PHTISIE CHRONIQUE

La phtisie chronique c'est la phtisie proprement dite; c'est la forme la plus commune de la tuberculose pulmonaire, celle qui répond à la description magistrale d'Arétée et aux magnifiques études de Laënnec ; celle qui justifie le mieux le mot de phtisie. Il est hors de doute que l'organisme humain, d'une façon générale, résiste à l'invasion tuberculeuse, que d'ordinaire il échappe à l'imprégnation rapide et complète par le bacille spécifique, que le plus souvent celui-ci, empêché dans sa marche sur ce terrain peu propice, ne prolifère que lentement, qu'imparfaitement, limitant ainsi l'influence nuisible de son évolution.

Transplantée chez l'homme, relativement réfractaire, soit originellement, soit par inoculations successives, la tuberculose, si virulente dans d'autres espèces, s'atténue pour ainsi dire et aff'ecte de préférence la forme locale. La phtisie pulmonaire chronique, c'est avant tout la tuberculose locale du poumon; elle est surtout locale pour la raison que nous venons de dire; elle est de toutes les tuberculoses locales la plus fréquente en vertu des conditions si favorables que le poumon offre à l'absorption du germe infectieux.

La phtisie pulmonaire, telle que nous l'entendons ici, est tellement atténuée dans sa virulence que son histoire est bien moins à faire avec ce qui est propre au bacille lui-même qu'avec les lésions qui l'accompagnent et en dépendent, avec les processus phlegmasiques et ulcératifs de voisinage.

L'agent spécifique détermine ici plutôt un traumatisme qu'une infection, et l'ulcération tuberculeuse devient la clef principale de la phénoménologie. Laënnec l'avait déjà parfaitement compris, et dans bon nombre de ses observations, ulcère du poumon est le synonyme préféré de phtisie pulmonaire (p. 384 à 394).

Dans la tuberculose aiguë, le germe infectieux se répand, pullule abondamment partout et tue plus encore par la généralisation que par l'intensité de son action de contact. Dans la phtisie chronique il ne se développe plus à la façon des plantes qui tracent, mais comme les

plantes qui pivotent ; il végète dans un point donné, creuse dans la même direction, concentrant et ne manifestant que par des poussées plus ou moins lentes, plus ou moins successives, sa vie parasitaire.

La phtisie aiguë était caractérisée anatomiquement par la présence dans les poumons de granulations grises disséminées çà et là, ou d'agglomérations tuberculeuses massives, développées autour des bronchioles, toutes les lésions offrant le caractère commun de ne point entraîner l'ulcération de l'organe. La congestion pulmonaire, l'emphysème aigu, un certain degré de pneumonie catarrhale, étaient, en dehors des lésions de généralisation tuberculeuse dans les autres organes, les seules altérations de quelque valeur qu'on eût à signaler.

Dans la phtisie subaiguë ou galopante, l'évolution morbide étant moins rapide, les agglomérations tuberculeuses péribronchiques aboutissaient à l'ulcération ; mais il ne s'agissait guère ici que de cavernes acineuses, tout au plus lobulaires, dont la durée éphémère explique le rôle relativement effacé.

D'ailleurs, les masses tuberculeuses n'étaient point les seules spécifiques; le tissu intermédiaire était parsemé, dans des proportions variables, de granulations grises, écloses sous l'influence directe de la diathèse, ou émanées des agglomérations péribronchiques par une sorte d'infection secondaire.

Ici déjà l'affection se limitait plus exactement aux poumons, et la tuberculose concomitante des autres organes perdait son importance.

Dans la phtisie chronique, la tuberculose se concentre encore plus profondément dans les poumons et s'y développe, grâce à la lenteur de l'évolution, avec toutes les modalités possibles de sa complexe évolution. Toutes les altérations qui ont été étudiées à l'anatomie pathologique peuvent s'y rencontrer : c'est le tubercule miliaire de Laënnec, le nodule tuberculeux péribronchique de Rindfleisch et de Gharcot qui ouvrent la marche ; les trèfles caractéristiques se dessinent autour de la terminaison des bronchioles. Puis l'agglomération tuberculeuse, s'accroissant progressivement, finit par envahir Je nodule tout entier, et des masses voisines, s'ajoutant les unes aux autres, constituent des masses plus volumineuses encore. Pendant ce temps, la caséification, le ramollissement des blocs tuberculeux se succèdent, et les cavernes acineuses, lobulaires, lobaires, se forment suivant le mécanisme qui a été indiqué ; l'ulcération pulmonaire deviendra dès lors l'élément prédominant de la maladie et donnera à cette phase du processus une physionomie toute particulière.

