l'autopsie, on a trouvé des masses cancéreuses dures, quelques-unes en voie de ramollissement dans les deux poumons, surtout au poumon gauche. La plus volumineuse était située de ce côté, vers l'angle de l'omoplate, et plus près du bord postérieur que de la face antérieure ; les bronches étaient injectées.

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Des masses cancéreuses existaient dans plusieurs autres organes, les reins et le pancréas. L'intestin était sain.

Cette observation est assurément bien remarquable. En moins d'un mois un cancer s'est développé dans les poumons et a amené la mort. En présence des symptômes ci-dessus mentionnés, quel est le médecin qui aurait pu songer à une maladie autre que la phtisie aiguë galopante? Comment supposer surtout qu'il se fût agi d'un cancer pulmonaire qui ne s'était révélé par aucun signe particulier, alors que ce cancer est si rarement observé sous la forme indiquée dans l'observation ?

Le pronostic de la phtisie galopante est évidemment des plus graves, relativement moins gravej que celui de la phtisie aiguë, puisqu'il est possible que le processus tuberculeux subisse un temps d'arrêt, que la phtisie subaiguë se transforme en quelque sorte en phtisie chronique, et puisque cette phtisie chronique permet toujours d'espérer, sinon une guérison, du moins une rémission plus ou moins durable : en un mot, il est permis de supposer, au début d'une phtisie subaiguë, que l'évolution n'ira pas toujours du même pas, et qu'en réalité on est en présence d'une phtisie qui, débutant d'une façon aiguë, passera à l'état chronique. Aussi est-il permis de ne pas désespérer du traitement, de compter que, modérant le processus, suspendant l'envahissement, il fournira le bénéfice relatif de la transformation en forme chronique.

On devra insister sur les révulsifs ; les ventouses, les vésicatoires, les cautères même suffisamment répétés rendront d'utiles services. Le tartre stibié a été aussi préconisé. Fonssagrives l'a administré à dose rasorienne, 20 à 30 centigrammes dans une potion de 120 grammes, qui contiendra 20 à 30 grammes de sirop diacode, destiné à en faciliter la tolérance. Cette potion sera donnée toutes les heures ou toutes les deux heures par cuillerées, pendant une quinzaine de jours environ. Pendant les quatre premiers jours, l'alimentation ne devra consister qu'en bouillons, potages d'abord, puis en œufs, poisson. A partir du cinquième jour, le malade mangera à son appétit, et on pourra voir des malades prendre chaque jour 25 centigrammes de tartre stibié en même temps qu'une alimentation copieuse sans en éprouver la plus petite nausée, le plus léger malaise. Lorsque le mouvement fébrile décroît sous l'influence de 10 à 20 potions, on réduit à moitié la quantité d'émétique, et l'on continue ainsi pendant un temps variable, assez ordinairement double de celui pendant lequel la potion du début a été prescrite. Enfin on arrive à abaisser cette dose à 0,05 par jour, et le malade peut la continuer pendant des mois entiers. Avec cette médication nous avons été assez heureux pour

enrayer la marche de phtisies galopantes qui menaçaient d'être promptement funestes. Quand la tolérance a de la peine à s'établir, on emploiera la méthode de Bernardeau (de Tours), qui consiste à donner l'émétique à doses très réfractées [Bulletin de thérapeut., 1846). Pour cela on mélange 5 centigrammes à 90 grammes d'eau; on ajoute chaque jour une cuillerée de cette solution à un litre d'eau ou de vin, que le malade prend dans la journée aux repas.

Le tartre stibié agirait comme contro-simulant, comme résolutif.

L'infusion de digitale à la dose de oO centigrammes à 1 gramme de poudre de digitale pour une potion de 120 grammes nous a paru dans plus d'un cas modérer le mouvement fébrile.

La médication tonique sera employée concurremment avec les révulsifs et l'administration du tartre stibié ou de l'infusion de digitale.