Pendant que les masses tuberculeuses se caséifient et se ramollissent, une autre scène anatomique s'est déroulée parallèlement : autour des blocs caséeux, les granulations grises ont germé, attaquant pour leur part le tissu pulmonaire interposé à ces blocs,

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ajoutant même parfois une véritable phthisie granulique aiguë secondaire à la phtisie chronique. Puis en même temps que ces phénomènes s'accomplissent, les tubercules miliaires, la lésion la plus commune de la maladie, comme disait Laënnec, continuent à envahir successivement de haut en bas tout le reste de l'organe et à subir, dans chaque stratification se succédant plus ou moins lentement, la même série de transformations destructives. La congestion pulmonaire, la broncho-pneumonie, la dilatation des bronches, l'emphysème, la pleurésie, l'adénopathie trachéo-bronchique, sans parler des lésions concomitantes spécifiques ou non des autres organes, figurent encore sur la liste des lésions de la phtisie chronique. Ici pourraient se placer les pages qui ont été consacrées à la description de tous ces éléments morbides.

Il est un autre aspect de la maladie. La période d'ulcération n'est pas l'aboutissant obligé de l'évolution tuberculeuse ; comme on l'a vu, les granulations grises, les tubercules miliaires, les tubercules massifs peuvent, se transformant en tissu fibreux, éviter lacaséification et la désagrégation finale ; c'est ainsi que se constitue une autre forme de phtisie chronique, la phtisie fibreuse.

La phtisie chronique peut durer à travers les péripéties les plus variées plusieurs années, et presque indéfiniment dans quelques cas : il n'est pas exceptionnel de rencontrer des phtisiques, frappés dès la jeunesse, et qui atteignent un âge avancé, sans que d'ailleurs il y ait lieu d'admettre une terminaison par guérison. L'évolution se fait tantôt d'une façon lente et continue, tantôt par poussées irrégulièrement intermittentes, avec des quasi-guérisons plus ou moins prolongées ; d'autres fois, au contraire, une phtisie aiguë ou subaiguë secondaire vient terminer brusquement la scène morbide. Si on se rappelle que des altérations de toutes sortes se produisent concurremment dans les divers organes et apportent leur appoint au tableau clinique, on se fera une idée de la multiplicité prodigieuse des détails de ce tableau. C'est dire aussi l'extrême difficulté d'une description exacte et complète de tant de variations individuelles, de tant de combinaisons capricieuses, de tant d'incidents passagers. Il faut, de toute nécessité, tracer, dans ce vaste ensemble, des subdivisions artificielles et même, dans ces cadres plus restreints, procéder par schéma.

On divise ordinairement l'évolution de la phtisie chronique en trois étapes ou périodes : une période de débiit, une période d'état, de maladie confirmée, une péi^iode terminale. Anatomiquement, la période du début correspond à la simple production de tubercules plus ou moins isolés, avec induration, sans ramollissement du tissu pulmonaire : c'est la période de crudité des auteurs. A la seconde période.

les masses tuberculeuses ont déjà acquis un certain volume, et ont commencé à subir le travail de ramollissement. A la troisième période, le ramollissement des tubercules est complet, et la matière caséeuse s'est évacuée par les bronches, laissant à sa place une excavation, une caverne : c'est la période d'ulcération. Sans doute, ainsi que le fait remarquer Woillez (1), la distinction entre ces deux dernières périodes est assez arbitraire, puisque le ramollissement tuberculeux s'accompagne rapidement de la formation de petites cavernes ; mais la subdivision est utile pour la description et est légitime, s'il reste entendu que la troisième période ne commence qu'avec la production de cavernes suffisantes pour déterminer des signes caractéristiques. Nous conserverons et nous étudierons, à propos de chaque période, non seulement les différents symptômes qui la caractérisent, mais les formes principales que peut y revêtir la phtisie chronique, en vertu de la prédominance de tel ou tel symptôme.

(1) Woillez, Traité théorique et pratique de percussion et d'auscultation, 1879.